 |
|
Вопрос 8: Язва: общие сведения, этиопатогенез, классификация, осложнения, лечение.
Язва (ulcus) – дефект кожи или слизистой оболочки и глубжележащих тканей, для которого характерны хроническое течение и малая наклонность к заживлению рана может превратиться в язву, когда она медленно заживает и дегенеративные процессы превалируют над регенеративными. Язвы развиваются в результате некроза тканей, когда процессы регенерации отсутствуют или выражены слабо.
Язвой называется дефект кожных покровов, слизистой оболочки и глубжележащих тканей, развивающийся в результате их некроза, когда процессы регенерации отсутствуют или выражены слабо.
Язвы могут развиваться в результате многих причин, главным из которых являются:
$ Язвы венозного происхождения:
― Вследствие первичного варикозного расширения, варикозные или истинные язвы;
― Вследствие вторичного варикозного расширения вен, в основном посттромбофлебитические или застойные;
― Вследствие врожденных аномалий – отсутствие глубоких вен или клапанов и др.;
Язвы могут развиваться в результате нарушения лимфооттока (обширный отек, слоновость).
$ Язвы артериального происхождения:
― Вследствие преимущественного поражения крупных артериальных стволов (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, тромбоз, эмболия) или после перевязки магистральных артерий;
― Вследствие преимущественного поражения мелких артериовенул (капилляров), диабетические, гипертензивные.
$ Язвы в результате артериовенозных фистул:
― Вследствие врожденных или одиночных артериовенозных фистул;
― Вследствие посттравматических (приобретенных) артериовенозных фистул.
$ Посттравматические не заживающие раны и язвы:
― Вследствие механических и огнестрельных повреждений мягких тканей и костей;
― Вследствие отморожений, термических, химических и лучевых ожогов;
― Комбинированные.
$ Инфекционные, микотические и паразитарные язвы:
― Туберкулезные;
― Сифилитические;
― Вследствие неспецифической инфекции костной и мягких тканей.
$ Хронические язвы в результате внутренних заболеваний организма и внешних причин:
― Вследствие различных типов анемий, заболеваний печени, селезенки, портальной гипертензии и др.;
― Вследствие внешних причин на почве авитаминозов (цинговые язвы), алиментарных дистрофий.
$ Нейротрофические язвы:
― Вследствие повреждений и заболеваний спинного и головного мозга;
― Вследствие полного или частичного перерыва периферического нервного ствола или ушиба;
― Вследствие постоянного раздражения периферического нервного ствола или ушиба;
― Вследствие постоянного раздражения периферического нервного ствола или его окончания инородным телом или соединительнотканным рубцом.
$ Хронические язвы в результате новообразований:
― Вследствие первичных доброкачественных новообразований (невус, полипозные кожные разрастания, фибромы и др.);
― Вследствие первичных злокачественных новообразований (саркома, меланобластома);
― Малигнизированные язвы различных этиологических групп;
― Язвы артефициального происхождения (на почве олеогранулем).
$ Хронические язвы вследствие других причин:
ü Расстройство крово – и лимфообращения, например, при нарушении венозного кровотока, при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, тромбозах, эмболиях и т. д.;
ü Травматические повреждения, например, механические, термические и лучевые факторы;
ü Изменения сосудистой стенки при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите и др.;
ü Инфекция при гнойных процессах (вульгарная язва), туберкулез, сифилис (специфические язвы);
ü Расстройство обмена веществ и авитаминоз (сахарный диабет, цинга, болезни крови);
ü Различные трофические расстройства (повреждения нервов, спинная сухотка, сирингомиелия и др.);
ü Стрессовые состояния: язвы в желудке – язвы Курлинга.
Гистологически язва представляет собой некротический очаг с распадом клеток, микробами, иногда с гнойно – некротическим отделяемым. Очаг окружен грануляционными поясами, постепенно переходящими в слой плотной соединительной ткани. В окружности язвы наблюдается неспецифическое воспаление. Отличие течения язвы от раны в том, что регенерация раны протекает в более благоприятных трофических условиях.
Язвы могут быть круглой, овальной или неправильной формы.
В клиническом отношении и в целях диагностики большое значение имеют локализация, вид, форма, особенности краев и дна язвы.
Края язвы могут быть ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие, плотные и омозоленные, бледные, красные, цианотичные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, оно может быть покрыто грануляциями, некротическими участками. Вяло гранулирующие язвы, окаймленные соединительной тканью, называют каллёзными.
Морфологические особенности язв связаны с их этиологией: трофические, туберкулезные, сифилитические, раковые и др.
В случаях трудности этиопатологической диагностики производятся бактериологические и патологические исследования.
В клинической практике наиболее часто встречаются поверхностные варикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые, а также язвы желудочно – кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок).
При варикозной болезни нижних конечностей к трофическим расстройствам приводит несостоятельность перфорантных вен. Трофические расстройства зависят от флебогипертензии, которую резко усиливают физический труд и другие усилия. Флебогипертензия, нарушения микроциркуляции, частые воспаления, тромбоз мелких сосудов резко нарушают питание и оксигенацию тканей, что ведет к их некробиозу и образованию варикозных язв. Наиболее злокачественное течение с образованием язв наблюдается при несостоятельности надлодыжечных перфорантных вен. Такую локализацию язв обусловливают наибольшая флебогипертензия в этих участках и отсутствие отсасывающих кровь мышечных массивов. В других местах язвы образуются редко.
При варикозной болезни язвы быстро увеличиваются, очень болезненные, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы нередко достигает апоневроза. Вокруг язвы наблюдается широкая зона индурации и гиперпигментации. Язвы часто не заживают годами, замещаются грубым рубцом с истонченной кожей над ним, которая склонная повторно изъязвляться. Хроническая язва может злокачественно перерождаться. Тяжелая работа, переутомление, травма или продолжительная ходьба являются причинами рецидивов варикозных язв.
К образованию язв может привести тромбоз или тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и таза, вследствие чего отток крови осуществляется через подкожные и мышечные коллатерали, что приводит к расширению и несостоятельности клапанного механизма, трофическим изменениям и образованию язв, которые выражены значительно больше, чем при варикозной болезни.
Как следствие консервативного лечения глубоких ран или неудач при их оперативном лечении, в особенности, если в послеоперационном периоде развивается обильное нагноение раны, могут наблюдаться грубые (гипертрофические) рубцы. Гистологические исследования показали, что грубые рубцы могут быть обусловлены остаточными очагами воспаления, микроабсцессы. Развитию грубых рубцов может способствовать загрязнение ран пылью, волокнами ваты и другими микроскопическими инородными телами.
Грубые рубцы часто изъязвляются; язвы могут иметь размеры от точечных до 30 и более сантиметров в диаметре. Наиболее часто изъязвляются грубые, располагающиеся в участках, где они подвергаются постоянной травматизации при движениях конечностей. В этом отношении типичны рубцы подколенной ямки. Эти язвы то заживают, то открываются вновь. Не менее часто наблюдается изъязвление грубых рубцов тыла стопы и области ахиллова сухожилия, провоцируемое трением обуви. Изъязвление рубцов может наблюдаться и в любых других, а не только околосуставных или травмируемых участках тела.
После консервативного лечения глубоких ожогов образуются плотные грубые рубцы, которые могут изъязвляться. В отдельных случаях изъязвление ожоговых рубцов приобретает весьма стойкий и рецидивирующий характер. Наиболее часто ожоговые язвы, как и варикозные, локализуются на голени.
Язвы могут осложняться:
― кровотечением (варикозная, желудочная язва);
― малигнизироваться.
Принципылечения:
£ Очищение от некротических тканей и микроорганизмов;
£ Стимуляция грануляций;
£ Аутодермопластика: при больших язвах – в диаметре более 5 см.– даже если не приживается кожный лоскут, то происходит значительное стимулирование процессов регенерации.
Лечение должно быть комплексным, включающим устранение основного заболевания или этиологического фактора (варикозная болезнь, туберкулез).
Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Лечение должно быть местным и общим.
Общеелечение должно быть направлено на стимулирование защитных, регенераторных процессов (переливание компонентов крови, витаминотерапия, ультрафиолетовое, лазерное облучение крови).
Местноелечение наружных язв включает:
¥ Ограничение активных движений, возвышенное положение и иммобилизацию пораженной конечности для создания лучшего оттока крови и лимфы;
¥ Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках;
¥ Лечение раны с учетом течения раневого процесса:
― Создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого и очищения язвы (стадии гидратации); используют гипертонические растворы и мази на водорастворимой основе;
― В стадию дегидратации (заполнение язвы грануляции) переходят на индифферентные или биостимулирующие мази.
Оперативноелечение поверхностных язв предусматривает обработку язвы, заключающуюся в удалении патологически измененных грануляций и рубцовой ткани. Для закрытия образовавшегося дефекта используют кожную пластику (свободную или на сосудистой ножке). При варикозных язвах производят флебэктомию с обязательной перевязкой перфорантных вен.