 |
|
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская
Академия Минздрава России»
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
РЕБЁНКА
Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса,
лечебного факультета,
по дисциплине – детские болезни
Оренбург 2014
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Распознавание болезни – процесс творческий, включающий в себя несколько этапов. Педиатрия пользуется всеми методами диагностического поиска, которые применяются у взрослых. Однако общение врача с больным ребёнком, а также его исследование имеют некоторые особенности, требующие от педиатра большого такта и умения. Желая определить болезнь, врач делит свои действия на 4 этапа: I – расспрос больного; II – объективное исследование и установление предварительного диагноза; III – выполнение лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование клинического диагноза;IV - назначение лечения.
I ЭТАП – расспрос больного включает: анамнез заболевания (жалобы и история развития настоящего заболевания), анамнез жизни: сведения о предшествующей жизни ребёнка до настоящего заболевания (акушерский анамнез, вскармливание на 1-м году жизни, физическое и нервно-психическое развитие, перенесённые заболевания до 1 года и старше, прививки), семейный (биологический и генеалогический) анамнез, социально-бытовой и эпидемиологический.
На первом этапе можно сделать следующие выводы: выработка определённой нозологической диагностической концепции, требующей дальнейшего подтверждения; установление синдромов, характерных для широкого круга нозологических единиц; выявление данных, позволяющих сделать определённый диагностический вывод.
II ЭТАП – проведение объективного исследования по органам и системам(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). На этом этапе выявляют патологические синдромы и формулируют предварительный диагноз; исключают ряд заболеваний, протекающих с идентичными признаками;
III ЭТАП – оценка лабораторных и инструментальных методов исследования и обоснование заключительного клинического диагноза.
IV ЭТАП – назначение лечения. Составляется план больного, включающий: организацию режима, ухода и питания больного ребёнка; устранение причинных факторов болезни. Лечение включает этиотропную и симптоматическую терапию, а так же лечение сопутствующей патологии, усугубляющей течение основного заболевания. На IV этапе необходимо: избегать полипрагмазии; придерживаться гуманистических подходов терапии больного ребёнка (использовать менее болезненные и травматические процедуры, стараться избегать дополнительных психических травм и т.д.);соблюдать принципы хронотерапии, учёта биологических ритмов организма; своевременно оценивать эффективность проводимого лечения.
ЖАЛОБЫ
Жалобыпри поступлении в клинику;
Жалобы на момент начала курации;
*Примечание рекомендуется посиндромная группировка жалоб, отражающих состояние органов и систем.
Расспрос больного.
Неоценима роль метода опроса в распознавании начальных фаз заболеваний. С помощью опроса врач познаёт ряд индивидуальных особенностей больного, выявляет благоприятные и отрицательные факторы окружающей его среды, которые влияют на состояние его здоровья.
Установление нозологического диагноза начинается с анализа симптомов и группировка их в синдромы поражения определённой системы организма. Жалобы являются первыми сведениями, которые помогут понять этиологические и патогенетические механизмы развития болезни.
Студент не должен торопиться с опросом, сначала надо расположить к себе больного и его родителей, скрупулёзно выяснять появление симптомов заболевания, их динамику и т.п. Это позволит предположить поражение той или иной системы, в процессе опроса руководствоваться определённой идеей, умело направлять в нужное русло, формулируя вопросы более конкретно и лаконично. Из всего нагромождения жалоб надо вычленить основные, детально их охарактеризовать, извлечь из них всю диагностически ценную информацию.