 |
|
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(реферативная часть истории болезни)
После обоснования клинического диагноза раскрываются вопросы этиологии, патогенеза заболевания у данного ребёнка и отмечаются особенности его клинического течения.
ЛЕЧЕНИЕ
План лечения и его обоснование
Примечание.Врачебные назначения фиксируются в специальном листе назначений в истории болезни пациента, где отмечаются режим, диета, фармакопрепарат с учётом возраста ребёнка и фазы процесса, лечебные и диагностические манипуляции с указанием даты назначения и даты отмены или выполнения.
!!! В этом разделе необходимо указать принципы лечения основного и сопутствующего заболевания (сокращенно).
Написать лечение по отношению к конкретному пациенту с указанием препарата (выписать рецепт на латинском языке), дозы (при необходимости указать расчет дозы), кратности приема и длительности курса лечения.
Описать механизм действия препаратов.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Динамика основных сведений о состоянии больного, болезненных проявлениях, объёме и эффективности проводимых лечебных назначений фиксируются в дневнике (отразить 3 дня наблюдения).
Температура тела ребёнка, частота пульса, дыхания, артериального давления и другие необходимые параметры, а также основные медикаментозные назначения в виде условных знаков выносятся на температурный лист.
Образец оформления дневника:
| дата | день госпитализации______сутки день курации ____________день | назначения на день курации |
| Т0______ ЧД__в мин. ЧСС__в мин. АД__мл.рт.ст. для БА: PEF__л/мин. (__% от нормы или цвет зоны) для АД: SCORAD____ | Жалобы_________________________ Объективные данные______________ |
ЭПИКРИЗ (к моменту окончания курации)
Кратко излагается содержание истории заболевания, указав следующие моменты:
1. фамилия, имя, отчество, возраст, дата поступления в стационар и диагноз пациента;
2. основные этапы развития болезни, состояния больного, обоснования диагноза, конкретных исследований, применяемого лечения, рекомендации (по отношению к конкретному пациенту) с учетом дальнейшего режима, диеты, медикаментозной терапии (с указанием объема, длительности лечения), варианты реабилитации и профилактических мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
В конце истории болезни куратор приводит указатель литературы, использованной при написании истории болезни, ставит дату и подпись.
Необходимо указать не менее пяти источников литературы.
Пример оформления:
Учебник:
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней: учебник. – СПб.: Фолиант, 2001.
Учебное пособие:
2. Ежова Н.В. Вскармливание детей раннего возраста: учебное пособие. – Минск: Книжный дом, 2003.
Приложение 1
ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России
Кафедра детских болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, Ф.И.О.________________
Преподаватель: должность, Ф.И.О.____________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. ребёнка ________________________ , возраст ____________
Клинический диагноз:
основной ______________________________________________________
_______________________________________________________________
осложнения _________________________________________________
_______________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________
_______________________________________________________________
Куратор: студент(ка) ______ № группы
лечебного факультета
Ф.И.О. студента ____________________ Срок курации: с_____ по ______201_г.
Оренбург 2012г.