Здавалка
Главная | Обратная связь

Итоговая диагностическая сводка.



Общее заключение по анамнезу и статусу (продолжительный диагноз поражения). Обоснование основного диагноза поражения на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

18.Обоснование питания.Составление меню. Расчет пищевых ингредиентов и калорийности на суточный рацион и на 1 кг массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов.

После записи statuspraesеnsи предварительного заключения ежедневно в историю болезни заносятся сведения об изменении состояния больного, динамике патологического процесса, обосновываются и записываются назначаемые обследование и лечение. В последующих ежедневных записях должны найти отражение динамика состояния здоровья ребенка (клинические данные, лабораторные исследования).

Кроме того, данные клинического течения болезни, лечения и наблюдения ребенка в условиях клиники, пишется заключение или эпикриз, где отмечаются особенности заболевания, данные обследования и результаты проведенного лечения, а также даются рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком в условиях поликлиники.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНЫХ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

Выставляется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни. Объективного исследования больного с учетом уже имевшихся данных лабораторного и инструментального исследования.

ПЛАНЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

Составляется с учетом имеющихся лабораторных и инструментальных данных о характере предлагаемого заболевания, клинические и биохимические исследования крови, мочи, копрограммы, R-логического исследования, ЭКГ, ФКГ и др. Интерпретация данных.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЙ И СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

Окончательный диагноз должен быть изложен наиболее полно. В нем должны отражаться этиология заболевания, его формы, патология и функциональные изменения.

При постановке окончательного диагноза учитывается предварительный диагноз, накопление новых фактов, наблюдение за динамикой заболевания, сопоставление состояния больного со сходными патологическими процессами, заболеваниями (дифференциальная диагностика).

Дифференциальный диагноз проводить по ведущим синдромам и клиническим симптомам.

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО:

 

1. Режим (строго постельный, постельный, щадящий, тренирующий, свободный).

2. Диетотерапия с указанием ограничения отдельных ингредиентов питания.

3. Медикаментозная терапия, этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.

4. Физиотерапевтические процедуры.

5. Рецепты.

ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Течение болезни отмечается в дневнике заболевания, в котором отражают динамику субъективного состояния больного и объективных патологических изменений в его организме.

Жалобы больного, сон, аппетит. Объективные данные: только тех данных, которые отражают динамику патологического процесса или обратного развития симптомов заболевания. Обязательно отмечается состояние кожных покровов, видимых слизистых. К дневнику прикладывается температурный лист, на котором наносится в виде кривых температура, внутривенные вливания, гемотрансфузия и т.д.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Краткие указания на литературу больного.

ЭПИКРИЗ:

История болезни заканчивается эпикризом. В эпикризе кратко излагают данные о больном, динамике и характерные особенности течения болезни, проведенные исследования с целью установления диагноза, терапия ее, или безуспешность, исход болезни и прогноз заболевания. Рекомендации больному по режиму после выписки и профилактике рецидивов (рекомендации по диспансеризации: специфическая, неспецифическая). Показания к сан.курортному лечению.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.