ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации. 1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел? 2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.? 3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект. 4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного. 5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию). 6. Трудоспособность за период настоящего заболевания. 7. Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболевания, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические заболевания. При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме: 1. Ж а л о б ы, о б ы ч н о в с т р е ч а ю щ и е с я п р и а л л е р г и ч е с к и х с о- с т о я н и я х: жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией. 2. В л и я н и е н а з а б о л е в а н и е и л и е г о о б о с т р е н и е: а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания; б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т . д); в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофа, какао и др. продуктов; г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом; е) беременность, менструации, кормление ребенка. 3. Р е а к ц и и б о л ь н о г о: а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств; б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.; в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.; 4. Э ф ф е к т о т п р и м е н е н и я антигистаминных, глюкокортикоидных гормонов и десенсибилизирующих средств. 5. П е р е н е с е н н ы е а л л е р г и ч е с к и е з а б о л е в а н и я больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.). При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ, следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия: 1. Выполняемая работа: подробное описание производственного процесса, в котором принимал участие больной. 2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасные, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч. 3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.). 4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п. 5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п. 6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмотров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота обследования и т.п. При указании истории развития профессионального заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни, необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно. Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды. При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпидемиологический анамнез 1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.). 2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно лихорадящим? 3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных? 4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов? 5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами. 6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее. 7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)? 8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы? 10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.) 10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз? 11. Употребление недоброкачественной пищи. 11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза
При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты: 1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики. 2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты. 3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшиеся другими лицами. 4. Не страдает ли гемофилией. 5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз. При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить внимание на следующие моменты 1. Мимика : вялая, монотонная, бедная. 2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая, многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха. 3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность. 4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рассеянность. 5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, решению задач, выполнению математических операций и др. 6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричинное беспокойство и др. 7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе. При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли: 1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточнить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на задержку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощущения, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспросить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периодически возникающих ремиссиях. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|