Перкуссия мочевого пузыря

Внутренние болезни

1. Проведите сравнительную перкуссию лёгких.

При сравнительной перкуссии наличие патологических изменений в легких, плевре определяют по изменениям перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки. Перкуторные удары наносят на строго симметричные участки с одинаковой силой.

В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легочный звук.

При патологических состояниях над легкими могут выявляться следующие звуки.

Притуплённый звук - выявляется при уменьшении количества воздуха в ограниченной части или во всем легком: при пневмонии

(в зависимости от воспалительного очага м.б слегка притупленный(при мелкоочаговой пневмонии) ,претупление(при среднем размере воспалит. Очага в легком) или выраженное притупление перкуторного звука(при крупозной пневмонии))

Абсолютно тупой звук(вплоть до бедренного) - определяется при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат).

Коробочный звук - выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких.

Тимпанический звук определяется при скоплении воздуха в плевре. Бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, сквозном ранении и пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).

2. Определите ординаты Курлова.

Перкуссия печени (определение границ и величины печени). Размеры (ординаты) определяются по методу Курлова ( 3 ординаты)

1-я ордината по правой срединно-ключичной линии

а)верхняя гр. (палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границы) по межреберьям сверху вниз до появления притупления. В норме 6-е ребро.

б)нижняя гр. от пупка и выше до появл. притупления. В норме = краю реберной дуги.

2-я ордината по передней срединной линии

а) верхняя гр. опред-ся условно (т.к в данной обл. нет контраста перкуторного звука) проводи перпендикуляр от верхней границы 1-ой ординаты.

б) нижн. гр. от пупка до появл. притупления

3-я ордината (левая доля печени)по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до места где печень скрывается под левую реберную дугу.

Размеры ординат в норме:

1-я – 9 ± 1 см.,

2-я – 8 ± 1 см.,

3-я – 7 ± 1 см.

3. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика сухого плеврита.

Определение.

Плеврит — воспаление плевральных листков, с образованием на их поверхности фибрина (сухой плеврит).

Этиология

Причины, вызывающие воспалительные процессы в плевре, разнообразны и могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

Бактериями(пневмококк, стрептококк, гемофильная палочка и др.);

Микобактериями туберкулеза;

Риккетсиями;

Простейшими;

Грибками;

Паразитами;

Вирусами

Неинфекционные плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

Злокачественные опухоли;

Системные заболевания соеденительной ткани;

Системные васкулиты;

Травмы грудной клетки, переломы ребер;

Инфаркт миокарда;

Острый панкреатит

Патогенез.

Патогенетическую основу сухого плеврита составляет воспалительная реакция плевры, протекающая с гиперемией, отеком, утолщением плевральных листков. Количество экссудата столь незначительно, что происходит его обратное всасывание плеврой с оседанием нитей фибрина на поверхности плевры в виде плевральных наложений, затрудняющих скольжение листков. В дальнейшем это может приводить к образованию массивных шварт и ограничению подвижности легкого.

В большинстве случаев сухой плеврит переходит в экссудативный, однако может разрешаться и без образования плеврального выпота.

Клиническая картина

У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро, реже — постепенно. Чрезвычайно характерны жалобы больных: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, общая слабость.

Основной симптом – острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, чихание. Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио). Больной принимает вынужденное положение – лежит на здоровом боку, при диафрагмальном плеврите – сидит с наклоном туловища вперед.

Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38⁰ С, иногда выше). При слабо выраженном нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной, особенно в первые дни заболевания. Многих больных беспокоят преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах, головная боль.

Отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры.

Чаще всего шум трения плевры достаточно громкий, однако в некоторых случаях может быть едва уловимым, и для его обнаружения необходима очень тщательная аускультация в тишине.

( Сухой плеврит может локализоваться вблизи сердца, в этом случае может развиваться спаечный процесс между плеврой и перикардом, в связи с этим трение обоих плевральных листков происходит не только при дыхании, но и при каждом сокращении сердца возникает плевроперикардиальный шум трения. Характерной особенностью этого шума является то, что он продолжает выслушиваться и при задержке дыхания.

Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков. )

Лабораторные данные

1. КАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (не постоянный признак).

2. ОАМ — без патологических изменений.

3. БАК — возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких

Могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного пол

Ультразвуковое исследование

С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры

4. Клиника, диагностика острого бронхита.

Первый вариант ответа

Причина возникновения: 1. Активизация микробов, постоянно находящихся в верхних дыхательных путях – пневмококки, стрептококки, стафилококки 2. При острых инфекционных заболеваниях – гриппе, коклюше, дифтерии и др. 3. При вдыхании паров химических токсических веществ - паров кислот, формалина, ксилола и др.

Клиника: Кашель в начале сухой, грубый, со скудной трудно отделяющейся, вязкой слизистой мокротой, м.б. грубым, звучным, «лающим», приступообразным. Першение в горле. На 2-3 день болезни мокрота начинает выделяться в большом количестве. Сначала она слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. Затем мокрота приобретает гнойный характер. Кашель становится мягче. Возможен насморк, охриплость голоса, набухание век, слезотечение. Отмечается общее недомогание, слабость. Температура при легком течении нормальная или субфебрильная. При тяжелом течении м.б. до 38-39 градусов. ЧДД может незначительно увеличиться до 30-40 в минуту. При этом одышка и тахикардия. Течение острого бронхита от нескольких дней до 2-4 недель. Как правило заканчивается полным выздоровлением, однако может перейти в хроническую форму.

Диагностика: При осмотре, местном и общем, патологических изменений обычно не отмечается. Конфигурация грудной клетки, подвижность ее в акте дыхания не изменены. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменены. Перкуторно отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. При глубоком поражении бронхов перкуторный звук может приобретать коробочный оттенок за счет умеренной эмфизематозности лёгочной ткани. При аускультации определяется везикулярное дыхание с жестким вдохом и выдохом. Кроме того, выявляется большее или меньшее кол-во жужжащих или свистящих сухих хрипов, которые изменяются по характеру и кол-ву после кашля. Если воспалительный процесс захватывает мелкие бронхи, то особенно в период разрешения заболевания, могут появиться мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологическая картина не выявляет изменений. Кровь – увеличение лейкоцитов и СОЭ. Мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, содержит цилиндрический эпителий, сгустки фибрина в виде слепков бронхов

Второй вариант ответа

Острый бронхит – форма диффузного воспаления бронхиального дерева, характеризующаяся повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов.

Причины острого бронхита

Ведущим механизмом развития острого бронхита является инфекция: возбудителями выступают вирусы (ОРВИ, гриппа и парагриппа,кори, краснухи), реже – бактерии (пневмококк, стафилококк, микоплазмы, хламидии, представители тифопаратифозной группы). Инфекционные агенты могут попадать в бронхи воздушным, гематогенным и лимфогенным путями. Значимую роль в этиологии острого бронхита играет респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, которая в большинстве случаев сопровождается поражением бронхиального дерева. Первичные острые бактериальные бронхиты встречаются нечасто, обычно происходит наслоение вторичной бактериальной инфекции на вирусную вследствие активации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей.

Причиной неинфекционных острых бронхитов становятся физические и химические факторы (пыль, дым, холодный или горячий сухой воздух, хлор, аммиак, сероводород, пары кислот и щелочей). Кроме того, острый бронхит может развиваться при сочетании инфекции и действия физико-химических раздражителей. Острые аллергические бронхиты возникают, как правило, у генетически предрасположенных к аллергическим реакциям пациентов.

Клиника:
Клинические проявления бронхита инфекционной этиологии начинаются с ринита, назофарингита, умеренной интоксикации, повышения температуры тела, слабости, чувства разбитости, сдавления за грудиной, сухого, переходящего во влажный кашель. Аускультативные признаки отсутствуют или над легкими определяется жесткое дыхание, выслушиваются сухие хрипы. Изменений в периферической крови нет. Такое течение наблюдается чаще при поражении трахеи и бронхов. При среднетяжелом течении бронхита значительно выражены общее недомогание, слабость, появляется сильный сухой кашель с затруднением дыхания, появление одышки, появление боли в грудной клетке и в брюшной стенке, которая связана с перенапряжением мышц при кашле. Кашель постепенно переходит во влажный, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела субфеб-рильная. Выраженных изменений в периферической крови нет. Тяжелое течение болезни наблюдается при преимущественном поражении бронхиол. Острые клинические проявления болезни начинают стихать к 4-му дню и при благоприятном исходе практически полностью исчезают уже к 7-му дню заболевания. Острый бронхит с нарушением бронхиальной проходимости имеет склонность к затяжному течению и переходу в хронический бронхит. Тяжело протекает острый бронхит токсико-химической этиологии. Заболевание начинается с мучительного кашля, который сопровождается выделением слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединяется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха при аускультации можно выслушивать сухие свистящие хрипы), прогрессирует одышка (вплоть до удушья), нарастают симптомы дыхательной недостаточности и гипоксемии. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно определить симптомы острой эмфиземы легких.
Диагностика:
Диагноз острого бронхита ставится терапевтом или пульмонологом на основании клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. При обследовании пациента необходимо учитывать, что острый бронхит может быть проявлением различных инфекционных заболеваний (кори, коклюша и др.).

Аускультативные данные при остром бронхите характеризуются жестким дыханием по обструктивному типу, рассеянными сухими хрипами. При накоплении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после энергичного откашливания мокроты. При остром аллергическом бронхите наблюдается отсутствие слизисто-гнойной и гнойной мокроты, склонность к аллергическим реакциям в анамнезе.

С целью диагностики острого бронхита выполняют общий, биохимический и иммунологический анализы крови, общий анализ мочи,рентгенографию легких, бронхоскопию, исследование функции внешнего дыхания (спирометрию, пикфлоуметрию), ЭКГ и ЭХОКГ,посев мокроты на микрофлору.

Функциональные параметры внешнего дыхания при остром бронхите показывают нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу.

Изменения картины крови включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; а в случае аллергического генеза заболевания – повышение количества эозинофилов.

Рентгенологическое исследование в случае острого бронхита вирусной этиологии выявляет умеренное расширение и нечеткость рисунка корней легких, при затяжном течении помогает обнаружить присоединение осложнений (бронхиолита, пневмонии).

Дифференциальную диагностику острого бронхита проводят с бронхопневмонией, милиарным туберкулезом легких.

5. Определите границы относительной сердечной тупости.

А) правая граница

- нижняя граница по средне-ключичной линии ( от 2 м/р)

-подняться к ясному легочному звуку ( из 5 м/р)

-палец повернуть параллельно (4 м/р)

-перкутировать от ясного легочного до притупления ( в норм 0,8 см от края грудины)

- абсолютная тупость: по правой границе сердца от границы относительной сердечной тупости справа продвигаться шагами до ощущения «проваливания» перкуторного звука ( в норме левый край грудины)

Б) левая граница относительной сердечной тупости

-по 5 м/р слева от ясного до относительной сердечной тупости

В) верхняя граница относительной сердечной тупости ( по около грудинной линии)

- граница относительной сердечной тупости по около грудинной линии: от 1 м/р до притупления соответствует 3 ребру ( 2 м/р – 3 ребро в норме )

-абсолютная тупость верхней границе в зоне 4 ребра

6. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика очаговой пневмонии.

В отличие от крупозной пневмонии - отсутствие одновременной стадийности патанатомической картины (4 стадии). В пневмоническом очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, разрешения), поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пестрый вид (серый, красный, розовый цвета). Начинается заболевание остро – с повышения температуры, озноба или постепенно на фоне продромальных явлений. Наиболее частыми жалобами являются кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке при дыхании, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. Кол-во зависит от наличия сопутствующих заболеваний дыхательной системы. Повышение температуры до 38-39 градусов. У лиц пожилого возраста и у ослабленных больных она м б нормальной или повышаться до субфебрильных цифр.

Перкуторно – выявляется участок притупления, соответствующий участку уплотнения легочной ткани.

Аускультативно – на фоне жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеянные хрипы вследствие наличия сопутствующего бронхита. При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4-й недели. Однако нередко случаи вялого течения, затяжного течения пневмонии с наличием осложнений (легочных и внелегочных)

7. Проведите осмотр, пальпацию, перкуссию при обследовании мочевыделительной системы.

Пиелонефритом чаще болеют девочки, женщины. Гипернефрома, напротив, чаще встречается у мужчин.

При осмотре отмечаются почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках, и интенсивно выражены по утрам, лицо бледное. Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов. Амилоидоз почек также сопровождается выраженной бледностью больного.

Состояние больных при заболеваниях почек различно. Так, при осмотре больной с уремией терминальной стадией почечной недостаточности больная лежит в постели. Отмечается характерный запах мочевины, исходящий от больного. Это связано с тем, что почки не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы – кожа, органы дыхательной системы. Выделение токсинов кожей приводит к тому, что она становится покрытой белым налетом, на коже видны следы расчесов, поскольку выделяющиеся вещества вызывают зуд. Больные мочекаменной болезнью в момент приступа не находят себе места, мечутся в кровати, кричат, не могут найти положение, в котором боли стали бы слабее.

Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

Перкуссия почек

Диагностически важным является симптом поколачивания, заключающийся в поколачивании области проекции почек, для чего ладонь одной руки врач накладывает на область почек, а другой рукой производит поколачивания (не очень сильно). Положительным симптомом считается появление боли при поколачивании. Этот симптом положителен при почечнокаменной болезни, паранефрите.

Перкуссия мочевого пузыря

В зависимости от наполнения мочевого пузыря при перкуссии над лоном (в области его проекции) отмечается притупленный тимпанический звук. При острой задержке мочи перкуссия выявляет тупой звук.

Пальпация почек

Пальпация почек у большинства людей обычно затруднена. Почки пальпируются при изменении их положения или размера, например при опущении (в вертикальном положении), наличии крупной опухоли, блуждающей почке. При пальпации почек, как и при пальпации других органов, пациент должен лежать на ровной удобной поверхности, руки желательно скрестить на груди. Врач садится справа от больного, для приближения почки к пальпирующей руке подкладывает ладонь левой руки под поясницу, а ладонь правой руки кладет на живот снаружи от латерального края прямой мышцы живота перпендикулярно реберной дуге. Мышцы брюшного пресса при пальпации должны быть расслаблены, для чего внимание больного отвлекают.

На выдохе правая рука врача погружается в брюшную полость, а с помощью левой руки почку пытаются приблизить к пальпирующей руке.

На выдохе почка опускается, и можно прощупать ее нижний край. Оценивают величину, болезненность при пальпации, гладкость или бугристость поверхности, форму, смещаемость. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме). При паранефрите почка резко болезненна при пальпации, увеличена, теряет бобовидную форму.

Боли в пояснице при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите, паранефрите) тупые, тянущие, постоянные, средней интенсивности (при паранефрите они более интенсивны, развиваются более остро). Они сопровождаются дизурическими явлениями.

Многие заболевания почек сопровождаются появлением жалоб общего характера: на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Другая группа жалоб связана с появлением вторичной почечной гипертензии. При ее развитии могут появляться жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, заложенность ушей. Такая гипертония может иметь кризовое течение с быстрым повышением артериального давления до значительных величин.

8. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика бронхиальной астмы.

Определение

Бронхиальная астма- инфекционно- аллергическая или чисто аллергическое заболевание, проявляющееся характерными приступами удушья. ( С ТЕОРИИ, с тетради)

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей.
Хроническое воспаление обусловливает гиперреактивность бронхов (их повышенная чувствительность к различным воздействиям окружающей среды), проявляющуюся их спазмом.
В итоге за счет избыточной выработки слизи, воспалительного отека и спазма стенка бронха утолщается, просвет его сужается. Через такой суженный бронх не происходит достаточного газообмена с окружающей средой, что приводит к возникновению повторяющихся приступов удушья, свистящих хрипов, одышки и кашля, особенно ночью и/или ранним утром.
Приступы проходят самостоятельно или под действием лекарственных препаратов.

Этиология :

1) Инфекционный фактор (инфекционный антиген)

2) Аллергические факторы, не инфекционного происхождения

-пищевые аллергены
(классические: шоколад, цитрус, клубника, рыба, яйцо)
Пищевые продукты имеющие сходную антигенную структуру с растительным происхождением.

При аллергии на липу- липовый чай, мед
При аллергии на орешник – все орехи с осторожностью

Мед является очень сильным аллергеном

-лекарственные средства
Продукты белкового происхождения, чужеродного происхождения ,может привести к анафилактическому шоку

Вакцины, сыворотки и др.

На новокаин, зачастую аллергия

-бытовые аллергены
пыль, домашний клещ, пух, перья, шерсть животных, сухой корм (рыбий- дафнии) , табачный дым и др. различные запахи

1) Наследственный фактор
2)Предрасполагающие факторы:
- хронические заболевания дых. Системы
- др. хронические заболевания(повторяющиеся ОРЗ)
- вредные привычки(курение)
-снижение реактивности организма, извращенная реакция
-проф. Вредности (ржд, общественный транспорт ,строитель, ДПС и др.)
погода, пыль и многие другие факторы

Существует много классификаций бронх.астмы ,но одной наиболее удобной идеологической формой:

1) Инфекционно- аллергическая форма

В анамнезе у пац.повторные инфекционно-воспалительные заболевания ( ОРЗ,ОРВИ, ларингит, пневмонии, бронхиты)

Кроме инфекционного фактора также в анамнезе указывается аллергические не инфекционные факторы.
Объяснить пациенту ,что значит аллергия – чешется что-то, покраснение, крапивница, отек Квинке, чихание, пыленос, одышка и др.)

2) Аллергическая форма –АТОПИЧЕСКАЯ

Патогенез

Заболевание развивается на почве резко повышенной чувствительности организма к некоторым веществам, обычно вдыхаемых с воздухом (аллергены). Приступ удушья возникает вследствие спазма мускулатуры мелких бронхов и отек их слизистой оболочки с усилением секреции слизи.

Антиген антитела в результате которой идет раздражение парасимпатической н.с. что приводит к повышенной выработке гистамина и различных медиаторов ( ацетилхолин, гистамин) сужающий фактор на бронхи

Клиническая картина и симптомы

Болезнь проявляется приступами удушья. Вдруг, иногда после предварительных симптомов, которые называются предвестниками (насморк, слюнотечение), больной испытывает стеснения в груди и нехватку воздуха, дыхание происходит с большими трудностями, особенно затруднен выдох. Во время приступа дыхание больного становится свистящим, свисты слышны и на расстоянии. Больной приобретает характерную позу: сидит, упершись руками на кровать или на край стола. Лицо больного бледно-цианотичное, испуганное.

При перкуссии - над легкими коробочный звук, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев уменьшена. При выслушивании - ослабленное дыхание и много сухих свистящих хрипов. В конце припадка с кашлем выделяется небольшое количество стекловидной слизистой мокроты, в которой под микроскопом обнаруживают кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана и эозинофильные клетки. После припадка в крови обнаруживается увеличен процент эозинофилов - эозинофилия (в норме 2 - 4%).

Приступ может длиться от нескольких часов до нескольких дней, повторяясь иногда несколько раз в сутки, а иногда раз в месяц и реже. При частых приступах, продолжающихся долгое время, у больного развивается эмфизема легких и ослабляется сердце.

Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определённых аэроаллергенов (например пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений.

Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.

Приступ удушья — наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторноопределяется коробочный лёгочный звук, смещение вниз нижних границ лёгких, экскурсия лёгочных полей едва определяется.

Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким.

Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжелыми обострениями вследствие тяжёлого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных лёгочных объёмов — необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц.

Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме.

Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко — во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции ?₂-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции ?₂-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики — тест с 8-минутным бегом.

Диагностика

· Анализ жалоб и анамнеза заболевания:

o наличие приступов одышки (или удушья), провоцируемых контактом с аллергенами (пищевыми и непищевыми). Приступы прекращаются после применения бронхолитиков;

o наличие приступов одышки по ночам;

o частота дневных и ночных приступов (этим фактором определяется тяжесть заболевания и процесс лечения);

o наличие бронхиальной астмы у родственников;

o сезонность заболевания (например, в весенне-летний период — время цветения растений).

· Общий осмотр:

o возможно наличие на коже аллергических высыпаний (бугорков, покраснений), которое указывает на склонность к аллергическим реакциям;

o выслушивание легких (наличие хрипов, жесткого дыхания; при полностью контролируемой астме хрипов может и не быть);

o при приступе бронхиальной астмы: громкие, иногда слышные без фонендоскопа хрипы в бронхах, свистящее дыхание, выдох удлинен. Возможно беспокойство, чувство страха, побледнение лица.

· Аллергические пробы: на кожу наносятся капли экстрактов различных аллергенов, и оценивается реакция кожи на них (наличие покраснения говорит об аллергии).

· Анализ крови: возможны признаки аллергических реакций (увеличение количества эозинофилов).

· Определение иммуноглобулинов IgE (антител) в крови: обычно уровень антител (специфические белки иммунной системы, основной функцией которых является распознавание чужеродного агента и дальнейшая его ликвидация) в крови повышен. IgE ответственны за реализацию аллергических реакций.

· Анализ мокроты: при полном контроле над заболеванием изменений может не быть, в фазу обострений в мокроте обнаруживаются особые элементы, видимые под микроскопом, состоящие из слизи и продуктов распада эозинофилов (клетки крови, обуславливающие аллергические реакции); повышается содержание эозинофилов в мокроте.

· Рентгенография грудной клетки: обычно не выявляет изменений, используется для исключения других заболеваний (например, туберкулеза (инфекционное заболевание, чаще развивающееся при снижении иммунитета и поражающее легкие)).

· Пикфлоуметрия: метод оценивает пиковую скорость выдоха (ПСВ) — скорость выдоха за первую секунду (при бронхиальной астме снижается). Для этого человеку предлагают после глубокого вдоха с силой выдохнуть в специальную трубку аппарата (пикфлоуметр), скорость выдоха рассчитывается автоматически. Метод хорошо подходит для самоконтроля пациентами состояния функции дыхания в домашних условиях.

· Спирометрия (спирография): метод определения объемов легких, а также скорости выдоха. Суть метода в форсированном выдыхании воздуха из легких в специальную трубку, являющуюся частью аппарата. При бронхиальной астме в первую очередь снижается скорость выдоха за первую секунду, что говорит о наличии бронхообструкции (сужение просвета бронхов). Является основным методом оценки состояния функции внешнего дыхания.

· Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха. При бронхиальной астме бронхиальная проводимость улучшается, и показатели спирометрии увеличиваются.

· Провокационный (бронхоконстрикторный) тест – применяется для провокации симптомов астмы, если на момент исследования функция внешнего дыхания не нарушена. Заключается в выполнении спирометрии после ингаляции метахолина или гистамина (вещества, сужающие бронх при наличии его гиперреактивности) на 3, 6, 9 и 12 минутах. При бронхиальной астме показатели функции внешнего дыхания снижаются.

· Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией.

· Исследование газового состава крови: при бронхиальной астме в зависимости от тяжести заболевания возможно уменьшение концентрации кислорода в крови и увеличение концентрации углекислого газа.

· Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (метод подходит для первичной диагностики бронхиальной астмы, когда пациент еще не принимал лекарственные препараты).

· Возможна также консультация пульмонолога.

Исследование функции внешнего дыхания

Для определения функции внешнего дыхания повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет используются спирометрия (позволяющая выявить объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и форсированную жизненную емкость лёгких (ФЖЕЛ)) и пикфлоуметрия (позволяющая выявить пиковую скорость выдоха (ПСВ)).

Существуют т. н. должные показатели ОФВ₁, ФЖЕЛ и ПСВ, которые были получены в результате проведения популяционных исследований. Они зависят от возраста, пола и роста исследуемого. Эти показатели постоянно пересматриваются. Показатели, полученные у конкретного пациента выражаются в процентном соотношении к должным величинам. Для ПСВ характерны очень широкие границы колебаний должных значений.

Термином «обратимость» обозначается прирост ОФВ₁ (или реже ПСВ) через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (200—400 мкг сальбутамола, или беротека). Иногда под обратимостью понимают улучшение функции лёгких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения или коррекции базисной терапии.

Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции. Показатели ОФВ₁ и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. Общепринятым критерием диагностики бронхиальной астмы служит прирост ОФВ₁ на 12 % и более по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Чувствительность теста низкая, особенно когда пациент получает какую-то (бронхолитическую или базисную) терапию. Пациентов необходимо обучить правильности выполнения форсированного выдоха, требуется провести дыхательный манёвр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов. Для дифференцирования бронхиальной обструкции от другихзаболеваний лёгких, сопровождающихся изменением ОФВ1 важно определять отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, называемое индексом Тиффно (ИТ). В норме ИТ >0,75—0,80, а у детей может быть >0,9. Снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить бронхиальную обструкцию, характерную для ХОБЛ и бронхиальной астмы.

Пикфлоуметрия, позволяющая определить пиковую скорость выдоха, является важным методом диагностики и оценки эффективности лечения.

Современные пикфлоуметры недорого стоят, портативные, они являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Измерением ПСВ нельзя подменять определение других показателей функции лёгких, при определении ПСВ без ОФВ1возможна недооценка тяжести обструкции, особенно при нарастании тяжести бронхиальной обструкции и появлении «воздушных ловушек». Так как использование разных пикфлоуметров может приводить к разнице значений ПСВ (учитывая также, что диапазон должных значений ПСВ очень широк), предпочтительно сравнивать результаты ПСВ у конкретного пациента с его собственными лучшими показателями с использованием личного пикфлоуметра пациента. Лучший показатель обычно регистрируют в период ремиссии заболевания. Так как результаты зависят от усилия выдоха пациента, следует тщательно инструктировать пациента. ПСВ обычно измеряют утром (после пробуждения и до приема препаратов) и вечером (перед сном).

Чем выше вариабельность ПСВ, тем хуже контролируется астма. Определяют также отношение разности ПСВ за сутки к усредненной ПСВ за 1—2 недели. Другой способ определения вариабельности ПСВ является определение минимальной за 1 неделю ПСВ в процентах от самого лучшего в этот же период показателя. Этот способ возможно является лучшим для оценки лабильности просвета бронхов в клинической практике, поскольку полученный показатель проще рассчитать, и он лучше других параметров коррелирует с бронхиальной гиперреактивностью, и требует измерение ПСВ только один раз в день. Определение ПСВ и различных вариантов её вариабельности используют для оценки проводимой терапии, выявления провоцирующих факторов, прогноза обострений.

9. Проведите аускультацию лёгких, расскажите об основных и побочных шумах.

Точки аускультации легких такие же как и при сравнительной перкуссии.

Основные шумы:

А) В норме-

1)ВИЗИКУЛЯРНОЕ( определяется в норме над всеми легочными полями (вдох в 3 раза длиннее выдоха))

2)ТРАХЕАЛЬНОЕ, ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЕ, ТРАХИОБРОНХИАЛЬНОЕ ( в норме выслушивается по центру спереди от нижней части шеи до рукоятки грудины, больше всего в яремной ямке ( вдох в 3 раза короче выдоха))

Б) Основные дыхательные шумы при патологии

1) ослабленное (визикулярное) дыхание; вдох в 3 раза длиннее выдоха (выслушивается при очаговой пневмонии)

2) бронхиальное; вдох в 3 раза короче выдоха ( выслушивается при крупозной, долевой пневмонии и плевропневмонии)

3) жесткое дыхание; вдох ½ больше выдоха ( выслушивается при бронхите и бронхиальной астме)

Побочные дыхательные шумы:

В НОРМЕ НЕ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ, ОТМЕЧАЮТСЯ ТОЛЬКО ПРИ ПАТОЛОГИИ!!!!

1) Хрипы – формируются в бронхах, выслушиваются в обе фазы дыхания. После кашля хрипы меняются ( могут увеличиваться/уменьшаться, иногда пропадают). На возникновение хрипов влияют:

Сухие хрипы- формируются, когда в бронхах скапливается густой, вязкий секрет, а так же сужение просвета. Особенно звучные сухие хрипы свистящие и жужжащие – развиваются при явлении бронхоспазма. (абструктивный синдром, приступ бронхиальной астмы и тд.)

Влажные хрипы– в зависимости от размеров бронхов различают на: крупно, средне, мелкопузырчатые

2) Крепитация (потрескивание) – формируется в альвеолах ( скапливается фибрин), выслушивается только на вдохе! Не изменяется при покашливании!

3) Шум трения плевры – формируется при трении друг о друга воспаленные измененные листочки плевры. Выслушивается в обе фазы дыхания! Не изменяются при покашливании! Тембр и громкость шума трения плевры меняется от шороха до громкого, отчетливого звука.

10. Определите границы абсолютной сердечной тупости. Ширину сосудистого пучка.

Определение ширины сосудистого пучка

Проводится по 2 м/р кнаружи и кнутри справа и слева ( палец вертикально) в норме ширина 5-7 см

11. Проведите осмотр и пальпацию при обследовании сердечно-сосудистой системы.

Осмотр:

Выраженная видимая пульсация сонных артерий и выбухания шейных вен не выявлено, что соответствует норме. Сердечный горб не обнаружен, что соответствует норме. Видимый глазом верхушечный толчок выявляется в 5м межреберье ориентировочно на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии (в норме на 1,5-2 см кнутри), т е у пациента гипертрофия левого желудочка, расширение границ сердца влево на 1-1,5 см (смотреть на контуре большой грудной мышцы). В прекардиальной области видимого глазом сердечного толчка не обнаружено, что соответствует норме. Яремная пульсация визуально не обнаружена (N). В области левого подреберья (эпигастральная, надчревная, подложечковая) пульсация отсутствует, что соответствует норме. Капилярный пульс: надавливаем на самый кончик пальца и смотрим на пластину ногтя. Предметным стеклом надавливаем на нижнюю губу (м. б. изменение ширины зрачка при наличии капилярного пульса). Заключение – капилярный пульс в области ногтя, нижней губы, зрачков отсутствует, что соответствует норме. В области срединной линии живота может быть нерезко выраженная пульсация брюшной аорты, что соответствует норме.

Пальпация:

1) Накладываем ладонь левой руки поверх сердечного толчка, при этом тенар и гипотенар не прикладываем. Ладонь параллельно грудине. Сердечный толчок не пальпируется, что соответствует норме

2) Определение специфических вибраций – «кошачье мурлыканье» в норме отсутствует:

А) Митральный клапан – 5е межреберье слева от грудины. Рука немного под углом, по направлению к ключице (тенар не укладываем)

Б) Аортальный клапан – 2 е межреберье справа от грудины. Рука укладывается справа перпендикулярно грудине (тенар не укладываем)

Исследование пульса: (3 пальца на лучевой артерии на двух руках одновременно. Пульс относительно симметричен, одну руку опускаем, вторую оставляем для исследования (если не симметричен, то дальнейшее исследование производят на обеих руках поочередно). Измеряется частота, ритм, наполнение, напряжение. Пульс ритмичный, частота 68 ударов в минуту. Наполнение (поджимаем 4й и 2й пальцами) удовлетворительное наполнение. Напряжение (средним пальцем поджимаем) – несколько напряжен – твердый, усиленного напряжения (не соответствует норме)

Нормы АД 110-139/60-89 мм рт. ст. Разница м/у С и Д = 1/3 от С давления

12. Проведите аускультацию сердца. Расскажите о нормальных и патологических звуковых явления сердца.

1.первая точка — верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

2.вторая точка — II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

3.третья точка — II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья);

вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";

4.четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5.пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);

6. шестая точка — точка Боткина-Эрба — III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

Норма:

Если аускультация сердца в норме, то обычно врач прослушивает два тона. Они представлены короткими отрывистыми звуками, быстро сменяющими друг друга. Между ними возникает пауза (в это время сердце находится в диастоле). Звуки и пауза равномерно чередуются.

Патология:

При экстрасистолии и при сердечных блокадах отдельные диастолические паузы заметно удлиняются, а при мерцательной аритмии они имеют разную продолжительность.
При развитии различных заболеваний кровеносной системы изменяются тоны сердца, аускультация поможет их обнаружить. В зависимости от заболевания ослабляется или усиливается звучность, изменяется их длительность, они раздваиваются, возникают добавочные тона.
Первый тон ослабляется, когда происходят патологические процессы в клапанах сердца или наблюдаются диффузные поражения сердечного миокарда. Усиливается первый тон в том случае, когда увеличивается скорость, с которой сокращаются желудочки.
Второй тон становится слабым, когда патология затрагивает легочную артерию и клапаны аорты или сильно понижается давление в крупных кровеносных сосудах. Усиление второго тона прослушивается в том случае, когда увеличивается скорость, с которой закрываются клапаны.
Когда происходит поражение сердечного миокарда, то прослушиваются дополнительные сердечные звуки. Также возможно возникновение шумов: систолических или диастолических.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствием периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;

2) повышением диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов;

3) ослаблением сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе) за счет ослабления мышечного компонента I тона;

4) выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемой при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".

13. Определение, этиология, стадии, клиника, диагностика крупозной пневмонии.

Крупозная пневмония - это острый воспалительный процесс, захватывающий всю долю легкого или ее значительную часть и характеризующийся определенной цикличностью патоморфологических изменений в легких.
Возбудителями воспаления лёгких чаще всего являются пневмококки (крупозная пневмония), стафилококки, стрептококки и другие микробы.
Стадии крупозной пневмонии :
1. Стадия прилива.( от 12 ч до 3 суток) Характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отсека. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов.
2. Стадия красного опеченения ( от 1-3 суток) - вследствие диапедеза эритроцитов и выпота белков плазмы (фибриноген) в альвеолярной мелкие бронхи поражённый участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета , с характерной зернистостью на разрезе.
3. Стадия серого опеченения (от 2 до 6 суток) - происходит заполнение альвеол большим количеством нейтрофилов ( эритроциты встречаются редко, поэтому на разрезе серовато-жёлтый цвет), сохраняется выраженная зернистость.
4. Стадия разрешения - характеризуется постепенным растворением фибрина, служившие альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зернистость постепенно исчезает. Продолжительность этого процесса зависит от распространённости процесса, проводимой терапии, вирулентности возбудителя и др причин.
Клиническая картина :
Начинается внезапно, часто с озноба, иногда потрясающего, головной боли и боли в грудной клеткена стороне поражения, усиливающейся при дыхании и кашле. При локализации пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрогмальной плевры боли могут иррадировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Больных беспокоит одышка, сухой кашель, чувство разбитости, повышение температуры до 39-40 гр. больной часто возбуждён, нарушен сон, нередко тошнота и рвота.
Осмотр: резкая одышка в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица, характерно участие крыльев носа в дыхании, при осмотре гр. кл. Отставание в дыхании поражённой стороны.
Перкуссия: укорочение перкуторного звука в обл поражения
Аускультация : в обл укорочения перкуторного звука выслушивается "начальная крепитация"
На 3-4 день картина несколько меняется. Кашель становится влажным, отделяется мокрота ( скудная, очень вязкая, прилипает к посуде, в которую её собирают, цвет бурый, ржавый( из-за наличия эритроцитов) ). Одышка до 40 в 1 мин . На губах и крыльев носа появляются герметические высыпания . Перкуторно : притупление перкуторного звука. Аускультативно над местом тупости бронхиальное дыхание , может выслушиваться шум трения плевры, голосовое дрожание усилено
Может наблюдаться изменения со стороны др органов. Снижение АД, тахикардия, нарушение сердечного ритма. В разгар заболевания наблюдается увеличение размеров печени , со стороны нервной системы помимо бредовых состояний м/б менингиальные явления, с регидностью затылочных мышц.
К концу недели начинается стадия разрешения. Падает температура, общее состояние улучшается, уменьшается головная боль, одышка, кашель беспокоит меньше, в то же время увеличивается количество мокроты, которая отхаркивания легче, и теряет ржавый цвет. Герпетические высыпания начинают исчезать, поражённая сторона начинает активно учавствовать в акте дыхании. Перкуторно, тупость уменьшается, при аускультация крепитация разрешения, сухие влажные хрипы. При благоприятном течении постепенно все патологические явления проходят.

Диагностика
Диагностика крупозного воспаления лёгких

Крупозное воспаление лёгких – наверное, единственная из всех форм болезни, когда клинический диагноз приравнивается к этиологическому (пневмококковая инфекция). Её клинические, рентгенологические и лабораторные признаки очень характерны, и установление диагноза крупозной пневмонии обычно не вызывает особых затруднений.

Рентгенологические признаки крупозной пневмонии, подтверждающие диагноз:

однородность затемнения доли или сегмента лёгкого;
отчётливая реакция плевральной оболочки лёгкого;
выпуклые границы поражённого участка

14. Проведите поверхностную и глубокую пальпацию живота.

Пальпация живота—главный метод физического обследова ния при диагностике заболеваний органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация живота является ориентиро вочной. Для этого кладут правую руку на живот плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно осторожно ощупывают все области живота, обращая внимание на наличие напряжения брюшных мышц, болезненности и на ее локализацию. Однако более ценную информацию дает глубокая систематическая пальпация, для которой наиболее приемлема следующая после довательность: сигмовидная кишка, слепая кишка, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Для ощупывания желудка и кишечника применяют глубокую скользящую пальпацию. Ощупывание желудка проводят как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Исследователь четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх, осторожно, на выдохе больного, проникает в полость живота и достигает задней брюшной стенки.

Желудок,будучи прижатым к задней стенке, скользит под пальцами и выскакивает из-под них. Метод позволяет определить форму и величину ощупываемой части желудка.

Пальпация сигмовидной кишки, которая располагается косо в левой подвздошной впадине, проводится справа на лево, перпендикулярно оси кишечника. В норме сигмовид ная киш ка прощупывается на протяжении 20—25 см и имеет форму гладкого цилиндра толщиной 2—3 см, который можно сдвинуть в сторону в границах 3—5 см.

Пальпацию поперечно-ободочной кишки проводят, положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по сторонам белой линии живота и, несколько отодвинув кожу вверх, постепенно погружают руки во время выдоха, доходят до задней стенки и скользят по ней вниз. Кишка ощупывается в форме дугообразного и поперечного цилиндра толщиной 2—2,5 см, который легко передвигается вверх и вниз.

Пальпация печени и желчного пузыря ведется в вертикальном положении больного или в положении лежа на спине по общим правилам пальпации. Исследователь кладет 1—4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки нажимает сбоку и спереди на реберную дугу. Затем ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже ребернойдуги и слегка нажимают кончиками пальцев на брюшную стенку. Больному предлагают сделать глубокий вдох. Печень, опустившись вначале, подходит к пальцам и ощупывается. Прием повторяется несколько раз. Желчный пузырь по причине своей мягкости мало выступает из-под края печени, в норме не пальпируется, но при увеличении (водянка, опухоль, камни) он становится доступным для ощупывания.

Пальпацию почки можно провести в положении больного лежа или стоя. При пальпации левой почки лежа левую руку продвигают дальше за позвоночник — под левую половину поясничной области больного. Правую руку кладут на живот несколько сбоку от прямых мышц, затем постепенно погружают правую руку на вдохе, пока не дойдут пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно надавливают на поясничную область в направлении к пальцам правой руки. Сблизивши руки, врач на глубоком вдохе ощущает соприкосновение с почкой, слегка прижимает ее к задней брюшной стенке и скользит вниз по ее передней поверхности до нижнего полюса.

15. Проведите обследование кожных покровов, видимых слизистых, костно-мышечной системы, лимфатических узлов.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной физиологической окраской. Склеры белые, кожные покровы чистые, ссадины, кровоподтеки, сыпь, шелушение и др. нарушения целостности кожных покровов отсутствуют. Влажность кожных покровов выражены умеренно, что соответствует норме. кожа эластична, тургор сохранен.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, что соответствует норме. Лимфоузлы расположены симметрично, не пальпируются, что соответствует норме.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышци безболезненны, мышечная сила нормальная.

На суставах деформации не обнаружены, подвижность сохранена, мышцы симметричны, при пальпации участков болезненность, напряжений, гипо, атрофии не обнаружено.

Кости: искривлений, деформаций, укорочений, безболезненность, пальцев в виде барабанных палочек нет, что соответствует норме.

Голова: величина и форма нормальные, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологична. Нос: участвует в акте дыхания, форма не изменена.

16. Жалобы пациента, симптомы, диагностика при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышци безболезненны, мышечная сила нормальная.

17. Жалобы пациента, симптомы, диагностика при заболеваниях мочевыделительной системы.

Протеинурия (альбиминурия) – появление белка в моче (в норме белка в моче нет)

Глюкозурия– появление сахара в моче ( в норме сахара в моче нет). Появление сахара в моче типично для сахарного диабета

Кетонурия – обнаружение в моче кетоновых тел ( ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислота) (в норме отсутствует). Отмечается при тяжелом сахарном диабете, при кетоацидотиеской (гипергликемической) коме и как предвестник ее развития.

Билирубинурия – появление билирубина в моче (в норме моче билирубина не содержит).Отмечается при желтухе, обусловленной заболевание печени или нарушение оттока желчи. Внешне проявляется изменением цвета мочи (моча цвета пива)

Гематурия– выявление эритроцитов в моче ( в норме практически нет)

Обнаружение эритроцитов только при микроскопии мочевого осадка наз-ся микрогематурией.

Появление в моче большого количества эритроцитов, изменяющего ее окраску (моча цвета мясных помоев – при гломерулонефрите; моча красного цвета – при почечной колике) – макрогематурия.

Лейкоцитурия – наличие лейкоцитов в моче(в норме в поле зрения микроскопа содержится до 1-2 лейкоцита). Чаще всего данный симптом отмечается при пиелонефрите.

Большое кол-во лейкоцитов в моче часто называется пиурия – гной в моче. При этом моча становится мутной с хлопьями, часто имеет неприятный запах.

Цилиндурия – появление цилиндров в моче, представляющих из себя белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. В зависимости от составляющих цилиндр в-в, они подразделяются на – гиалиновые, зернистые, восководные и др.

В норме суточное количество мочи составляет 1-2 литра ( в среднем 1.5)

Полиурия– увеличение суточной мочи более 2 л.

Олигурия – уменьшение суточной мочи, когда кол-во ее в теч.суток менее 1л.

Анурия– отсутствие мочи. При этом моча не образуется почками, что указывает на тяжелую почечную патологию. Сточное кол-во мочи менее 150 мл.

Ишурия – отсутствие мочи при неполном мочевом пузыре, обусловленное невозможностью мочеиспускания. Может развиться при закупорке мочеисускательного канала камнем, куском слизи, аденоме предстательной железы.

Дизурия- расстройство мочеиспускания, выражающееся в частых болезненных позывах на мочеиспускание, после которых у больного с резью выделяется небольшое кол-во мочи.

Поллакиурия – учащение ритма мочеиспускания.

Никтурия – увеличение кол-ва ночной мочи, когда нарушается обычное соотношение дневного к ночному диурезу, как 3:1, и кол-во ночной мочи приближается к кол-ву дневной или начинает превосходить его.

Изостенурия – выделение в течение суток мочи с монотонной относительной плотностью (т.е. когда колебание едельного веса мочи в течение суток незначительно и показания плотности мочи в разных порциях в течение суток близки по значению) (в норме они должны быть 1005 до 1028)

Гипостенурия– низкая относительная плотность мочи.

Изогепостенурия– однообразный (монотонный) удельный вес мочи, имеющий низкие цифры, приближающийся к относительной плотности первичной мочи и плазмы крови (1010).

12 Следующая ⇒