 |
|
Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра поликлинической терапии
Государственная аттестация
ЗАДАЧА № 9.
Причина вызова на дом у мужчине 45 лет – сильная боль в правой стопе. При сборе анамнеза выясняется, что накануне был в гостях на дне рождения друга, где были шашлыки и красное вино. Боль началась внезапно, около 6 ч. утра, и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы. Такое состояние возникло впервые в жизни.
При осмотре кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны.
В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс ритмичный, ЧСС – 88 ударов в минуту, АД – 130/85 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Задание.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
3. Изложите Ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.
4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки окончательного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.
5. Принципы стандартов лечения данного заболевания.
6. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза с учетом клинического и трудового прогноза.
Предварительный диагноз.
Основное заболевание: Подагра: острый моноартрит I плюснефалангового сустава правой стопы, первая атака, НФС II (код по МКБ-10 М10.0.).
Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
Основной синдром - суставной синдром (по типу моноартрита) - боль, отечность сустава, гиперемия кожи над ним, местное повышение температуры, ограничение движений локализованные в I плюснефаланговом суставе. В диагнозе указываются стадии подагры, осложнения и функциональную недостаточность.
В развитии подагры выделяют 4 стадии подагры или 4 клинических проявлений подагры:
1.подагрический артрит (по задаче)
2.тофусы (отложение урата натрия в суставах, костной, хрящевой и мягких тканях)
3. подагрическая нефропатия;
4. нефролитиаз с образованием уратных камней;
Подагра характеризуется одним или несколькими вышеперечисленными проявлениями.
3 стадии течения подагры:
- острый подагрический артрит(в данном случае имеет место) - внезапный артрит с выраженной болью, покраснением, отёчностью и повышением местной температуры в области сустава; может быть субфебрилитет; чаще это моноартрит (85%), у 50% больных вовлекается 1 плюснефаланговый сустав, локтевые и лучезапястные суставы; дистальные межфаланговые суставы, возникает целлюлит или флебит. Боли - ночью, рано утром. Продолжительность приступа – несколько дней. После приступа деформаций сустава не возникает.
- межприступный период - наступает после приступа и длится до следующей атаки. Жалоб нет.
- хроническая тофусная подагра – образование тофусов (скоплений уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами) - плотные подвижные образования бело-жёлтого цвета, от булавочной головки до небольшого яблока. Подкожно или внутрикожно на ушных раковинах, в области суставов, локтевых, коленных, большой палец, тыл стопы, пятка, кистях (вокруг мелких суставов и на мякоти пальцев), в обл. пяточного сухожилия тыла кисти.
Поражение почекможет возникнуть на любой стадии, чаще при хронической подагре – нефролитиаз, тубулоинтерстициальный нефрит, ХПН, ренальная ОПН (блокада канальцев кристаллами уратов).
Диагностические классификационные критерии (АРА, Wallace и соавт.):
I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости или
II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией
III. Наличие 6 из 12 представленных признаков:
1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе
2. максимум воспаления сустава уже в первые сутки
3. моноартикулярный характер артрита
4. гиперемия кожи над поражённым суставом
5. припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе
6. одностороннее поражение суставов свода стопы
7. узелковые образования, напоминающие тофусы
8. гиперурикемия
9. одностороннее поражение плюснефалангового сустава
10. асимметричное припухание поражённого сустава
11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий
12. отстутствие флоры в суставной жидкости при посеве.
Римские критерии:
1. Гиперурикемия - мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин
2. Наличие подагрических узелков (тофусов)
3.Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях
4. Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1-2 дня.
Диагноз считается достоверным, если выявляются, по крайней мере, два любых признака.
Этиопатогенез.
Этиология.
I. Гиперпродукция мочевой кислоты:
Первичная гиперурикемия - недостаток гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (у мужчин). При поступлении большого кол-ва продуктов, содержащих пурины: анчоусы, сардины, мясо, почки, печень, виноàгиперпродукция мочевой кислоты.
Вторичная гиперурикемия – повышенный распад клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, химиотерапии, при злоупотреблении алкоголем, миелолейкозы.
II. Снижение экскреции мочевой кислоты: при приёме диуретиков, аспирина, диазепама, допамина, кофеина, вит В 12 ,С.
Патогенез.
1. Гиперурикемия и накопление уратов;
2. Отложение уратов в тканях;
3. Острое воспаление - отложение в суставной полости уратовых микрокристаллов в синовиальном слое и хряще à активация фактора Хагемана, комплемента, кининов à увеличение сосудистой проницаемости, приток нф. à фагоцитоз кристаллов à высвобождение лизосомальных ферментов, цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа) à воспаление.