 |
|
Патогенез и этиология.
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра поликлинической терапии
Государственная аттестация
ЗАДАЧА № 10.
Больная Д., 67 лет, работает вахтером, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в правом коленном суставе, утреннюю скованность до 30 мин., тугоподвижность сустава и хруст в нем при движении, особенно при подъеме или спуске по лестнице.
Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в данном суставе с небольшой утренней скованностью, хруст при движении, в дальнейшем эти изменения прогрессировали.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 162, вес 85 кг., ИМТ – 32. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс ритмичный, ЧСС – 84 удара в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Дефигурация правого коленного сустава, ограничение подвижности в пораженном суставе, гипотрофия мышц.
Анализ крови: эритроциты – 4,0х1012, лейкоциты - 9х109, тромбоциты -180х109 , общий белок – 75 г/л, СОЭ – 10 мм/ч.
Рентгенография правого коленного сустава: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
Задание.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
3. Изложите Ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.
4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки окончательного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.
5. Принципы стандартов лечения данного заболевания.
6. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза с учетом клинического и трудового прогноза:
1). Ds:Основное: Первичный деформирующий остеоартроз локальный: правосторонний гонартроз, фаза обострения, III рентгенологическая стадия, ФН I ст.(код по МКБ-10: 17.1).
Сопутствующие заболевания: Ожирение I степени.
Классификация остеоартроза:
· Первичный (идиопатический) – развивается в здоровом до этого хряще под влиянием чрезмерной нагрузки на него;
· Вторичный – происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща вследствие рядя причин: посттравматических, различных заболеваний; метаболической болезни; эндокринопатии; невропатии.
В данном случае имеет место первичный характер остеоартроза, т.к. нет данных за наличие предшествующего патологического процесса в суставе.
Разновидности первичного остеоартроза: локальный (олиго- и моноартроз);генерализованный (поражение трех и более суставов).
Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:
- 0 – отсутствует;
- I – профессиональная трудоспособность сохранена;
- II – профессиональная трудоспособность утрачена;
- III – утрачена способность к самообслуживанию.
В задаче профессиональная трудоспособность сохранена, несмотря на симптом.
Факторы риска развития ОА в данном случае: ожирение (ИМТ 32), возраст 67 лет (более 40 лет), пол (для ОА коленных суставов преобладающий – женский, для ОА тазобедренных суставов - мужской). О наследственности, курении, анамнезе жизни сведений нет.
Ведущие синдромы.
Суставной синдром по типу моноартроза на основании присутствия двух из пяти признаков поражения сустава: боли в суставе и нарушение функции правого коленного сустава, а также на основании следующих синдромологических критериев:
· боль в суставе в покое и при движении, особенно при подъеме или спуске по лестнице («механический» характер болей, симптом «лестницы»);
· постепенное начало боли;
· утренняя скованность менее 30 минут;
· крепитация при активном движении в суставе;
· ограничение движений в суставе (активных и скорее всего пассивных);
· гипотрофия окружающих мышц;
· дефигурация правого коленного сустава.
Симптомы поражения сустава сохраняются более 6 недель (5 лет), что свидетельствует о хроническом течении процесса (в пользу остеоартроза, моносуставной формы ревматоидного артрита). Отсутствие покраснения, припухлости, повышения t кожных покровов над суставом говорит о невоспалительном характере процесса (остеоартроз).
Классификационные критерии:
1. Боли в суставах "механического" характера, т.е. преимущественно к концу дня и/или в первую половину ночи (венозный застой), "стартовые" боли.
2. Усиление боли после механической нагрузки на сустав.
3. Деформация сустава за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена, Бушара; при движении определяется крепитация и хруст.
4. Характерные Rh данные: а) сужение суставной щели; б) остеосклероз суставной поверхности; в) остеофитоз.
Патогенез и этиология.
ДОА — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующими измененениями костных суставных поверхностей, развитие краевых остеофитов, деформация сустава, а также развитие умеренно выраженного синовита. Основные предполагаемые факторы развития первичного ОА:
1) несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможным сопротивлением этому воздействию;
2) наследственная предрасположенность, выражающаяся в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.
Под влиянием этиологических факторов происходит более быстрое и раннее «старение» суставного хряща. Метаболические его нарушения, происходящая деполимеризация и убыль протеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфата) основного вещества и гибель части хондроцитов. При ОА меняется фенотип хондроцитов и появляются синтетически несвойственные нормальному хрящу протеогликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставные поверхности костей приводит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образованию участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение — образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосом, ферментов, цитокинов, приводит к периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах — к фиброзным изменениям синовии и капсулы. В настоящее время показана роль иммунной системы в патогенезе ДОА— появление специфических аутоАГ (измененных протеогликанов) хряща, синовии, аутоАТ и ИК с последующим повреждением хряща.
Дифференциальный диагноз:
1. С ревматоидным артритом. Возраст начала - обычно моложе 40 лет, начало острое, t тела субфебрильная, утренняя скованность более 30 мин, преобладание экссудативных явлений (ДОА-пролиферативных), характер воспалительного процесса – стойкий, подкожные ревматоидные узелки, РФ в сыворотке, Rn данные - остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы.Биопсия синовия: РА – пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия; ДОА – фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки.
2. С подагрой. Преимущественно у мужчин, начало острое, реже подострое, течение рецидивирующее с острыми признаками артрита (ДОА – постепенное начало, медленное прогрессирующее течение), локализация – преимущественно суставы I пальца стопы, голеностопные суставы, характерны тофусы, Rn-признаки – симптом «пробойника» (крупные кисты круглой формы), в крови увеличено содержание мочевой кислоты (норма 240-460).
3. С реактивным артритом. Специфика поражения сустава (моноартрит крупного сустава) может свидетельствовать о наличии у пациентки реактивного либо инфекционного артрита. Но отсутствует связь с перенесенной инфекцией, а процесс в суставе имеет хронический медленно прогрессирующий характер течения, тогда как для данных патологий больше свойственно острое течение. Против туберкулёзного артрита свидетельствует отсутствие анамнестических данных, отсутствие других туберкулезных очагов. Реактивный артрит Рейтера – отсутствуют другие признаки триады (увеит, уретрит).
Дополнительные назначения: БАК (уровень мочевой кислоты, СРБ); РФ в сыворотке крови; исследование синовиальной жидкости только при наличии синовита (пункция) (при ДОА невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3) в спорных случаях; МРТ коленного сустава (позволяет выявить отек костного мозга) в спорных случаях; биопсия синовии (редко).
Лечение
Цели лечения:
· уменьшить боль;
· научить физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов;
· улучшить функциональное состояние суставов;
· предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.
Немедикаментозное лечение:
Физические упражнения: езда на велосипеде, плавание, прогулки. При гонартрозе использ. упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра, что приводит к уменьшению боли. Учитываются противопоказания (тяжелые заболевания ССС).
Диета со сниженной калорийностью пищи для коррекции массы тела и механической разгрузки суставов, а также для профилактики СС- патологии.
Хождение с тростью в руке, противоположной поражённой нижней конечности, с целью механической разгрузки суставов.
Физиотерапия: Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту (парафиновые аппликации). УЗ-терапия оказывает умер. обезболивающий эффект. Электрофорез с обезболивающими ЛС. Можно дома делать аппликации с димексидом (разводить в воде или 2% растворе новокаина).