 |
|
Принципы стандартов лечения данного заболевания
Задача №4.
Женщина 38 лет обратилась в поликлинику с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышку при ходьбе. Из анамнеза известно, что 3 недели назад была «простуда», беспокоили повышение температуры 37,8°С, сильный кашель, насморк. К врачу не обращалась, лечилась домашними средствами, почувствовала улучшение. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,1°С, появились слабость, одышка, «тяжесть» в области сердца. Работает штукатуром. Производственные вредности- контакт с токсичными красящими веществами. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: грипп, ангина, геморрой. Mensisне регулярный, в анамнезе миома матки малых размеров. Наследственность не отягощена. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37,4°С. Телосложение нормостеническое. Рост 169 см. Вес 65 кг. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Область сердца не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 102 в мин. АД 105/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по области почек отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Стул, мочеиспускание в норме.
При обследовании в поликлинике: на ЭКГ выявлена впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. В общеклиническом анализе крови: ЛЕЙКОЦИТЫ 8,4*109, СОЭ 32 мм/час.
Задание.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного вами диагноза.
3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных вами синдромов при этом заболевании.
4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки окончательного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.
5. Принципы стандартов лечения данного заболевания.
6. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза с учетом клинического и трудового прогноза.
Заведующая кафедрой поликлинической терапии
ГОУ ВПО СибГМУ МинЗдрава,д.м.н., профессор Л.И.Тюкалова
Утверждено на кафедральном заседании 3 апреля 2009г.
Решение задачи №4.
1. Предварительный диагноз:ОстрыйИнфекционный миокардит, диффузный вариант, среднетяжелое течение. Блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН I. ФК I.
Сопутств. заб.: Миома матки малых размеров.
2. Основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного диагноза:
Классификация миокардитов
1. Инфекциоонные и инфекционно-токсические.
1.1. Вирусные (грипп, вирус Коксаки А и В, полиомиелит и др.).
1.2. Бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф).
1.3. Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф).
1.4. Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Q).
1.5. Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез).
1.6. Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез).
2. Аллергические (иммунные): идиопатический (типа Абрамова-Фидлера), лекарственный, сывороточный, нутритивный, при системных заболеваниях соединительной ткани(СКВ, склеродермия), при бронхиальной астме, синдроме Лайелла, синдроме Гудпасчера, ожоговый, трансплантационный.
3. Токсико-аллергический: тиреотоксический, уремический, алкогольный.
§ Очаговый или диффузный
§ Острый, хронический, рецидивирующий
Синдромы:
· Общевоспалителный- повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
· Синром нарушения проводимости- на ЭКГ признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
· Сииндром нарушения ритма- сердцебиение, тахикардия.
Ведущие синдромы:
· Синдром сердечной недостаточности- одышка, слабость, сердцебиение.
· Синдром поражения миокарда- на неприятные ощущения в области сердца, «тяжесть» в области сердца, Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке.
3. Представления о патогенезе выявленных синдромов при этом заболевании:
· Инфекционный агент→некроз миоцитов+активация макрофагов+продукция цитокинов→инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками→гибель миоцитов и фиброз миокарда→дилатация сердца, ↓сократительнойспособности→сердечная недостаточность, нарушение ритма и проводимости.
· Инфекционный агент→некроз миоцитов+активация макрофагов+продукция цитокинов→общевоспалительный синдром.
4. Дифференциальная диагностика в отношении данной патологии:
Дифференцировать необходимо с:
· Стенокардией:
- боли в области сердца кратковременные,со светлыми промежутками, при миокардите-длительные;
- тоны сердца при стенокардии громкие, пи миокардите-глухие, выслушивается систолический шум на верхушке сердца;
- температура тела при стенокардии нормальная, при миокардите- повышается до субфебрильных цифр;
- ЭКГ при стенокардии вне при приступа не меняется, при миокардите выявляются аритмии и блокады;
- периферическая кровь при стенокардии не изменена, при миокардите увеличиваются цифры острофазовых показателей.
· С пролапсов митрального клапана:
Жалобы больных, изменения ЭКГ богут быть идентичными. ПМК диагностируется на основании ведущего симптома: раннего, среднего или позднего щелчка, создающего 3-членный ритм, со следующим за ним систолическим шумом. ПМК диагностируется ЭхоКГ.
· С нейроциркуляторной дистонией:
- при НЦД кардиалгия- главная, а подчас единственная жалоба, при миокардите- одна из многих жалоб;
- вегетативные пароксизмы и диспное типичны для НЦД, не характерны для миокардита;
- тоны сердца при миокардите глухие, при НЦД звучные;
- нарушение АВ-проводимости, гемиблоки и блокада ножек пучка Гиса- весомый аргумент в пользу миокардита;
- лихорадка при НЦД не сопровождается нарушением проводимости, сократимости миокарда, лабораторными сдвигами. Лихорадка при миокардите сочетается с СН, глухостью тонов, изменениями ЭКГ и лабораторных показателей.
Необходимые для постановки окончательного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:
-ОАК(L формула,нейтрофилез, моноцитоз), ОАМ( белок, может не быть изменений)
-Коагулограмма (↑фибриногена N=2-4 г/л )
-Биохим. анализ крови: ↑АСТ, ↑АЛТ(N=до 35ед/л), ↑ЛДГ-1(N= 19-29%)-при тяж.течении миокардита, ↑МВ-КФК(N=10—110 ME), ↑сиаловых кислот(N=620—730 мг/л (2,0—2033 ммоль/л)), ↑серомукоидов(N=0,13 – 0,20 ед), ↑а2(N=6‑10 г/л) и ᵞ-глобулинов(Nᵞ= 8–14 г/л), ↑ тропонина-Т(N=0,2 – 0,5 нг/мл), ↑ С-реактив.белка, ↑ миоглобина(N=0-40нг/мл,женщины: 12—76 мкг/л,мужчины: 19—92 мкг/л.)
-Иммунологическое исследование:↑ титра АТ к вирусу Коксаки А,В, ↑ЦИК, ↑Ig M,↑Ig G,↑Ig A, ↑ АТ к клиз?,↑ФНО, ↑ ИЛ-6,12
-ЭКГ
-Hадионуклидная сцинтиграфия миокарда( с пирофосфатом технеция)-позволяет определить наличие и протяженность лейкоцитарной инфильтрации в миокарде и оценить перфузию миокарда
- МРТ с контрастированием
-ЭхоКГ- дилатация полостей, ↓ фракции выброса, ↓ сократит.способности миокарда→СН
-Rn-графия ОГК(↑ размров сердца)
-Холтеровское мониторирование
-УЗ денситометрия миокарда
-Биопсия миокарда(эндомиокардиальная)
-Выявление возбудителя: ПЦР, ИФА, непоср. Выделение in vitro
Принципы стандартов лечения данного заболевания
· Госпитализация больного в кардиологическое отделение. Постельный режим 2 дня, потом палатный.
· Медикаментозное лечение
-Этиологическое лечение- при выявлении микробного процесса- антимикробня терапия(пенициллины, цефалоспорины III поколения, при внутриклеточной инфекции- макролиды, фторхинолоны в сочетании с ИФН);
-Патогенетическое лечение:
ü НПВП(индометацин 150 мг/сут,найз 1 табл 2р/д)
ü Антигистаминные- диазолин 1 таб 2р/д
ü Дезагреганты- аспирин кардио 50 мг 1р/сут
ü ГК- при выявлении перикардиального экссудата(преднизолон сут.d=30-60 мг в течении 2-3 недель с последующим постепенным снижением)
ü ᵝ-адреноблокаторы(если ↑ АД, бисопролол d=2,5 мг);
-Метаболическая терапия: рибоксин(20мл(400мг) в/в кап 1р/д; 0,4 3р/д-3табл/д), предуктал МВ(35 мг 1 таб 2р/д);
-Лечебная физкультура;
-Санаторно-курортное лечение: В местные кардиологические санатории больных можно направить после полной ликвидации воспалительного процесса не ранее чем через 1–2 месяца при отсутствии недостаточности кровообращения или при незначительных ее проявлениях (не выше I стадии). Курорты бальнеотерапевтические: с углекислыми водами; с сероводородными водами; с радоновыми водами; с хлоридными натриевыми водами; с йодобромистыми водами. Курорты климатические: приморские средиземноморского типа зоны сухих субтропиков; приморские умеренных широт; лесные равнинные умеренных широт; горные (низко и среднегорные).
В санаториях и на курортах используются такие лечебные факторы, как лечебное питание, климатотерапия, терренкуры, ЛФК. Рекомендуемые курорты:
1. Южный берег Крыма (Ялта).Лечебные факторы: сухой, теплый климат; воздушные и солнечные ванны; морские купания; сон на открытом воздухе; в холодное время года – ультрафиолетовое облучение, морские ванны. Наиболее благоприятное время пребывания больных – с мая по октябрь.
2. Кисловодск. Лечебные факторы: нарзанные ванны, терренкур, физиолечение. Лечение проводится круглый год.
3. Сочи. Лечебные факторы: сероводородные, мацестинские ванны, морские купания.
4. Хмельники, Цхалтубо, Пятигорск, Белокуриха. Лечебный фактор этих курортов – радоновые ванны. Они обладают обезболивающим действием при суставном синдроме, противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектом, а также стимулируют гипоталамо-гипофизарную систему.