 |
|
Дифференциальный диагноз.
Учитывая, что основным синдромом в клинике является стенокардитический, следует проводить дифференциальную диагностику прогрессирующей стенокардии с инфарктом миокарда и стенокардией Принцметала.
Боль при инфаркте миокарда длится более получаса, иногда несколько часов, волнообразно нарастая. У некоторых больных наблюдается ангинозный статус, когда интенсивные боли длятся 1—2 суток. Для инфаркта миокарда характерны нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечно-сосудистая недостаточность разной степени выраженности — от незначительной одышки и общей слабости до кардиогенного шока. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет выявление прямых признаков некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографических и биохимиических. Изменения ЭКГ проявляются характерными изменениями комплекса QRST, также специфично для инфаркта миокарда повышение активности КФК – MB, КФК, ЛДГ-1, тропонин-I,T. В связи с тем, что боли у пациентки другого характера, на ЭКГ нет признаков инфаркта миокарда, то данный диагноз отвергается. Для стенокардии Принцметала стала характерно появление болей либо ночью, либо в раннее утреннее часы, чаще спонтанно, без свази с внешними факторами, что не характерно для про1рессируюшсй стенокардии. У нашей пациентки таких жалоб не выявлено. ИБС, прогрессирующую стенокардию надо также дифференцировать с миокардитами, так как и для стенокардии, и для миокардита характерны болевой синдром, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, одышка. Но характер боли разный, если для стенокардии характерна сжимающая боль, возникающая при физической активности или стрессе, иррадиирущая в левую руку и купирующаяся нитроглицерином, то для миокардита характерна постоянная, колющая боль, не иррадиирущая в левую руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, и не меняющаяся при физической нагрузке. Для миокардита характерно наличие инфекционного заболевания (грипп, острый гастроэнтерит и др) за 1-2 недели до появления кардиальных жалоб. Также при миокардите наблюдается повышение содержания в крови таких энзимов как АсАТ, ЛДГ, КФК, а также тропонина, характерна кардиомегалия. выявлена по данным перкуссии, рентгеновского и УЗИ - исследований, повышение температуры тела. У нашей пациентки ничего этого нет, поэтому наличие миокардита исключастся. Так как второй по значимости жалобой является одышка, то необходимо дифференцировать хроническую сердечную недостаточность от хронической дыхательной недостаточности (наблюдающейся, например. при хроническом обструктивном бронхите). Синдром недостаточности кровообращения поставлен на основании : у пациентки одышка, отеки нижних конечностей, симметрично выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких Застойная сердечная недостаточность может подтвердиться эффективностью диуретикотерапии. Для подтверждения данного диагноза необходимо провести спирографию.
Я предполагаю, что эта одышка вызвана сердечной недостаточностью, в связи с тем. что пациентка страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, у нее отсутствуют свистящие сухие хрипы и данные в анамнезе о хроническом заболевании легких.
Если в спирографии будут наблюдаться отклонения от нормы, значит будет подтвержден диагноз хронической обструктивной болезни легких и, таким образом, одышка будет как за счет сердечной недостаточности, так и за счет дыхательной недостаточности Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с пороками сердца При пороках сердца в анамнезе заболевания должны быть данные о перенесенной инфекции, ревматической атаке, длительный анамнез заболевания, в котором прослеживается формирование порока; при объективном обследовании и инструментальном исследовании - увеличение границ сердца, патологические шумы при аускультации сердца, признаки застоя по большому и/или малому кругах кровообращения; характерные симптомы для какого-то конкретного вида порока сердца; данные ЭхоКГ, подтверждающие порок сердца Таких данных у пациентки не выявлено.
Гипертоническую болезнь следует дифференцировать с симптоматическими артериальными гипертензиями (АГ).
· Дифференциальная диагностика ГБ с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией Для этого вида АГ характерно поражение почек в виде травм, пиелонефрита, гломерулоиефрита, кист почек и др. - Травм у пациентки не было.
-Для постановки диагноза пиелонефрит необходимо наличие критериев Рябова: полиурия, лихорадка, протеинурия, боли в поясничной области, снижение плотности мочи, эритроцитурия, лейкоцитурия, наличие расширения полостных структур на рентгенограмме. У больной этих критериев нет, поэтому у неё нет пиелонефрита.
- Для гломерулонефрита характерно наличие болей в поясничной области, гематурии, олигурии и др. У пациентки таких признаков нет, поэтому у неё нет гломерулонефрита.
При ультразвуковом исследовании признаками пиелонефрита является изменение ЧЛC, истончение слоя паренхимы на полюсах. При ХГН УЗИ-признаки появляются только в поздних стадиях заболевания, когда происходит сморщивание почки (на сонограмме она уменьшается в размерах, эхоструктура её становится мелкозернистой). УЗИ пациентке не проводилось, но можно предполагать, что таких изменений нет ( отсутствуют жалобы со стороны мочеполовой системы и данные анамнеза о поражении этой системы ).
· Дифференциальная диагностика ГБ с вазоренатьной артериальной гипертензией. Для этого вида АГ характерно: шум в проекции почечной артерии, гипокалийемия, ассиметрия почек при УЗИ, что не наблюдается у больной. Также для вазоренальной АГ характерно злокачественное течении, а также резистентностью к проводимому лечению. У пациентки хороший результат на фоне проводимой терапии (АД упало до 140/80 мм.рт.ст.).
· Дифференциальная диагностика ГБ с эндокринными артериальными гипертензиями.
-АГ может наблюдаться при феохромоцитоме, для которой характерны головная боль, потливость, бледность, тремор конечностей, при УЗИ надпочечников выявляется опухоль, что не наблюдается у нашей больной.
- АГ может наблюдаться при синдроме Кона, для которой характерны мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, гипокалиемия, что также не наблюдается у нашей больной.
· Дифференциальная диагностика ГБ с лекарственными артериальными гипертензиями. Пациентка не применяла препараты, повышающие АД (адреномиметики, НПВС и другие)
Таким образом, на основании выше изложенного можно с уверенностью подтвердить поставленный диагноз.
Для верификации диагноза необходимы методы обследования:
-Спектр липидов крови (общий Хс, ХсЛНП, ХсЛВП, триглицериды)
-Биохимические маркеры некроза ( тропониновый тест, миоглобин, КФК, АЛаТ, АСаТ)
-ЭхоКГ
-Радионуклеидная сцинтиграфия миокарда
-Коронароангиография
-БАК ( глюкоза, белок, креатинин, мочевина, билирубин)
-Коагулограмма ( АЧТВ, МНО 0,8-1,2 , фибриноген 2-4)
-Свертывающая система крови
-ОАМ ( белок, микроальбуминурия)
-Холтеровское мониторирование, СМАД
-Рентгенография ОГК
-УЗИ ОБП и почек
- Осмотр глазного дна