V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Г. Усолье-Сибирское, 14 – 17 февраля 2013 г.

З А Я В К А

На участие для молодых исследователей

Заполните аккуратно отдельно на каждого участника. Предоставьте эту заявку в КЦ программы

"Шаг в будущее" – МБОУ «Лицей №1» (кабинет №12) для регистрации вместе с

работой и сопровождающими материалами

0.1.0.2. 0.3. ^{фамилия имя (полностью) отчество (полностью)}

0.4. Название работы:

0.5. Направление работы (согласно перечню)______________ __________________________________

I. Участник

1.1.Дата рождения____/____/______ 1.2.Год окончания школы_________________

например: 01/12/91день месяц год например: 2009

Организация - отправитель (Региональное представительство, ассоциированный участник КЦ)

2.1.______________________________________________________________________________________

Название представительства

3. Контакты с участниками

3.1.Телефон домашний код города ____________ местный номер _________________

3.4.Электронная почта________________________ ______________________________________________________________

II. Образование

4. Место учебы/ работы ________________ __________________ 4.1.Класс ___________________________________________

^{полное название учебного заведения, места работы}

5. Контакты с местом учебы/ работы(заполняется по крайней мере один из подпунктов).

5.1.Телефон контактныйкод города ____________ местный номер _________________

5.2.Факс код города ____________ местный номер _________________

5.3.Электронная почта____________________________________________

6. Средний балл с учетом всех предметов (за последнюю четверть, полугодие, семестр) ______________

(с точностью до сотых, например 4,52)

7. Работа представляется на конференцию:отметьте позицию знаком „+”, укажите фамилию и инициалы соавторов

7.1. без соавторов 7.2.с одним соавтором ______________________________

ф.и.о. соавтора

8. Демонстрация работы. Просим отметить, какие технические средства Вы будете использовать для демонстрации работы. Организаторы конференции будут стараться удовлетворить все заявки на оборудование, однако авторам следует иметь ввиду, что возможности организаторов ограничены. Рекомендует авторам по возможности привозить оборудование с собой

8.1Необходимые для демонстрации технические средства (пропишите_________________________________________________________)

Участники самостоятельно обеспечивают защиту своей работы компьютерной техникой, видеопроектором

III. РУКОВОДИТЕЛЬ

9.1.Фамилия _____ _____ _____________ 9.2. Имя _____ _____ _________9.3.Отчество ______ _____________________

10. Ученая степень (если имеется)_________________________________________________________________________

11. Должность ___________________________________ ______________________________________________

12. Место работы ______________ ____________________________________________

укажите полное название организации и подразделения

IV. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ (из числа работников ВУЗов, НИИ и др.)

9.1.Фамилия ___________ ______________ 9.2. Имя ___________________ 9.3.Отчество ___________________________

10. Ученая степень__________________________________________________________________________________________

^{полностью}

11. Должность __________________________________________________________________

отметить „+” доцент профессор другое

12. Место работы _______________________________________________________________________________________________________

укажите полное название организации и подразделения

13. Контакты с научным руководителем _____________________________________________________

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ