 |
|
Независимые предикторы неблагоприятного исхода при перитоните
Перспективной является оценка степени тяжести перитонита по степени выраженности эндогенной интоксикации. В этой связи ряд исследователей предлагают оценивать степень тяжести перитонита (абдоминального сепсиса) по величине эффективной концентрации альбумина - ЭКА, то есть той концентрации альбумина, которая способна выполнять специфические для альбумина функции, в первую очередь транспортную (И. Е. Гридчик и соав., 2004) (категория доказательности D).
Выделено три прогностических интервала значений:
· ЭКА больше либо равно 22 г/л;
· ЭКА 16-22 г/л;
· ЭКА меньше либо равно 15 г/л.
Выявлена корреляция между оценкой тяжести состояния по шкалам MPI, SAPS и ЭКА, соответственно выделены четыре группы прогноза.
· Первая группа прогноза. Течение заболевания благоприятное, прогнозируемые послеоперационные осложнения до 20%, абдоминальные осложнения 0-4,9%. Прогнозируемая летальность до 5%.
· Вторая группа прогноза. Течение заболевания относительно благоприятно. Прогноз послеоперационных осложнений до 60%. Прогноз абдоминальных осложнений до 30%. Прогнозируемая летальность до 25%.
· Третья группа прогноза - течение заболевания неблагоприятное. Послеоперационные осложнения возникают у всех больных. Риск развития абдоминальных осложнений 25-45%, прогнозируемая летальность 30-50%.
· Четвертая группа прогноза отличается крайне неблагоприятным прогнозом и течением послеоперационного периода, летальность и частота осложнений в группе стремятся к 100%. Критерием является ЭКА меньше либо равно 15 г/л. При этом могут отсутствовать клинические и лабораторные признаки полиорганной недостаточности. Выяснение причин данного феномена требует более глубоких патофизиологических исследований.
Чувствительность групп прогноза при перитоните в отношении исхода заболевания 60%, специфичность 95,1%. Вместе с тем необходима организация многоцентровых исследований для выявления практической значимости ЭКА в хирургии.
Таким образом, в настоящее время на основании интраоперационных данных, лабораторных показателей, данных по шкалам оценки тяжести состояния возможно прогнозирование исхода перитонита, при этом все используемые методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных систем для прогноза требует дальнейших исследований.
В настоящее время с учетом проведенных исследований можно рекомендовать для использования следующие интегральные шкалы:
· APACHE II - для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса. Такое же значение имеет шкала SAPS;
· SOFA или MODS - для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий;
· МИП - для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости;
· прогностический индекс релапаротомий (ПИР) - целесообразно использовать в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств.