ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Учебник для вузов

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ

ГЭОТАР-МЕД

Н.Н. Бажанов

СТОМАТОЛОГ

Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов

Издание шестое, переработанное и дополненное

Учебник для вузов

МОСКВА

ГЗОТАР-ПВД 2002

УДК 616.31 (075,8) ББК 56.6 Ы6

Бажанов Н Н.

Б16 Стоматология: Учебник, 6-е изд., перераб. и доп. — М ГЭОТАР-МЕД, 2002 - 304 е.: ил. - (Серия «XXI век») ISBN 5-9231-0272-2

В учебнике рассмотрены основные вопросы курса стоматологии: анато- мо-физиологические особенности и заболевания челюстно-лицевой области, методы обезболивания при оперативных вмешательствах, представлены рекомендации по профилактике и лечению. Учебник дополнен новыми сведениями о современных методах диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области, материалом о ВИЧ-инфекции, ДВС-синдроме, некоторых воспалительных заболеваниях (фурункул, карбункул и др.), включены новые иллюстрации

Издание предназначено студентам медицинских вузов и пр актикующим врачам

УДК 616.31 (075 8) ББК566

Напечатано в Российской Федерации

Проча на Санное издание принадлежат издательскому дому «ГЭС ТАР-МЕД'» Воспроизведение и распространение в каком бы то ни Ьыло виде части или целого издания не могу п. 5ыть осуществлены без письменного разрешения издательского дома

ПРЕДИСЛОВИЕ

Современное развитие общества и здравоохранения определило серьезные требования к подготовке врачей. Перестройка высшего медицинского образования коснулась всех его сторон, в том числе и методики преподавания стоматологии на непрофильных факультетах. При подготовке семейного врача, который должен будет разбираться в любых сложных клинических случаях (в том числе в заболеваниях челюстно лицевой области) и при посещении больного на дому, и при приеме пациентов в поликлинике, необходимо сделать акцент в процессе обучения на самостоятельную деятельное гь студентов.

При обучении студентов основам клинической стоматологии возникают большие трудности. В первую очередь они связаны с чрезвычайно малым количеством учебных часов, выделенных на освоение обширного материала учебной программы, изучению ко-орого на стоматологическом факультете отводится более трех лет.

В то же время знание основ стоматологии необходимо для врача общей практики Это связано в первую очередь с тем, что заболевший человек обычно обращается сначала к своему участковому или, тем более, к семейному врачу. От того, сможет ли врач определить характер патологического процесса в челюстно-лицевой области и направить больного к специалисту, возможно, во многом будет зависеть исход этого заболевания. Особенно важно правильно оценить состояние больного в случаях, требующих неотложной помощи (травма, кровотечение, удушье и т.д.). Неправильная оценка состояния больного, а тем более несвоевременное оказание неотложной помощи могут угрожать и жизни больного.

Учитывая краткость курса стоматологии на непрофильных факультетах (всего 32—36 ч), мы изложили основы предмета без какой-либо детализации.

Учебник содержит не только теоретические сведения, но и различные ситу ационные практические задачи и контрольные вопросы, в ответах на которые даются пояснения. При изучении курса стоматологии студентам рекомендуется использовать схемы ориентировочной основы действий, которые облегчают и ускоряют освоение учебной информации.

Главная цель учебника — научить будущих врачей нестоматологического профиля оказывать первую помощь больным с заболеваниями или повреждениями челюстно-лицевой области, а при необходимости (при подозрении на опухолевый процесс и др.) своевременно направлять больного к специалисту

При подготовке 6-го издания учебника в текст внесены исправления, а также дополнительные сведения о новых методах диагностики, печения и профилактики заболеваний челюстно-лицевой области.

Учебник можно использовать как справочное пособие, руководство в практической работе участкового (семейного) врача.

Акад. РАМН проф Н.Н. Баженов

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИИ

Стоматология как отдельная медицинская дисциплина сформировалась лишь в 20-х годах XX века.

Термин «стоматология» происходит от греческих слов stoma —рот, отверстие и logos - учение, наука и означает «учение об opiaHax полости рта». Стоматология в современном понимании — область клинической медицины, изучающая болезни зубов, слизистой оболочки и других органов полости рта, челюстей и лица, частично шеи, а также разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Формирование стоматологии как науки, возникшей в результате слияния зубоврачевания и челюстно-лице - вой хирургии, шло длительным историческим путем. Зу- ооврачевание, зародившись в глубокой древности, многие века развивалось вне «официальной» медицинской науки. Им занимались самоучки, ремесленники, парикмахеры и даже палачи.

Большой вклад в становление зубоврачевания как медицинской науки внесли передовые русские медики. Впервые в России книга по зуЬоврачеванию была написана штаб-лекарем Петербургской медико-хирургической академии^{^[1]} Алексеем Соболевым. Она была издана в 1829 г. и называлась «Дентистика, или зубное искусство о лечении болезней, с приложением детской гигиены».

Зубоврачевание в России развивалось крайне медленно. Усилиями про1рессивных представителей медицины второй половины XIX века Н.В. Склифосовского. А.А. Лимберга, Н.Н. Знаменского в 1881 г. была создана первая в России зубоврачебная школа, которая, несмотря на примитивность обучения, способствовала развитию новой специальности и объединению зубных врачей. В 1883 г. в России было организовано первое общество дантистов.

Накопленный объем теоретических знаний и практических навыков в изучении патологии и терапии болезней ?убов, органов полости рта и челюстей обусловил необходимость преподавания этого раздела медицины будущим врачам В 1885 г. при хафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Мое KOBCkoi o университета была организована приват-доцентура по одонтологии

В конце XIX столетия аналогичные курсы по одонтологии были организованы в Петербургской военно-медицинской академии и на Высших жен ских курсах.

Стоматологическую помощь оказывали в основном в частных платных лечебницах, услуги которых были недоступны широким народным массам. Несмотря на то что первая мировая война повлиял," на развитие зубоврачевания, формирование одонтологии как науки шло очень медленно. Только изменившиеся социальные условия явились мощным импульсом для развития зубоврачевания как в прак гическом, так и в научном напоавлении.

Челюстно-лицевая хирургия, так же как и зубоврачевание, зародилась в глубокой древности Газьиваясь в рамках общей хирургии и не имея теорети - ческой и практической взаимос вязи с зубоврачеванием, челюстно-лицевая хирургия заимствовала лишь принципы общехирургического подхода к лечению при заболеваниях и повреждениях челюстей и лица. В связи с этим в развитии челюстно-лицевой хирургии наблюдались периоды с неоправданным возрастанием роли радикальных вмешательств при лечении раненых с повреждениями челюстей, что обусловливалось недостаточными знаниями хирургов, особенно в этой области. Недооценка влияния патологических процессов, развивающихся в зубах, приводила к нерадикальному лечению воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области Кроме того, в результате отсутствия у врачей навыков зуоопротезирования многие больные и раненые оставались инвалидами.

По мере развития теоретической и практической базы зубоврачевания, зу бопротезирования и челюстно-лицевой хирургии выявилась необходимость слияния этих дисциплин. Так, зубоврачевание позаимствовало у челюстно- лицевой хирургии принципы учения о ранах. В то же время в челюстной хирургии использовалась зубопротезная техника для восстановления жевагель ной функции у оперированных больных.

Таким образом, сходство патологических процессов и методов лечения спо собствовало дальнейшему сближе нию зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии (после отделения последней от общей хирургии) и в итоге их слиянию. Во время войн выявился ряд недостатков в лечении раненых с повреждением челюстей. Причины этих недостатков — недооценка хирургами особенностей челюстно-лиценой области, незнание патологии зубов и отсутствие навыков протезирования.

Огромный вклад в развитие стоматологии в нашей стране внесли П.Г. Дау- ге, А.Э. Рауэр, А.А. Лимберг, А.И. Евдокимов, Г.А Васильев, Е.М Гофунг, И.Г. Лукомский, Н.М. Михельсон, М.В. Мухин, Ф.М. Хитров, АИ. Рыбаков, Д.А Энтин и др.

Великая Отечественная война стала серьезным экзаменом по организации действий всех звеньев стоматологической службы. Этот Экзамен был успешно сдан: более 85% раненых с челюстно-лицевыми повреждениями были возвращены в строй. Столь высокий процент благоприятных исходов лечения раненых свидетельствовал о хорошей организации стоматологической службы и большом опыте специалистов.

Дальнейшее развитие стоматологии в научном направлении, совершенствование способов лечения, методов профилактики заболеваний зубочелюстной системы основывались на прочной базе отечественного здравоохранения.

В настоящее время в России действует Научно-исследовательский институт стоматологии (в Москве). Подготовка стоматологов проводится в Московском государственном медицинском стоматологическом университете и на стоматологических факультетах медицинских вузов. Стоматология преподается на всех лечебных, медико- профилактических и педиатрических факультетах медицинских вузов страны.

В процессе формирования стоматология разделилась на хирургическую, терапевтическую и ортопедическую стоматологию. В особый раздел выделилась детская стоматология.

Усвоение основ стоматологии, преду смотренных программой, придаст врачам большую уверенность в оказании лечебной помощи своим пациентам.

В соответствии с приказом Министерства здр шоохранения России (1995) выпускникам лечебных и педиатрических факультетов разрешено получать специальность челюстно-лицевого хирурга после обучения в клинической ординатуре, т.е. врачи общей практики могут приобретать дополнительную специальность

ftj\n АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ЗУБОЧЕ.ЛЮСТНОИ АППАРАТ

Цель: уметь использовать знания анатомии челюст- но-лицьвой области для установления диагноза и ока зания первой помощи.

Знание анатомо- физиологических особенностей че- люстно-лицевой области необходимо для понимания патологических процессов (травма, инф( кция, опухоли), развитие и проявление котооых зависят от строения и характера окружающих органов и ткангй.

Лицевой череп состоит из парных неподвижных костей: верхней челюсти, скуловых, нёбных и подвижной кости — нижней челюсти. Кроме того, к лицевому черепу относятся парные кости: нижняя носовая раковина, носовая и слезная кости и непарные, сошник и подъязычная кость. Кос тные швы между костями лицевого скеле га и основанием черела более податливы, чем сами кости, поэтому переломы чаше возникают по линии костных швов.

Врач, оказывая помощь больному с повреждением костей лицевого черепа, должен отчетливо представлял себе возможные варианты прохождения линии или линий перелома. Это особенно необходимо тогда, когда следует определить объем первой помощи и вид транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение. Отсутствие рентгенологических данных позволяет рассчитывать только на анализ характера травмы и знание анатомии лицевого черепа.

Верхняя челюсть (maxilla) состоит из тела (corpus maxillae) и четырех отростков: лобного, нёбного, скулового и альвеолярного (рис. 1). Тело верхней челюсти содержит полость (sinus ma 11а is) - верхнечелюстную, или гайморову, пазуху. Стенки тела верхней челюсти представлены большей частью тонкими костными пластинками, содержащими небольшое количество костного

мозга. Тело верхней челюсти соединяется с телом противоположной одноименной кости по средней линии костным швом. При помощи отростков —

нёбного, лобного и скулового — верхняя челюсть соединяется с костями черепа, со скуловой костью. В альвеолярном отростке расположены лунки зубов — альвеолы. Следует учитывать, что верхушки корней больших коренных зубов (моляров), особенно шестых, а также ма лых коренных зубов (премоляров) очень близки ко дну пазухи, а иногда непосредственно контактируют со слизистой оболочкой пазухи (рис. 2). Такое расположение зубов создает условия для возникновения в гайморовой пазухе воспаления зубного происхождения (одон- тогенного гайморита) в результате рас пространения процесса от верхушек корней пораженных зуоов (периодонтит) на слизистую оболочку пазухи.

Кроме того, при удалении указанных зубов возможна перфорация дна пазухи с образованием хронического свищевого хида. Для закрытия такого свища про водят хирургическое вмешательство (чаше в условиях стационара).

На передней стенке тела верхней челюсти имеется подпазничное отверс гие (foramen mfraorbitale), из которого выходит сосудисто- нервный пучок. Это отверстие служит местом введения иглы шпри ца и проникновения в канат к подглазничному нерву для его алкоголизации при невралгии II ветви тройничного нерва.

Анатомо-топографические особенности верхней челюсти предопредел: нот характер патологических процессов, раз вивающихся в ней. Остеомиелит верхней челюсти, например, чаще бывает ограни ченным, так как тонкая кортикальная пласгикка не является серьезным препятствием для проникновения экссудата из внутрикостного очага воспаления сначала под надкостницу и под слизистую оболочку, а затем в полость рта о образованием свищевого хода или в гайморову пазуху с развитием гайморита.

Нижняя челюсть (mandibula) — подвижная кость, напоминающая по форме подкову. Подковообразная форма челюсти обусловливает возможность ее пе релома не в месте приложения травмирующей силы (так называемый непрямой, или отраженный, перелом)-

В нижней челюсти различают тело и две ветви. Верхний край нижней челюсти образу ет альвеолярную дугу, содержащую зубные альвеолы. Ьетви нижней челюсти згвершаются мыщелковъш (iсуставным) и венечным отрос пками фис. 3). Суставной отросток заканчивается головкой нижней челюсти. Между суставным и венечным отростком ветви нижней челюсти имеется вырезка нижней челюсти.

Движение нижней челюсти осуществляется при помощи височнс-ниж нечелюстного сустава, образованного головкой нижней челюсти, суставной ямкой височной кос ги, хрящевым мениском, суставной сумкой и связочным аппаратом.

На внутренней поверхности ветви нижней челюсти располагается отверстие (foramen mandibulae), которое является начатом нижнечелюстного канала. Через это." канал проходит сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, вена и нерв). На уровне премоляров с наружной стороны нижнечелюстной канал открывается подбородочным отверстием (foramen mentale). Это отверстие, являющееся «ворогами» нижнечелюстного канала, служит местом введения иглы шприца для блокады или алкоголизации нижнечелюстного нерва.

В отличие от верхней челюсти нижняя челюсть содержит большое количество костного мозга, сосредоточенного главным образом в губчатом веществе тела нижней челюсти. Плотные и сравните льно толстые кортикальные пла стинки, затрудняя прорыв гноя на наружную поверхность кости, спосоЬству- ют диффузному поражению челюсти при воспалительном процессе. В связи с этим развитие острого гнойного процесса в костном мозге нижней челюсти (остеомиелит^ происходит бурно, с выраженной интоксикацией и вовлечением все новых отделов нижней челюсти. Развитие патологического процесса в нижней челюсти часто приводит к нарушению ее функций, в первую очередь к нару шению приема пищи.

Соответственно строению и выполняемой функции мышцы челюст но-ли- цевой области делятся на жевательные и мимические.

Жевательные мышцы, обеспечивающие движение нижней челюсти, делятся на группы мышц, спускающих и поднимающих челюсть. Поскольку мышцы опускающие челюсть, прикрепляются в переднем отделе челюсти (в области подбородка), а поднимающие — в заднем ее отделе, их также делят на переднюю и заднюю группы,

К группе мышц, опускающих челюсть, относят переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), подбородочно-подъязычную (m. gemo- hyoideus) и челюстно-подьязычную (m. mylohyoideus) мышиы.

К группе мышц, поднимающих челюсть, относят жевательную (m. masseter), височную (т. temporalis) мышцы, крыловидную медиальную мышцу (т. pterygo.deus meuialis), которая обеспечивает выдвигание челюсти вбок, а при двустороннем сокращении — вперед (рис. 4, см цветную вклейку).

При необходимости ликвидировать сведение ("ризм) нижней челюсти для оперативного вмешательства в связи с острым воспалительным процессом показана блокада одной или нескольких мышц задней группы (чаще жевательной или крыловидной медиальной мышцы).

Мимичы кие мышцы лица — большая группа мышц (рис. 5, см цветную вклейку), обеспечивающих сложную функцию, которая не только определяет индивидуальные особенности каждого человека, но и отражает психологические реак ции соответствующим изменением выражения лица (радость грусть, испуг и т.д.).

При отсутствии адекватной реакции мимических мышц н? тот или иной раздражитель говорят о маскообразном лице. «Игра» мимической мускулатуры отражает психологическую настроенность человека в данный момент.

Иннервация мимической мускулатуры осуществляется лицевым нервом, поэтому при оперативных вмешательствах на тканях лица необходимо предусматривать сохранение ветвей лицевого нерва (п. facialis). Без знания топогра фии ветв< й лицевого нерва легко причинить непоправимый ущерб пациенту даже при кажущейся про зтоте оперативного вмешательства.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОРЕЗЫВАНИИ, АНАТОМИИ И ГИСТОЛОГИИ ЗУБОВ

В формировании зубов принимает участие экто- и мезодерма Закладка зубных зачатков происходит на 6-7-й неделе внутриутробного развития плода. Скопления эпителия в виде валиков постепенно погружаются в подлежащие ткани, образуя зачатки молочных и постоянных зубов. Мезодерма принимает участие в образовании пульпы зуба (рис. 6, см. цветную вклейку).

Механизм прорезывания зубов сложен и еще не совсем изучен. Наиболее полное объяснение этого процесса мы находим в теории, предложенной отечественным стоматологом А.Я. катцем (1940). По его мнению, растущий зачаток давит на внутренние поверхности альвеолярного отростка и вызывает рассасывание компактной пластинки альвеолярного отростка. Одновременно с прорезыванием зубов происходит активный рост альвеолярных отростков челюстей. Прорезывание зубов — важный и сложный физиологический этап развития зубочелюстной системы. Этот процесс обусловлен взаимодействием нейрогуморальных факторов организма и факторов внешней среды.

Моючные зубы начинают прорезываться в возрасте 6—7 мес, в период, когда заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается формирование его корня. Окончательное формирование зуба происходит вскоре после его прорезывания.

При нормальном развитии ребенка первыми в 6—8 мес прорезываются нижние центральные резцы, в 7—9 мес — верхние центральные и нижние боковые резцы, в 8—10 мес — верхние боковые резцы. Первые нижние моляры прорезываются в норме в возрасте 12- 16 мес, первые верхние моляры — в 16—21 мес, вторые нижние моляры — в 21—30 мес, верхние молочные моляры — в 21—30 мес. У человека молочный прикус формируется к двугл годам и состоит из 20 зубов: 2 резцов, 1 клыка, 2 моляров на каждой стороне челюсти. Наличие и состояние зубов записывают в виде так называемой зубной формулы, где молочные зубы обозначаются римскими цифрами:

V IV III II I	I II III IV V
V IV III II I	I II III IV V

Верхняя челюс гь

Правая сторона

Левая сторона

Нижняя челюсть

Постоянные зубы начинают прорезываться с 6 лет. Первым прорезывается нижний моляр в 6—7 лет, затем прорезывается первый резец в 7—8 лет, второй резец — в 9—'0 лет, первый премоллр — в 9—10 лет, второй премоляр — ь 9—11 лет, второй моляр — в 11 — 12 лет, клык — в 10—13 лет. Третьи моляры прорезываются между 16 и 24 годами а зачастую и в более поздние сроки.

Постоянный прккус состоит из 32 зубов: половина каждой челюсти имеет 2 резца, 1 клык, 2 премоляра и 3 моляра. Постоянный прикус записывают также в виде зубной формулы:

8 7 6 5 4 3 2 1	12 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	12 3 4 5 6 7 8

Верхняя челюсть

Правая сторона

Левая сторона

Нижняя челюсть

В отличие от обозначения зубов молочного прикуса зубы постоянного прикуса обозначаются арабскими цифрами.

Постоянные резцы, клыки и премоляры прорезываются на месте молочных зубов, а постоянные моляры — позади места расположения молочного моляра. При прорезывании постоянных зубов происходит рассасывание корня и альвеолы молочного зуба, что способствует выпадению сменяемого зуба и проре- зыьанию постоянного.

Прорезывание постоянных зубов происходит, как правило, безболезненно, исключение иногда составляют лишь нижние третьи моляры. Прорезывание зубов в определенной степени отражает состояние здоровья ребенка, поэтому важно знагь сроки и очередность прорезывания зубов.

Функции зубов различны. Передние зубы — резцы и клыки — служат для откусывания пищи, боковые - премоляры и моляры — для размельчения. В связи с этим различна их форма: острый режущий край у передних зубов, большая жевательная поверхность у боковых.

В зубном ряду человека имеются однокорневые зубы — резцы, клыки и премоляры (кроме первого верхнего), двухкорневые зубы — нижние моляры и первые верхние премоляры и трехкорневые зубы — верхние моляры.

Анатомическое строение зуба Каждый зуб имеет коронку, шейку и корень. Коронка зуба (corona dentis) выступает над десневым краем после нормального прорезывания зуба Наружный слой коронки представлен эмалью — самой твердой тканью человеческого организма.

Шейка зуба (cervix dentis) отделяет корень от коронки. В норме шейка зуба находится под десневым краем. На уровне шейки зуба заканчивается эма леьое покрытие коронки зуба.

Корень зуба (ladix dentis) погружен в альвеолу челюсти. Основное назначение корня заключается в фиксации зуба в альвеоле челюсти с помощью мощного связочного аппарата

В коронковой части зуба находится полость зуба (cavitas dentis), кото рая, сужаясь, переходит вканал корня зуба (canalis radicis dentis), за канчиваюшийся корневым отверстием (foramen apicis dentis). В полости зуба находится рыхлая ткань — п у л ь п а зуба (pulpa dentis) Коронковая пульпа, повторяя форму полости зуба, переходит в корневую пульпу. Пульпа богата сосудами и нервами.

Зуб фиксируется в лунке при помощи связочного аппарата — прочных соединительнотканных волокон, соединяющих шейку и корень зуба с ша стинкой компактного костного вещества, выстилающей альвеолы челюсти В области шейки зуба эти пучки имеют почти горизонтальное направление и совместно с десной и надкостницей челюсти образуют круговую связку зуба, которая отделяет пространство между корнем и Пластинкой альвеолы от внешней среды Связочный аппарат зуба, кровеносные, лимфатические сосуды и нервы называются периодонтом (periodontium) (рис. 7, см. цветную вклейку).

Связочный аппарат зуба выполняет не только (Ьиксирующую, но и аморти зирующую функцию, что обеспечивается рыхлой клетчаткой и межтканевой жидкостью между пучками соединительнотканны> волокон.

При жевании на каждый моляр падает нагрузка, равная 50- 80 кг. Однако, несмотря на столь значительную нагрузку при жевании, связочный аппарат удерживает зуб в подвешенном положении, предупреждая тем самым травму дна альвеолы смещающимся по продольной оси корнем зуба.

В связи с прочностью свкзочного аппарата при удалении зуба необходимы особые приемы. Применение силы при этой операции может привести к отло- му альвеолярного отростка, перелому челюсти. Сосуды периодонта через многочисленные отверстия в стенке альвеолы широко анастомозируют с сосудами челюсти, а сам периоцонт < юобщается с веществом костного мозга челюсти Это способствует свободному проникновению возбудителей инфекции при воспалительном процессе из периодонта в костный мозг челюсти, что может явиться при чиной одонтогенного остеомиелита.

Гистологическое строение зуба. Зуб состоит из нескольких вицов тканей (см. рис. 6). Основную массу составляет дентин (dentmum). Коронковая часть зуба покрыта тонким слоем эмали (enamelum), корневая — цементом (cementum).

Дентин состоит из коллагенового остивя, сильно пропитанного минеральными солями Неорганические вещества, в первую очередь фосфорнокислая известь, составляют ⁷0—72% массы дентина, что обеспечивает высокую прочность дентина, уступающую только прочности эмали. Основное вещество дентина пронизано большим количеством тончайших канальцев, идущих в радиальном направлении от зубной полости до эмалево-дентинной 1раницы. В 1 мм² поперечного среза дентина насчитывается цо 30—50 тыс. канальцев.

Эмаль по своей прочности близка к алмазу. Это объясняется ее высокой минерали 1ацией. 95—98% массы эмгли составляют неорганические вещества. Остов эмали представлен эмалевыми призмами и межпризменным веществом. Неповрежденная поверхность эмали покрыта пленкой — так называемой эмалевой кожицей. Среди стоматологов не существует единого мнения о жизненности эмали. Одни считают эмаль живой тканью, в которой происходя г хотя и ограниченно, обменные процессы, другие отрицают это.

Цемент, покрывая корневую часть зуба, по строению приближается к строению костной ткани. Цемент служит местом прикрепления связочного аппарата к зубу.

Пульпа зуба состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. По периферии пульпы располагаются в несколько слоев одочтобласты, отростки которых, пронизывая через канальцы всю толщу дентина, осуществляют трофическую функцию. В состав отростков одонтобластов входят нервные образования, проводящие болевые ощущения при механическом, физическом и химическом воздействии на дентин.

Кровоснабжение и иннервация пульпы осуществляются зубными артериальными и нервными ве' вями (аа. и nn. dentales) соответствующих артерий и нервов челюстей.

Проникая в зубную полость через апикальное отверстие канала корня зуба сосудисто-нервный пучок распадается на более мелкие ветви артерий и нервов, пронизывая пульпу зуба и образуя густые сплетения (см. рис. 6)

Обладая запасом камбиальных элементов, пульпа участвует в регенеративных процессах, которые проявляются в образовании заместительного дентина при кариозном процессе. Кроме того, пульпа служит биологическим барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов из кариозной полости через канал корня за пределы зуба в периодонт.

Нервные образования пул] пы осуществляют регуляцию питания 3v6a, а также восприятие зубом различных раздражений, в том числе и болевых Обилие сосудов и нервных образований способствует быстрому увеличению воспалительного отека при остром пульпите и сдавлению отеком нервных обргзова- ний, что обус ловливает сильну ю боль.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Челюстно-лицевая ооласть характеризуется обильной васкуляризацией, что обеспечивает высокую регенеративную способность тканей лица.

Ткани челюстно-лицевой области снабжаются артериальной кровью за счет ветвей, отходящих от наружной сонной артерии (a. carotis externa). К ним относятся арт( рии (рис. 8) язычная, лицевая, верхнечелюстная и поверхностная височная.

Рис. 8. Наружная и внутренняя сонные артерии и их ветви Скуловая дуга, наружная стенка глазницы и часть нижней челюсти удалены, канал нижней челюсти частично вскрыт. 1 - rr orbitales, 2 - a. infraorbitalis, 3 - аа. afveolares superiores anteriores, 4 - a. buccans, 5 - a. mentans, 6 - m ptery- guideus mcdiahs 7, 15 - a alveoiaris inferior. S - a. masseterica, 9 - a caro- tis externa. 10 - r. mylohyoideus, 11 - a. carotis interna 12 - a. sternocieido- mastoidea, 13 - a occipitalis, 14 - a. auriculaiis posterior, 16 - a. auricu- laris profunda, 17 - a. tympanica anteri or; 18 - a. temporalis supe ficialis; 19 - r meningeus accessor.us, 20 - a. mer,.n- gea media, 21, 22 - rr. pterygoidei, 23 25-г temporalis profunda; 24-m temporalis,, 26 - - a facialis; 27 - a. Iingualis.

J 'зычная артерия (a. nnguans) отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рога подъязычной кости и, направляясь вперед и медиально, подходит к языку, в котором делится на мелкие ветви. От язычной артерии отходят ветви, снабжающие кровью внутреннюю поверхность подбородочного отдела нижней челюсти. При обширном ранении языка или повреждении язычной артерии возникающее обильное кровотечение следует останавливать путем перевязки язычной артерии в треугольнике Пирогова или, чго намного быстрее, путем перевязки наружной сонной артерии.

Лицевая артерия (a. facialis) отходит от наружной сонной артерии выше язычной артерии и направляется вперед с внутренней стороны тела нижней челюсти. На уровне переднего края прикрепления жевательной мышцы к нижней челюсти лицевая артерия перегибается через нижний край челюсти кнаружи и направляется на лицо, разветвляясь в толще мягких тканей, в носу, подбородочной области, щеке. Передний край жевательной мышцы в месте ее прикрепления к нижней челюсти является ориентиром для перевязки лицевой артерии.

По средней линии ветви лицевой артерии одной стороны широко анасто мозируют с аналоги¹ [ными ветвями противоположной.

Наиболее крупный артериальный ствол челюстно-лицевой области — верх - нечелюстная артерия (a. maxillans). Вместе с поверхностной височной артерией они являются концевыми ветвями наружной сонной артерии Верхнечелюстная артерия начинается на уровне мыщелкового отростка нижней челюсти и проходит с внутренней ею стороны к верхней челюсти, поэтому хирургические манипуляции в области шейки и мыщелкового отростка нижней челюсти нужно производить осторожно, чтобы не позредить верхнечелюстную артерию, перевязка которой при этих операция;, в самой ране часто невыполнима.

В случае повреждения верхнечелюстной артерии приходится, не теряя времени, перевязывать нар ужную сонную артерию.

На уровне височно-нижнечелюстного сустава от сонной артерии отходит нижняя альвеилярная артерия (a. alveolaris inferior), которая, направляясь вперед и вниз, входит в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие. Через подбородочное отверстие выходит основной ствол нижней альвеолярной артерии — подбородочная артерия (a. mentalis), которая, распадаясь на мелкие веточки, снабжает кровью мягкие ткани подбородка. Более мелкие ветви нижней альвеолярной артерии проходят в подбородочной обласi и нижней челюсти, снабжают кровью фронтальные зубы и анастомозируют с аналогичным!! вст вя- ми противоположной стороны. Ниж яяя альвеолярная артерия, проходя в канал нижней челюсти, отдает дентальные ветви моляра!.! и премоляра.л.

Необходимо помнить, что ветви и тело нижней челюсти снабжаются кровью. доставляемой оазличными сосудами. Это крайне важно при распознавании некоторых заболеваний, в частности остеомиелита. На рис. 9 представлена схема кровоснабжения некоторых отделов нижней челюсти.

Основной ствол верхнечелюстной артерии, подходя к облает,! крылонебной ямки, отдает несколько ветвей (a. infraorbital, a. palai.na descendens, a. sphenopalatine и др.).

В области верхней челюсти верхнечелюстная артерия отдает ветви, снабжающие кровью альвеолярный отросток и зубы (a. alveolaris superior, гг. dentales). Ее концевая ветвь — подглазничная артерия (a. infraorbitalis), проходя под дном глазницы, отдает ветви в верхнечелюстную (гайморову) пазуху и выходит из костного канала через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), разветвляясь на конечные артерии, снабжающие кровью мягкие ткани щеки. Верхнечелюстная артерия фактически является основным артериальным (тволом, обеспечивающим кровоснабжение почти всех отделов и органов челюстно-лицевой области.

Другая концевая ветвь наружной сонной артерии — поверхностная височная артерия (a. temporalis superfa* ialis) с помощью многочисленных ветвей крово- снабжает околоушную и височную области.

Современные методы прижизненного изучения артериальной системы при помощи контрастной артсриографии позволяют на основе анализа различных характеристик артерий, артериол, их расположения и кровенаполнения определить патологические процессы (опухоли) задолго до появления клинических признаков или симптомов.

1 - a. maxillaris intent,, 2 - rr pterygoiaei, 3 - a transversa faciei, 4 - a masseienca, 5 - a aiveolans infenor, 6 - r. mylohyoideus, 7 - a facialis, 8 - a. lingualis

венозная система чслюстно-лицевой области по существу повторяет систему артериальных сосудов (рис. 10). Конечным венозным сосудом, собирающим
венозную кровь из отделов челюстно- липевой области, является лицевая вена (v. facialis). После слияния с занижне- челюстной веной (v. retromandibulans) лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену (v. jugular s interna).

Тесная связь венозной системы челюстно-лицевой области с крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus), а последнего через средние вены твердой мозговой оОолочки с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки (sinus cavernosus) при развитии воспалительных процессов может обусловить тяжелейшие осложнения в виде тромбоза пещеристого синуса с крайне опасным для жизни больного прогнозом. Указанные особенности топографии венозной системы следует учитывать при анализе состояния больного и определении тактики при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области.

Мно1ие авторы описывают случаи ле гальных исходов при воспалительном процессе (фурункул, абсцесс и др.), даже кажущемся ограниченным. При вероятности вовлечения челюстно лицевой ибласти в воспалительный процесс ^флебит) следует принять срочные меры для предупреждения тяжелых осложнений, поскольку отсутствие в венах челюстно-лицевой области клапанной системы обусловливает возможность быстрой миграции тромба в восходящем направлении.

ИНМЬРЬАЦИЯ

Иннервация челюстно-лицевой области осуществляется ч /вствительныр* и и двигательными нервными волокнами. Кроме того, симпатическая иннервация осуществляется ветвями симпатических узлов и периваскулярных сплетений.

В иннервации челюстно-лицевой области принимают участие в основном тройничный (п. trigeminus) и лицевой (п. facialis) нервы. Они являются смешанными нервами Так, тройничный нерв, помимо чувствительной иннервации, выполняет двигательную (для жевательных мышц), а лицевой нерв, помимо двигательной иннервации, осуществляет вегетативную (для поднижне- челюстной и подъязычной слюнных желез) регуляцию.

Гройьичный нерь (V пара черепных нервов). От тройничного узла (ganglion tr.gemmate), располагающегося в полости черепа (рис. 11), отходят 3 ветви

Рис. 11. Разветвление тройничного нерва в oRnaci и челюстей и зуРов.

1 - ganglion trigei ninale (Lassen), 2 - n. maxillaris; 3 - n ophthalmicus, 4 - n Infraorbitals 5 - rr. nn. alveoiares superiores posteriores; 6 - nn. alveoiares superiores anteriores, 7 - n. alveolaris superior medius, 8 - слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, 9 - п mentalis; 10, 11 - plexus dentalis i iferior 12 - n alveolaris inferior, n3 - n. palatinus major; 14 - ganglion sphenopalatinurn 15 — n liiigualis; 16-n. alveolans inferior

тройничного нерва: глазной нерв (I ветвь), верхнечелюстной нерв (II ве гв¹-), нижнечелюстной нерв (III ветвь). При затяжных формах тяжелых невралгий ветвей трсйничного нерва необходимо хирургическое вмешательство. Е таких случаях пересекают ту или иную вет вь отходящую от узла троиничного нерва.

Глазной нерв (п. ophthalmicus) через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу и делится на 3 ветви, иннервирующие глазное яблоко, часть слизистой оболочки носа, верхнее веко, область лба и темени. Концевые ветви нерва выходят на поверхность лобной кости через мелкие костные отверстия в области внутреннего края надбровной дуги Прямого участия в иннервации зубо- челюстной системы глазной нерв не принимает. Однако при некоторых заболеваниях (ьевралг ля, злокачественные опухоли) возникает необходимость исследования его функции.

Верхнечелюспной нерв (п. maxillaris) выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) и направляется через крылонёбную ямку и нижнюю глазничную щель к глазнице, а затем в подглазничный канал. Подглазничный нерв (п. infraorbitals) является прямым продолжением верхнечелюстного нерва, он выходит через подглазничное отверстие на переднюю поверхность тела верхней челюсти, где, распадаясь на более мелкие ветви, иннерви- рует кожу подглазничной области, нижнее веко, крылья носа и верхнюю губу

В крылонёбной ямке от основного ствола II ветви тройничного нерва отходят несколько ветвей. Одна из них иннервирует скуловую область (n zigomaticus); несколько ветвей входят в крылонёбный узел (ganglion pterygopalatinum). Направляясь к нижней глазничной щели, нерз отдает несколько верхних задних альвеолярных ветвей, проникающих в верхнюю челюсть через ее бугор и образующих верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior). Более мелкие ветви, отходящие от сплетения, иннервируют моляры верхней челюс ги и слизистую оболочку десневого края со щечной стороны на уровне моляров.

10 UO 7JU'

Фундаментальная БИБЛИОТЕКА ТашГэсМИ-1.

До вступления основного ствола в подглазничный канал от него отходит верхняя средняя альвеолярная ветвь, которая вместе с верхними задними альве олярными ветвями нерва участвует в образовании верхнего зубного сплете ния До выхода из подглазничного отверстия от основного ствола нерва отходят верхние передние агьвеолярные ветви (nn. alveolares superiores antenores). Проникая в толщу кости, эти ветви принимают участие в образовании верхнего зубного сплетения и иннервируют передние зубы (резцы, клык). От этого сплетения отходят нервные ветви к премопярам, верхнечелюстной пазухе, к десне со щечно-губной стороны. Слизистая оболочка неба, десна с нёбной стороны иннервируются узловыми ветвями, идущими от крылонёбного узла, которые проникаю¹" к нёбу через клиновидно-нёбное отверстие.

Распадаясь на 3 наиболее крупные ветти, большой нёбный нерв (п. palat *ius major) иннервирует не только слизистую оболочку твердого нёба, но и частично слизистую оболочку мягкого нёба.

Мсьше нёбные нервы (nn. paiatin rrrnores) иннервиоуют слизистую оболочку нёба, облас ги миндалин, заднего отдела мягкого нёба. Малые нёбные нервы содержат двигательные волокна, которые иннервируют мышцы, поднимающие мягкое нёбо (m. levator veil palatini), и мышцы язычка (т. uvulae).

Слизистая оболочка полости носа иннервируется латеральными верхними задними носовыми ветвями (rr. nasales supeiiores poste_ ores laterales), отходящими от крылонёбного узла и проникающими в полость носа через крыловидно- небное отв( рстие (foramen sphenopalatinum) Наружные носовые ветви (rr nasales externi) иннервируют слизистую оболочку верхней и средней носовых раковин, а внутренние (rr. nasales interni) — задний отдел перегородки носа. Слизистая оболочка переднего отдела полости носа иннервируется носонебным нервом (п. nasopalatinus), который идет ио носовой перегородке вперед и вниз, отдавая ветви слизистой оболочке, и выходит на твердое небо через резцовый канал, широко анастомозируя с одноименным нервом другой стоооны.

Секреторные функции верхнечелюстного нерва обеспечиваются большим каменистым нервом (п. petrosus major) — ветвью лицевого нерва и глубоким каменистым нервом (п. petrosus profundus), отходящим от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) выходит из полости черепа через овальное отверстие (foiamen ovale). Нижнечелюстной нерв является смешанным нервом и содержит чувствительные и двигательные волокна По выходе из полости черепа он делится на две ветви — переднюю, содержащую двигательные волокна, и заднюю, в основном чу вствительную.

Двигательные нервы иннервируют жевательные мышцы, подходя к каждой из них в виде одноименных ветвей (п. masseiencus, n pterygoideus lateralis, п. pterygoideus medians, nn. temporales profundi). Кроме того, двигательные нервы идут к челюстно-подъ"зычной мышце и мышце, натягивающей мягкое небо.

Чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются щечный, ушно- височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.

Щечный нерв (п. buccans) отходит от передней ветви нижнечелюстного нерва после его выхода из овального отверстия, направляется книзу и кнаружи между крыловидными мышцами, проникает через щечную мышцу к слизистой оболочке щеки, отдавая чувствительные ветви слизистой оболочке десны на уровье премоляров и моляров.

Ушно■ височный нерв (п. aunculatemporalis) содержит секреторные волокна, ин- нервирующие околоушную слюнную железу. Чувствительные волокна иннер- вируют кожу височной областч. наружного слухового прохода, переднюю часть ушной раковины, барабанную перепонку и височно-нижнечелюстной сустав.

Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), проходя по внутренней по верхности нижней челюсти, а затем через нижнечелюстное отверстие (foramen mam^Jibulae), входит в канал нижней челюсти Перед входом в канал от нижнего альвеолярного нерва отходит челюстно- подъязычный нерв (п. mvlohyoideus) — двигательная ветвь для челкк тно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы. В канале нижний альвеолярный нерв отдает ветви молярам, премолярам и на этом уровне слизистой оболочке десны с вестибулярной стороны. Основная часть волокон нерва выходит из костного канала челюсти через подбородочное отверстие (foramen mentale) и носит название подбородочного нерва (п. mentalis) Его ве^ви иннервируют слизистую оболочку нижней губы, десны на уровне фронтальных зубов и кожу подбородочной область-

Часть нервных волокон не выходит из кости, а в виде тонкой резцовой ветви проникает в толщу костной ткани подбородка, иннервируя клык, резцы, и анастэмозирует с одноименной ветвью другой стороны.

Язычный нерв (п. lin^uahs), отходя от нижнече люстного нерва на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, идет вниз по внутрегней поверхности наружной крыловидной мышцы

В начальном отделе к нему при< оединяется секреторная ветвь (chorda tympani) промежуточного (лицевого) нерва для подчелюстной и подъязычной желез. Проникая под слизистую оболочку дна полости рта, язычный нерв делится на мелкие ветви, большая часть которых иннервирует слизистую оболочку перемних двух третей языка, другая часть иннервирует слизистую оболочку подъязычной области и альвеолярного отростка с язычной стоооны

Слизистую оболочку задней трети языка иннервируют ветви языкоглоточ- ного нерва (п. glossopharyngeus), а дви гательным нервом языка является подъязычный нерв (п. hypoglossus),

Лицевой нерв (VII пара черепных нервов). Вся мимическая муску. [атура ин- нервируется ветвями лицевого нерва (рис. 12, см. цветную вклейку). Повреждение той или иной ветвл лицевого нерва приводит к стойким параличам, вызывая искажение выражения пица. Знание топографии ветвей лицевого нерва особенно необходимо при различных оперативных вмешательствах на лице (вскрытие флегмоны хирургическая обработка раны и т д.).

Яйцевой нерв после выхода из полости черепа через шилососцсвидное отверстие (foramen stylomastoideum) направляется вниз и вперед, вступая в тол щу околоушной слюнной железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви. Сплетение ветв°й лицевого нерва в околоушной области получило название plexus parotideus. Выделяют ветви лицевого нерва: rr temporalis, rr. zygomatici, гг. buccaies, r. marginalis mandibulae, r. colli.

Для предупреждения повреждения лицевого нерва предложена схема направления разрезов на лице (рис. 13). Для большей безопасности при опера тивных вмешательствах (вскоытие флегмон, поиски инородного гела и т.д.) рассекают кожу и подкожную клетчатку, а затем, если возможно, стараются расслаивать ткани только тупым методом. Таким образом, знание топографии нервных образований челюстно-лицевой области необходимо не только для диагностических целей, но и для оказания помощи при приступах невралгии или неврите, для предотвращения повреждений ветвей лицевого нерва, а также при оперативном вмешательстве на лице.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СЕТЬ

Развитая лимфатическая сеть челюстно-лицевой области обеспечивает хороший лимфоо^ток Исследование регионарных лимфатических узлоь осязательно для распознавания некоторых патологических процессов при обследовании больных.

Различают группы лимфатических узлов лица, поднижиечелюстной области и шеи. Не следует забывать, что лимфа из области вепхнечелюстной пазухи и бугра верхней челюсти отте кает в окологлоточные и глубокие шейные лимфатические узлы, которые часто недоступны для пальпации. Первым барьером на п>ти оттока лимфы от зубов являются подчелюстные и подподбородочные узлы (рис, 14). Лимфа от лица и челюстей через лимфатические пути шеи поступает в яремные лимфатические стволы.

Ценным методом диагностики, особенно раннего распознавания злокачественных новообразований челюстно-лицевий области, является изучение лим фатической системы челюстно-лицевои области и шеи в норме и при патоло- гиче< ких процессах с помощью контрастной рентгенографии.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Полость рта явля ется начальным отделом пищеварительного тракта. Однако она не только служит «приемником пищи», но и выполняет другие разнообразные функции.

Механическая обработка пищи. При жевании зубы подвергают пищевой комок тщательной механической обработке. Пища измельчается, что предупреждает грубое механическое раздражение слизистой оболочки пищевода и желудка и создает условия для дальнейшего прохождения пищевого комка. Слюна пропитывает и обволакивает пишевой комок, что облегчает его попадание в желудок. Пищевой комок подвергается механической обработке в полости рта в среднем за 20 с. При жевании и дроблении пищи в области моляров развиваетег сила, доходящая до 80 кг. Вполне естественно, что при отсутствии зубов-антагонистов жевание резко нарушается и измельчение пищи ухудшается.

Рункция пищеварения. Помимо механической обработки, в полости рта осуществляется первый этап пищеварения Этот процесс оказывается возможным благодаря присутствию в смешанной слюне фермента птиалина, который расщепляет полисахариды с образованием дисахаридов. У здорового человека за сутки гыделяется в среднем 1500 мл смешанной слюны. Помимо парных околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез, в предуцирова - нии слюны участвует множес гво мелких желез, располагаюшихся в толще слизистой оболочки полости рта

И.П. Павлов и другие исследователи его школы установили, что консистенция и химический состав слюны, вырабатываемой слюнными железами, меняются в зависимости от характера и количества пищи. Деятельность слюнных желез регулируется ЦНС. Этим объясняется, в частности, активация выработки слюнь: даже при мысленном представлении о еде. Таким образом, в полости рта не только происходят размельчение и размалывание пищи, формирование пищевого комка, но и начинается процесс активного пищеварения — расщепление полисахаридов.

Функция дыхания. После физической нагрузки или при затруднении дыхания через нос (аденоиды, искривление перегородки носа и др.) человек дышит через рог.

Функция звукообразования. Полость рта участвует в звукообразовании. От целостности элементов, образующих полость рта, зависит качество фонетики. При отсутствии зубов речь оказывается невнятной; при дефекте мягкого и твердого не 5а возникает гнусавость и т.д.

Анализаторная функция. Тактильные, физические и химические раздражители воспринимаются анализаторами слизистой оболочки погости рта и языка. Вкусовые рецепторы являются специфической особенностью органов полости рта. Импульсы раздражения слизистой оболочки полости рта передаются по афферентным волокнам троиничною, лицевого и языкоглоточного нервов в ЦНС. Реакция может распространяты я на многие органы и системы, в частности на секреторные железы желудка. Общие повреждения органов и тканей полости рта приводят к нарушению указанных функций.

Особенности иммунных процессов в че люстно-лицевой ооласти Эти особенности проявляются в повышенной иммунной резистентности и более высокой регенеративной способности тканей челюстно- лицевой области. Защитная функция слизистой оболочки полости рта заключается в ее способности препятствовать проникновению бактерий и вирусов в организм.

Повышенные иммунные возможности и регенеративная способность тканей лица и полости рта обеспечиваются хорошей иннервацией и васкуляриза цией. Благодаря этим осооенностям заживление ран и репаративные процессы в тканях челюстно- лицевой области протекают быстрее, чем в других частях тела человека.

Контрольные вопросы

1. Чем объясняется определенная типичность переломов верхней челюсти при неогнестрельной траьме лица?

Ответ Костными швами, соединяющими кости лицевого скелета.

2. Назовите наиболее частые линии перелома нижней челюсти.

Ответ. Средняя линия, область подбородочного отверстия, угол нижней челюсти, шейка мыщелкового отростка.

3. Чем объясняется то, что воспалительный внутрикостный процесс протекает в толще верхней челюсти легче и более ограниченно, чем в нижней?

Ответ. Сравнительно малое количество костного мозга в кости верхней челюсти, пористость кортикальных пластинок создают условия, при которых воспалительный экссудат при остеомиелите легко изливается под надкостни цу, а затем во внешнюю среду, при этом снимается острота процесса и ограничивается его распространение. Плотные кортикальные пластинки нижней челюсти, бо. [ыиая масса вещества костного мозга создают условия для распространения экссудата внутри челюсти, увеличивая поражение кости и тяжесть процесса.

4. Воспаление каких мышц обусловливает тризм нижней челюсти?

Ответ. Жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц.

5 Сокращение каких мышц необходимо для того, чтобы открыть рот, сместить нижнюю челюсть вниз?

Ответ. Необходимо содружественное сокращение парных мышц переднего брюшка двубрюшной, подбородочно -подъязычной и челюстно-подъязыч- ной мышц.

6. Мимические мышцы обусловлива!эт смену выражения лица. Повреждение какого нерва может обусловить отсу гствие мимики?

Ответ. Повреждение ствола или ветвей лицевого нерва, поэтому при операциях на лице нельзя допускать повреждения ветвей лицевого нерва.

7. При повреждении каких артерий челюстно-лицевой обтасти возникает обильное кровотечение?

Оглвет. Язычной артерии (язык), лицевой артерии (подчелюстная область, щека), верхнечелюстной артерии (мягкое и твердое небо, область нижней и верхней челюстей и др.), поверхностной височной артерии (околоушная и височная области).

8. Каким образом и по каким венам возбудители инфекции попадают в пещеристый синус мозга⁰

Ответ. При участии лицевой вены (передней) инфекция распространяется на угловую вену, затем через нижнеглазничную и верхнеглазничную вены в крыловидное сплетение и в синус.

9. Какой нерв и в каком месте надо блокироьать местным анестетиком для обезболивания нижней и верхней челюстей при удалении зуба⁹

Ответ. Нижнечелюстной нерв дс места входа его в канал нижней челюсти (мандибулярная анестезия), окончания II ветви тройничного нерва на уровне удаляемого зуба (инфильтрационная анестезия).

10 Одним из методов снятия острых болей при невралгии тройничного нерва является создание депо анестетика в месте выхода ветвей тройничного нерва Назовите такие области для I, II и III ветвей тройничного нерва.

Ответ. Для I ветви — внутренний край надбровных дуг, где через мелкие отверстия выходят концевые ветви нерва. Для II ветви — область подглазничного отвеостия, через которое выходят концевые ветви подглазничного нерва. Для III ветви место ее выхода из ка шла — область подбородочного отверстие.

11. При операции на лице необходимо помнить расположение ветвей лицевого нерва для исключения их повреждения. Какие главные ветви лицевого нерва вам известны?

Ответ. 1 — височные ветви, 2 — щечные ветви; 3 — скуловые ветви, 4 — краевая ветвь нижней челюсти, шейная ветвь.

12. Какие группы лимфатических узлов вы будете исследовать при воспали тельном процессе в челюстно-лицевой области или при подозрении на мета- отазирование опухоли?

Ответ. Поднижнечелюстные и подподбородочные группы лимфатических узлов. Нужно помнит ь, что метастазирование опухоли верхнечелюстной пазухи, области бугра верхней челюсти происходит по лимфатическим протокам в глубокие лимфатические узлы шеи, кс горые выявляются только при больших размерах, поэтому, как правило, поздно.

13. Когда у ребенка начинают прорезываться молочные зубы и когда следует ожидать прорезывания всех 20 зубов молочного прикуса⁹

Ответ. Начало прорезывания центральных нижних резцов — 6—8 мес. Последними прорезываются верхние моляры в возрасте 21—30 мес

J 4. Назовите сроки \1рорезывания зубов постоянного прикуса.

Ответ. Сначала прорезывается первый моляр в 6—7 лет. Зубы мудрости прорезываются последними в возрасте от 16 до 24 лет.

15. Какие жизненно важные функции могут нарушаться при заболевании или повреждении челюстно-лицевой области?

Ответ. Механическая и химическая обработка пищи, функции дыхания, звукообразования, анализаторная функция.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Цель: уметь применять основные методы исследования челюстно-лицевой области для определения харах- тера заболевания и оказания неотложной помощи.

В целостном организме нет и не может быть изолированных органов и систем, поэтому врачу любой специальности следует иметь представление о взаимосвязи и взаимообусловленности как физиологических, так и патологических процессов, протекающих в организме.

Патология зубочелюстной системы может быть причиной различных общих заболеваний (ревматизм, миокардит, нефрит, иридоциклит и т.д.), а также может ограничивать проведение ряда лечебных мероприятий. Так, при хроническом периодонтите (гранулирующая и гранулематозная сЬормы), хронических свищевых ходах при остеомиелите и периостите челюсти чистые плановые операции в хирургической клинике не проводят, так как одонтогенная инфекция может стать причиной гнойного осложнения в послеоперационном периоде Врач, окончивший лечебный или педиатоический факультет, должен уметь исследовать зубочелюстную систему больных Это умение н< обходимо и тогда, когда врач любой специальности должен оказать экстренную помощь больному с травмой челюстно-лицевой области, с кровотечением после удаления зуба, с флегмоной челюстно-лицевой области и т.д.

Знание методики обследования стоматологических больных требу ется при необходимости оказать специализированную помощь. Наконец, исследование полости рта, лица и шеи должно входить в план общего обследования всех больных. Разумеется, владения специальными инструментами и аппаратами не требуется от врача не стоматолога.

ГШ) 2

Результаты обследования больного заносят в историю болезни. Поскольку схемы истории болезни соматического и стоматологического больного по существу

не различаются, а лишь акцентируется внимание на местном статусе (status localis), дальнейшее изложение методики обследования стоматологическою больного будет касаться только челюстно-лицевой области. Это оправдано еще и тем. что схема истории болезни и последовательность обследования больных уже знакомы студентам.

Исследование челюстно-лицевой области, результаты которого заносятся в историю болезни, слагается из опроса больного, внешнего осмотра, пальпа- торного исследования мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и шеи. осмотр," полости рта, зуоов, дополнительных методов исследования, в частности рентгенологического.

При сборе анамнеза особое внимание следует уделять xapai Теру болевых ощущений.

Как известно, характер болей, их интенсивность и периодичность, локализация и иррадиация бывают крайне разнообразными.

Вполне естественно, что гкалобы больных могут быть весьма разнообразными и могут касаться не только болевых ощущений. Длительность заболевания, факторы, предшествовавшие и сопутствующие заболеванию, связь проявления симптомос и функциональных нарушений зубочслюстной сиапемы больного (речь, прием пищи и т.д.) должны быть предметом тшательного изучения.

Так, при воспалительном процессе в области дна полости рта речь становится невнятной, голос — хриплым Этот признак даже при отсутствии четких данных при пальпации и осмотре позволяет ориентироваться в локализации процесса.

Следующим этапом обследования является вне шний осмотр больного. Осмотр можно проводить в положении больного сидя либо в положении больного лежа на кровати или операционном столе. При осмотре больного обращают внимание на выражение и симметричность его лица, цвет кожных покровов и т.д.

Особое внимание следует уделя гь осмотру кожных покровов, помня, что 90% случаев рака кожи приходится на область лица При различных новооЬризч званиях кожи лица (лапилломы, атеромы, фибромы и др.) у больного следует выяснить время появления опухоли, темп ее роста и т.д. При малейшем подозрении на злокачественную опухоль кожи лица необходима консультация онколога.

При видимой припухлости мягких тканей лица следует обратить внимание на цвет кожи над ней Это поможет определить характер заболевания. Гиперемия, лоснящаяся поверхность кожи свидетельствуют обычно о воспалительном инфильтрате; синюшно-багровый цвет может наблюдаться при актино- микозе, сосудь^тои опухоли, а также при злокачественном новообразовании.

Неизмененный цвет кожи в области припухлости бывает при доброкачественной опухоли, глубоко расположенной злокачественной опухоли, а также пои заболеваниях слюнных желез и лимфатических узлов.

После внешнего осмотра приступают к пальпации челюстно-лицевой области и шеи. Удобнее пальпировать мягкие ткани и кости лица одновременно двумя руками, справа и слева. Пальпация позволяет определить характер изменений (пастозность, плотность, связь с подлежащими тканями, протяженность инфильтрата и т.д.).

Осоьое значение придают исследованию регионарных поднижнечелюстных и поцподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и налкпючичных областей (рис. 15). В норме лимфатические узлы трудно прощупываются или совсем не определяются при пальпации. При инфекционном или опухолевом процессе лимфатические узлы увеличиваются и хорошо пальпируются. При воспалительном процессе пальпация лимфатических узлов болезненна, а при метастазах злокачественной опухоли они бывают увеличенными, но почти бе* болезненными. Определение увеличенных оезболез- ненных шейных и тем более надключичных лимфатических узлов при опухолевом процессе свидетельствует о далеко зашедшей стадии раковой опухоли. При этом лимфатические узлы часто ока зываются неподвижными, что свидетельствует об инфильтрации окружающих тканей при метастатической опухоли лимфатического узла. Характерны изменения лимфатических узлов при их специфическом поражении _vтуберкулез, сифилис). Для подтверждения диагно за прибегают к пункционной или обычной биопсии.

Увеличенные лимфатические узлы, обнаруженные также в других местах, свидетельствуют о системном заболевании (лимфогранулематоз, болезни кро ви и т.д.).

Д ля осмотра слизистой оболочки полости рта, языка и исс. 1едования зубоче постной системы используют специальные инструменты. К ним относят стоматологические зеркала, пинцеты и зонды (рис. 16).

Стоматологическое зеркало благодаря вогнутости сферической поверхности позволяет видеть исследуемый участок (зуб, слизистая оболочка) в увеличенном изображении. При помощи зеркала можно осмотреть поверх

ность зубных рядов с внутоенней стороны и цистальные поверхности зубов, осмотр которых без зеркала часто бывает невозможным. Зеркало позволяет чучше осветить исследуемый участок полости рта. В отдельных случаях зерка л о удобно для отведения губы, языка

Рабочая часть стоматологического пинцета изогнута, что позволяет вводить лекаре гвенные средства и ватный тампон в кариозную полость. Хирургическим и анатомическим пинцетами сделать это значительно труднее.

Стоматологические зонды бывают прямыми и изогнутыми. С их помощью удается обнаружить дефект твердых тканей зуба очень неболоших размеров. Кроме того, при использовании углового зонда доступны исследованию поверхности зубов, обращенные друг к другу, и зуоодесневые карманы.

При осмотре полости рта и зубов обычно используют зеркало и зонд, причем зеркало удобнее держать в левой руке, а зонд — в правой. Осмотр начинают со слизистой оболочки верхней и нижьей губ, преддверия полости рта Иногда заеды в углах рта, трещина по средней линии губы являются признаками специфического или опухолевого процесса. J 1,ля лучшего осмотра слизи - стой оболочки преддверия полости рта зеркало использ) ют как шпатель, которым отводят верхнюю, нижнюю губы, а затем щеку (рис 17).

При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки, характер ее поверхности, которая обычно бывает влажной и гладкой. Различные пятна, афты, изъязвления, участки белесоватого цвета указывают на заболевание. Обращают также внимание на область выхода протока околоушной слюнной железы (стенонов проток). Выделение мутной слюны или гноевидной жидкости свидетельствует о паротите или сиалодохите.

При осмотре полости рта необходимо исследовать десневои край. Ъ норме край десны имеет бледно-розовый цвет и плотно гриле- гает к шейке зубов. Гиперемия слизистой оболочки десны, отечность, отстояние от зубов свид< тельствуют о воспалительном процессе, чаще всею о пародонтите. Для определения глубины десневого кармана, уве ничение которого характерно для пародонтита, стоматологический зонд или гладилку вводят между зубом и десной. Проникновение инструмента на глубину более 0,3 см свидетельствует о патологических десневых карманах. Выделение из поддесневого края гноевидной жидкости служит подтверждением заболевания пародонта.

Исследование зубов начинают с осмотра при помощи зеркала и зонда. Определяют число зубов, их цвет и положение в зубном ряду, наличие зубных протезов. Для записи состояния зубных рядов обычно пользуются зубной формулой (см раз дел 1.2). Каждый зуб челюсти имеет свой номер. Нумерация начинается с центрального резца и кончается третьим моляром.

В левой части формулы обозначены зубы правой стороны верхней и нижней челюстей обследуемого, в правой части — левой стороны. Существуют специальные условные знаки, позволяющие непосредственно в формуле обо значать картину зубных рядов и состояние каждого зуба в отдельности.

Так, отсутствующий зуб обозначают нулем. При кариесе у соответствующей цифры ставят иукву К, при пульпите — П, корень ооозначают буквой R (rauix). Использование зубной формулы позволяет весьма быстро отразить в истории болезни состояние зубных рядов. Вместо длинной фразы, указывающей на тот или иной зуб (например, второй моляр верхней челюсти слева), его можно обозначить \j. При этом следует помнить условное цифровое обозначение зуба и его

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒