Главная | Обратная связь

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Невралгия тройничного нерва проявляется поисту- пообразными болями по ходу соответствующей ветви тройничного нерва, а иногда и всех его ветвей.

гш

Этиология. Невралгия тройничного нерва ветре - чается довольно часто. Ее причины изучают с давних пор. Однако до последне го времени не всегда удается установить этиологию этого заболе вания. Несомненно, что невралгия тройничного нерва полиэтиологична. К невралгии тройничного нерва могут привести острые и хронические инфекционные заболевания (грипп, ан­гина, малярия, туберкулез, сифилис и др.), острые и хронические интоксикации, желудочно-кишечные за­болевания, опухоли и сосудистые изменения головного мозга (склеротические, аномальные, приобретенные), арахноидиты, стоматогенные факторы (хронические пе

риодонтиты, кисты, ретенированный зуб, патология прикуса, гайморит). В последнее время большое внимание уделяется поражению симпатического шейного ствола и межпозвонковых дисков шейного отдела. Ряд авторов счи­тают , что при невралгии тройничного нерва в патологический процесс вовле­чены симпатический и вегетативный отдел нервной системы, Нарушение их взаимосвязи приводит к развитию невралгии.

Различают истинную (идиопатическую) невралгию и вторичную (симптома­тическую). Истинная невралгия гроиничного нерва протекает как самостоятель­ное заболевание, и его причину чаете не удается установить. Вторичная неврал­гия становится результатом развития основного заболевания (инфекция, инток­сикация, опухоли, заболевание головного мозга, стоматс» енные процессы).

Клиническая картина. Симптомы невралгии тройничного нерва, приступы резкой, дергающей, режущей, жгучей боли в определенной зоне лиц?, полости рта или в области челюстей. Боль бывае г столь сильна, что пациенты перестают говорить, принимать пищу, умываться из-за боязни спровоциро­вать новый болевой приступ У некоторых больных приступ болей способен вызвать не только какой-либо физический фактор, но и определенная психо­логическая ассоциация (например, вид человека в белом халате)

Обычно приступы возникают внезапно и через несколько секунд (редко более 1—2 мин) так же внезапно прекращаются. За приступом наступает ко­роткий рефрактерный период.

Кратковременные резкие приступообразные боли — основной признак не­вралгии тройничного нерва При длительных (1—10 мин) приступообразных болях ставить диагноз невралгии следует крайне осторожно. Только в редких случаях следующие быст ро друг за другом болевые приступы больной может воспринимать как один длительный приступ, продолжающийся по нескольку часов, а иногда и много дней. Болевые ощущения нередко сопровождаются вегетативными нарушениями в виде гипере мии кожи в зоне иннервации по­раженной ветви тройничного нерва, расширения зрачка, увеличения количе­ства носового секрета, повышения слюно- и слезотечения.

Приступ боли при невралгии троиничного нерва часто сопровождается су­дорожными сокращениями мимической мускулагуры, причем возникающая при этом гримаса сохраняется во время всего приступа боли. Искажения выра­жения лица при приступах являются характерными признаками невралгии тройничного нерва (рис. 69). Наиболее часто при невралгии тройничного не рва поражаете я одна из его 3 ветвей. У не которых больных бывает поражение 2 и 3 ветвей как с одной стороны, так и с двух сторон в различном сочетании. При невралгии 1 ветви боли локализуются в области надбровной дуги, лба, в переднем отделе височной области.

При невралгии II ветви боли локализуются в области верхней губы, крыла носа, нижнего века, скуловой области, носогубчой борозды, верхних зубов, мягкого и твердого нёба соответствующей стороны.

При невралгии III ветви во шикает боль в области нижней губы, подбород­ка, нижних зубов, языка, щеки соответствующей стороны.

Чаще в патологический процесс вовлекаются II и III ветви, реже — I ветвь. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Наиболее часто невралгией тройнич­ного нерва болеют люди старше 4С лет.

Рис. 69. Невралгия тройнич­ного нерва

а. 6 - выражение лица 6oj/ь- нь.х во время приступа

При пальпации области лица, иннервируемой пораженной ветвью трой­ничного нерва, может определяться гипересте шя кожи, а наиболее болезнен­ные точки (аллогенные зоны) соответствуют местам выхода ветви нерва (об­ласть надбровья, области подглазничного и подбородочного отверстий). Уси­ление давления на болевые точки вызывает типичный болевой приступ Особенностью невралгии тройничного нерва является также отсутствие болей во время сна.

Диагностика. Решающее значение в установлении диагноза невралгии тройничного нер ва приобретает правильная дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике следует помнить о возможности веге тативного происхождения некоторых болей в челюстно-лицевой области. Бо­левой симптом при ранних формах поражения ве1егативньгх образований, как и ганглионит крылонёбного узла и симпаталгия поверхностной височной ар­терии, может имитировать невралгию тройничного нерва. Боли при этих забо­леваниях часто расцениваются как атипичная форма невралгии тройничного нерва. Вместе с тем ганглионит крылонеоного узла поч^ти всегда бывает одно­сторонним и вторичным. Он развивается обычно либо в связи с общим ин­фекционным заболеванием, либо, большей частью при местных воспалитель­ных процессах в придаточных пазухах носа, миндалинах, зубах, челюстях и в среднем ухе.

Клиническая картина ганглионита крылонёбного узла преде гавлена внезап ным во шикновением приступа боли в глубине лица и головы, иррадиирую- щей в глазное яблоко, зубы, твердое н°Ьо, ухо, плечо и руку пораженной сто­роны. Приступ обычно продолжается часами, реже — сутками. В дальнейшем приступы повторяются с разной частотой, возникая преимущественно в ноч­ное сремя и в утренние часы. Между приступами постоянно остается глубин­ная ноющая бо. [ь в области верхней челюсти и виска.

Верхний шейный симпатический узел поражается чаще воспалитель ными процессами (общая инфекция, воспалительное заболевание мягких тканей шеи, позвоночника, средостения, плевры). Во время приступа боль иррадиирует в различные отделы челюстно-лицевой области, отмечаются вазомоторные и tj офические нарушения в зоне иннервации, а также нарушения двигательной иннервации некоторых гладких мышц глазницы.

При симпаталгии поверхностной височной артерии наблюдаются жестокие приступообразные боли в области глазных яблок, лба и темени, связанные с поражением нервного аппарата поверхностной височной артерии и часто при­нимаемые за невралгию I ветви тройнично1 о нерва.

Для дифференциальной диагностики используют новокаиновую блокаду, создавая депо раствора новокаина (3—5 мл 1% раствора) у места выхода ветьей тройничного нерва.

При сктром пульпите боли усиливаются ночью, а также от горячего или холодного раздражителя.

При воспалительных процессах одонтогенной этиологии (периодонтит, пери­остит, остеомиелит), помимо двигательных нарастающих болей, имеются яв­ления воспаления.

Гайморит, развивающаяся злокачественная опухоль челюсти также могут обусловливать болевые ощущения. Однако при этих заболеваниях боли посто­янные, периодически усиливающиеся.

Неврит характеризуется болевыми ощущениями, интенсивность которых долго держится на одном уровне, что существенно отличает боли при невр ите от приступообразных болей при невралгии

Лечение. Для лечения больных невралгией тройничного нерва предложе­но множество как консервативных медикаментозных, так и хирургических ме­тодов. При этом необходимо скрупулезно выяснить у больного возможные при­чины заболевания (простуда, охлаждение, грипп, одонтогенный фактор и т.д.).

В ряде случаев, когда приступы невралгии возникла после гриппа, даже один курс антибактериальной терапии дает хорошие результаты. Имеются случаи излечения больных после удаления одонтогенной кисты, восстановления пра­вильного прикуса и т.д. Однако чаще невралгия тройничного нерва разри вается без видимой причины В этих случаях применяют широкий арсенал средств.

При начальных формах невралгии используют консервативные методы лече­ния, главным образом медикаментозные средства, физиотерапию. С этой це­лью назначают салициловые поепараты, антибиотики, болеутоляющие средства. Положительные результаты иногда наблюдаются после курса лечения нейро- тропными витаминами группы В (В,, В_о, В₁₂). В отдельных случаях положи­тельный эффект дает лечение проззринэм. Имеются наблюдения, позволяю­щие рекомендовать в сочетании с другими методами лечение аминазином (при отсутствии противопоказаний к нему), тегретолом (по схеме). Иногда эффек­тивен пчелиный яд.

Положительный результат наблюдается при применении противосудорож- ных препаратов, в первую очередь финлепсина.

Большое место в арсенале методов лечения завоевали физиотерапевтиче­ские процедуры (электрофорез новокаина, полумаска Берганье, соллюкс, пара­финотерапия). Используется новокаиновая блокада пораженной ветвь. Приме­нение новокаиновой блокады основывается на способности новокаина пре­рывать возникший патологический рефлекс на уровне периферического отдела нервного ствола, чем предупреждается поступление патологических импуль­сов с периферии в ЦНС.

Обычно курс новокаиновых блокад состоит из 20—25 инъекций по 3—5 мл 1 % ра~твора. Блокаду проводят ежедневно. Депо раствора новокаина создается у места выхода той или иной ветви троиничного нерва из толщи кости. Для более длительного действия к раствору новокаина добавляют 1 каплю 0,1% раствора адреналина.

Однако перечисленные методы не всегда дают длительный и существенный лечебный эффект, и приходится использовать алкоголизацию, невротомию и неироэкзерез, при помощи которых сс здают блокаду пораженной зетви трой­ничного нерва. Если при невротомии и нейроэкзерезе связь центральмого от­дела нервного волокна с его периферической частью осугщ ствляется перерез­кой и разрывом нерва, то при алкоголизации, обусловливающей дегенератив­ные изменения в нервном стволе, происходит «химическая перерезка» нерва. Перед указанными операциями делают проводниковую или инфилырацион- ную анестезию нервного ствола 2% раствором новокаина (2—5 мл).

Невротомия сводится к обнажению места выхода II или III ветви трой­ничного нерва из костного канала и ее пересечению. При нейроэкзерезе после отсечения периферического отдела нерва его центральный конец захватывают кровоостанавливающим зажимом и выкручивают до отрыва в глубине костно­го канала от остальной части ветви.

При алкоголизации, помимо обычной анестезии, интраневрально вводят 0,3—0,5 мл 2% раствора новокаина. Резкое болевое ощущение указывает на попадание иглы в толщу нерва, что позволяет, не извлекая иглы, набрать в шприц 0,5—1 мл 80% этилового спирта и инфильтрировать им нервный ствол.

Возникающие под действием спирта дегенеративные процессы в нервном волокне прерывают проведение болевого импульса, избавляя больных от тя­желых страданий Предварительное введение 0,3—0,5 мл 2% раствора новока­ина смягчаем боль при алкоголизации нерва.

Однако все указанные хирургические методы устранения невралгии трой­ничного нерва не приводят к окончательному излечению Регенеративные процессы восстанавливают нервную связь периферии с центром В результате этого невротомия, нейроэкзерез и алкоголизация дают лечебный эффект на срок от 3 до 13 мес. После этого боли возникают с прежней интенсивностью, вынуждая проводить операции повторно.

Указанные хирургические методы лечения неприемлемы при невралгии I ветви тройничного нерва, так как она выходит из толщи лобной кости в обла­сти внутренней части надоровья в виде нескольких мелких веточек, что делает невозможным проведение этих вмешательств.

Если все указанные консервативные и хирургические методы лечения эф­фекта не дают, производят рассечение чувствительного корешка проаничном узла со стороны средней черепной ямки. В последние годы разработан метод лечения, основанный на введении на уровне тройничного узла в основание той или иной ветви 1—3 мл воды температуры 100 °С. Однако внутричерепные операции также не всегда избавляют больных от рецидивов заболевания. Кро­ме того, эти операции сопряжены с определенным риском.

Иногда невралгия тройничного нерва успешно устраняется тригеминалъно- симпатическими нивокаиновыми блокадами. Их лечебное действие основано на благотворном влиянии новокаина на функциональное состояние симпатиче­ских нервов и периартериальных симпатических сплетений.

Показаниями к применению тригеминально симпатических блокад явля­ются неэффективность ранее проведенного лечения, острые случаи заболева­ния, постгриппозные невралгии, ганглиониты крылонебного узла.

Методика тригеминально-симпатических блокад сводится к созданию пу­тем пункции депо раствора новокаина (5 мл 2% рас твора) у места выхода II или III ветви тройничного нерва, курс лечения состоит из ?.0—25 блокад. К концу курса болевые ощущения исчезают, причем у большинства больных рецидив возникает не ранее чем через 1—1,5 года.

Преимущества этого метода заключаются в его физиологичности и исклю­чении тягостных, неприятных ощущений после лечения (потеря тактильной чувствительности в области иннервагии после невротомии, нейроэкзереза и алкоголизации).

При вторичных (симптоматических) невралгиях тройничного нерва прово­дят активное лечение основного заболевания (интоксикация, инфекционные болезни) Обязательна тщательная санация зубов и полости рта.

Прогноз при вторичной невралгии всецело зависит от течения основного заболевания (опухоль, заболевание головного мозга и т.д.). Истинная неврал- 1 ия не угрожает жизни больного, но прогноз считается неблагоприятным, так как длительные болевые приступы нарушают нормальную жизнь больного, режим питания, приводят к истощению и психическим расстройствам.

Диагностика и лечение заболевания должны проводиться при обязательном участии невропатолога.