Главная | Обратная связь

Rr. temporales 2 - rr zygomatici; 3 - rr. buccales 4 - r. marginalis mandibulae; 5 - r. colli.

Рис. 54. Гипоплазия эмали.

 

б

 

а-отложение зубного камня, атрофия десны и межзубной перегородки (II стадия пародон­тита); б-дальнейшее развитие пародонтита (III стадия); е - развившаяся (IV) стадия па­родонтита; зубной камень проникает почти до верхушки корней зуба, резкая атрофия дес­ны, межзубной перегородки, значительное обнажение корня зуба.

 

Рис 62. «Географическим язык». Белые участ­ки гиперкератоза чередуются с красно-ро- зовыми пятнами.

Рис 63 Кожные проявления при ДВС-син- дроме Инфаркты кожи (крупные - на ще­ках, мелкие - на пбу) у больного со стафи­лококковым сепсисом

Рис. 67. Характерные черты лица при сис­темной склеродермии.

Рис 77. Положение врача и больного при удалении зубов, на верхней челюсти (а), на нижней челюсти слева (б) на нижней че­люсти справа (е).

 

Рис 94. Разлитая флегмона околоушно-жевательной области, а-до вскрытия; б- после вскрытия.

Рис. Эб. Флегмона глазницы и височной об- Рис. 97. Постоянный диализ у больной пос­ласти (дренажи подведены к ретробульбар- ле вскрытия поднижнечелюстной флегмоны, ной клетчатке и височной области).

Рис.10? Флегмона щеки и поднижнечелю- Рис. 103. Актиномикоз левой половины игном области при осложненном течении фу- лица рункула после вскрытия.

^тш

I 4

Рис. 110. Кавернозная ангиома лица и шеи.

а-в -на верх, ней губе и щеке лоскутом на ножке г д -на верхней и нижней губе и в подбородочной области; е - на нижней губе и в подбородочной области

УДАЛЕНИЕ ЗУБА

Цель: уметь определить показания к удалению зуба и при отсутствии стоматолога выполнить его.

Наиболее частой операцией, производимой в меди­цинской прак гике вообще, а в стоматологической в ча стности, является удаление зуба.

При травме, остром воспалительном процессе, ост­рой зубной боли при периодонтите (в отсутствие сто­матолога) могут возникнуть ситуации, в которых врач любой специальности, оказывая первую помощь, вы­нужден произвести удаление зуба. Этот раздел хирурги­ческой стомагологии приобретает для врачей любого профиля особую практическую значимость.

При удалении пораженного зуба чеобходимо следо- вагь общим принципам проведения любых операций.

Неверно мнение о том, что удаление зуба — весьма простое вмешательство, не требующее особых навыков и знаний. В отде льных случаях проводимое даже опыт­ным стоматологом удаление зуба может продолжаться довольно долго (1— 2 ч). Кроме того, вмешательства в полости рта создают большие затруднения аля хирурга, особенно при ограниченном открывании рта. Особые сложности возникают при удалении нижнего третьего моляра, когда доступ к нему крайне ограничен, а утол­щение наружной пластинки компактного костною ве щества нижней челюсти в этой обл&сти создает допол­нительное затруднение при попытке обнажить корне­вую часть или коронку зуба (при его затрудненном прорезывании).

ГШ) It

5 -3040

Отсутствие навыков удаления зуба может привести к тяжелым травмам: отлому альвеолярного отростка или перелому челюсти. Чаще грубое вмешательств^ приво­дит к перелому корня и его верхушки с развитием в дальнейшем воспалительного процесса. Неумелое уда­ление моляров верхней челюсги может осложняться перфорацией верхнечелюстной пазухи, прогалкивани-

ем в нее корня зуба с развитием воспаления слизистой оболочки пазухи и образованием стойкого свищевого хода. Кроме того, применение избыточной физической силы при удалении зуба приводит к разрушению альвеолы челю­сти, разрыву слизистой оболочки, может вызвать кровотечение и развитие остеомиелита альвеолы. Наконец, неумелые действия врача производят отри­цательное впечатление на больного и часто заставляют его отказаться от про должения хирургической санации полости рта.

Несмотря на то чго современные методы консервативного лечения позво­ляют в большинстве случаев сохранять зубы с помощью надежной стерилиза­ции инфицированных каналов корней зубов и восстановления целостности коронковой части, во многих случаях приходится прибегать к их удалению.

показания к удалению зуба

Показания к удалению зуба условно можно разделить на абсолютные и от­носительные. Термин «абсолютные показания» не следует смешивать с поня­тием «витальные показания». Такое разграничение условно: есть ситуации, в которых стоматолог может применить консервативные методы лечения, но для врача без специальной подготовки это состояние является абсолютным показанием к удалению зуба (острый периодонтит), так как промедление гро­зит осложнением — остеомиелитом челюсти В то же время стоматолог может предпринять попытку создать от гок экссудага из периодонта через корневой канал и кариозную полость в полость рта и добиться этим купирования про­цесса или его перехода в хронический, предупредив тем самым возможность развития остеомиелита, флегмоны и т.д. Точно так же при отломе части ко­ронки зуба в результате травмы обнаженная пульпа обусловит острые боли во вре ш приема пищи и разговора. При отсутствии стоматолога единственным способом избавить больного от острой боли будет удаление зуба. В то же вре­мя, прибегнув к специализированной помощи, можно исключить болевой фак тор и сохранить оставшуюся часть зуба, восстановив в да льнейшем его цело­стность ортопедическим путем.

Абсолютные показания к удалению зуба: острый периодонтит при невозмож­ности создания оттока другим методом, отлом коронковой части зуба, «причин ный» зуб при остром остеомиелите челюсти.

Существовавшее долгое время мнение о том, что удаление «причинного» зуоа при остром остеомиелите челюсти может вызвать ооострение процесса и генерализацию инфекции, в настоящее время опровергнуто. Многие авторы, в основном отечественные, доказали, что удаление зуба в подобных случая;; соз. шет хороший от гок экссудата из толщи челюсти, не вызывает распростра­нения инфекции, тем более если это вмешательство лровсдится на фоне анти- биотикотерапии, и спо юбетвует ограничению поражения вещества костного мозга челюсти. При этом процесс сначала перехолит в подострую, а затем — в хроническую форму.

Абсолютным показанием для хирургической санации полости рта является также хронический периодонтит у пациентов с заболеваниями, в патогенезе которых преобладает роль аллергического фактора (ревматизм, эндокардит, хронический нефрит, иридоциклит и др,). Хронические одонтогенные очаги обусловливают хроническую интоксикац но и аллергизацию.

Б связи с тем что врач-интернист наиболее часто встречается с одонтоген- ным очагом интоксикации как причиной соматического заболевания, а лече­ние такого заболевания должно сочетаться с удалением одонтогенных очагов, в настоящем ртзделе главы делается акцент на этой проблеме.

Отдельные авторы даже при выраженном общем патологическом процессе и невозможности исключить его одонтогенную природу рекомендуют в неко­торых случаях активное консервативное лечение зубов ради их сохранения Однако в настоящее время невозможно быть уверенным в полном излечении больного зуба и ликвидации одонтогенного очага инфекции консервативны ми методами. Для исключения одонтогенной причини общего заболевания и предупреждения оСострения общего процесса у таких больных зубы, имею­щие околокорневой очаг хронического воспаления, должны быть удалены.

Следует помнлть, что и маргинальные очаги хронического воспаления (па­родонтит) должны быть предметом тщательного исследования, поскольку они могут быть причиной хронической интоксикации и общего заболевания. В подобных случаях обнаружение глубоких десневых карманов, грануляции и гноетечение, значительная подвижность зубов должны быть расценены как потенциальная причина общего заболевания, а пораженные зубы удалены.

Даже умеренный консерватизм в решении вопросов, связанных с санацией полости рта и ликвидацией потенциальных очагов хронической одонтогенной интоксикации и аллергизации организма больных с общим заболеванием ауто- аллергической природы, может значительно ухудшить состояние их здоровья, оставление источника интоксикации может вызвать либо рецидив (атаку ос новного заболзьания), либо обострение, исход которого часто невозможно предвидеть. Радикальный подход к санации полости рта у таких больных ис­ключает патогенное влияние на организм.

Таким образом, в план лечения больных, основное заболевание у которых является результатом сенсибилизации организма (воспалительные процессы в миндалинах, околозубные очаги), обязательно должна входить хирургическая санация полости рта (при отсутствии противопоказаний). Наиболее достовер­но судить о наличии очагов хронического воспаления одонтогенной природы позволяет рентгенографический анализ состояния периапикальных тканей.

Всякая деформация и расширение периодонтальной щели на рентгенограмме должны расцениваться как потенциальные очаги интоксикации организма, поэтому такие зубы подлежат удалению. В отдельных случаях, когда очаг об­наружен в области перисдонта одного из фронтальных зубов (резцы, клыки, иногда премоляры), возможна резекция верхушки корня зуба, позволяющая сохранить зуб при санации патологического очага

В спорных случаях при определении патологического очага в области вер­хушки зуба можно применить электроодонтодиагностику, позволяющую оп­ределить жизнеспособность пульпы. Снижение n^poia болевого ощущения до 10 мкА и более свидетельствует об изменениях, происходящих в пульпе зуба, а снижение порога более 100 мкА — о ее гибели, что служит достаточным осно­ванием для удаления зуба На гибель пульпы зуба иногда указывает изменение цвета эмали. Наконец, о гибели пульпы можно судить по реакции больных на температурный раздражитель, прикладывая к коронке зуба сильно разогретый мета тлический инструмент (пинцет, зонд и др.). Отсутствие ощущения боли свидетельствует о гиоели пульпы зуба, а следовательно, о хроническом одон- тогенном очаге инфекции.

Терапевтам и хирургам наиболее часто приходится наблюдать больных при­чиной заболевания у которых служат хронические очаги интоксикации невы явленной локализации (ревматизм, нефрит, хроническое септическое состоя­ние и др.)

В подобных случаях тщательное исследование зубочелюстной системы ста­новится задачей первостепенной важности. Выявление патологических очагов в периапикальной области служит основанием только для хирургической са­нации. Задача врача должна заключаться в пооведении наиболее радикальных методов лечения — удалении одонтогенных очагов интоксикации и аллергиза- ции организма.

Абсолютным показанием к удалению зуба при отсутствии других возмож­ностей ликвидировать причину патологии служит пролежень прилежащей сли­зистой оболочки щеки или языка в результа ге хронической механической трав­мы острыми краями стенок большей кариозной полости или неправильно (вне дуги) прорезавшимся зубом Длительное травмирование слизистой оболочки может привести к развитию злокачественной опухоли.

Относительные показания к удалению зуба крайне разнообразны. Наиболее часто зуб удаляют в связи с разрушением короккобэй чисти при отсутствии воз можности ее восстановления.

Показания к удалению молочных зубов должны быть крайне ограничены, так как это создает неблагоприятные условия для прорезывания постоянных зубов и иногда отрицательно влияет на развитие челюсти и альвеолярного отростка. Кроме того, операция может стать причиной травмы зачатка посто янного зуба. Даже сильно разрушенные молочные зубы, вызывающие болевые ощущения и беспокойство ребенка, желательно лечить Удалению подлежат молочные зубы с хроническим воспалительным процессом пульпы или периодонта только тогда, ко^гда все методы консервативного лечения не спосооствовали ликвидации хронического процесса.

Удалению подлежат те зубы, корни которых находятся в линии перелома че­люсти. Корень в линии перелома часто затрудняет совмещение фрагментов челюсти и является причиной инфицирования костной раны со стороны по лосги рта (со слюной).

Неправильно прорезавшиеся зубы (вне зубной дуги), создиощие условия для травмирования слизистой оболочки, при невозможности исправления также подлежат удалению.

Затрудненное прорезывание третьих моляров иногда обусловливае г развитие в уетромолярной области острого воспалительного процесса вплоть до флег­моны. При повторном осложнении после неоднократного консервативного лечения такие зубы подлежат удалению.

В связи с особенностями анатомического строения корни моляров, а иног­да и премоляров верхней челюсти в отдельных случаях контактируют с дном верхнечелюстной пазухи, а иногда непосредственно с ее слизистой оболочкой. При развитии периодонтита (острая или хроническая стадия) во< палитель- ный процесс может вовлекаться верхнечелюстная (гайморова) пазуха. Вынуж­денной мерой ликвидации гайморита становится удаление пораженного зуба

При далеко зашедшем пародонтитерезкая подвижность одного или несколь­ких зубов часто затрудняет жевание, обусловливает болевые ощущения; такие зубы подлежат удалению. Наконец, в ряде случаев удалению подлежат зубы, препятствующие созданию наиболее выгодного зубного протеза.

Хирургическая санация полости рта беременных считалась противопоказан­ной даже в ранние сроки беременности. В настоящее время терапевтическая и хирургическая санация полости рта беременных является обязательной оздоро­вительной мерой и проводи гея в первую половину беременности. При необхо­димое™ удаление зуба возможно и в более поздние сроки беременности.

противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к удатению зуба по существу нет. Однако при расположении корня зуба в зоне злокачественной или внутрикостной опухо­ли, особенно внутрикостной гемангиомы, возможны серьезные послеопераци­онные осложнения.

Указанные обстоятельства при крайней необходимости следует рассматри­вать как относительные, а не абсолютные противопоказания к удалению зуба. Удаление зуба, корень которого расположен в зоне злокачественной опухоли, на фоне лучевой терапии до минимума снижает возможность метастазирова нчя, а соответствующая подготовка к операции в условиях стационара (гемо- трансфузия, тампонада и др.) позволяет предупредить или остановить воз­можное кровотечение при геманшоме.

Не следует производить операцию при различных инфекционных заболевани­ях в остром и подостром периодах (грипп, ангина, стоматит и др.).

Если у больного с инфекционным заболевтнием отмечается интенсивная зубная боль при остром периодонтите или диагностирован воспалительный одонтогенный очаг, удаление зуба откладывают проводя г консервативное ле­чение. Только когда одонтегенный очаг воспаления создает угрозу развития перифокального процесса (флегмоны, остеомиелит), удаление зуба оказыва­ется вынужденным и проводится на фоне применения антиоиотикоь или дру­гих противовоспалительных средств

С большой осторожностью следует решать вопрос об удалении зубов у боль­ных с заболеваниями крови.

Больным геморрагическим диатезом (гемофилия, тромбопения), заболевания­ми с геморпагическими симптомами пеоед удалением зуба необходима активная подготовка в условия> стационара для предупреждения послеоперационного кро­вотечения (витамин К и дробное переливание крови, хлорид кальция и др.). Даже после соответствующей подготовки у таких больных иногда наолюдается крово­течение, которое, несмотря на принимаемые меры, может продолжаться много дней. Длительная кровопотеря может создать угрозу для жизни больного.

Не менее серьезным противопоказанием к удалению ^уба является лейкоз. Только чрезвычайные обстоятельства могут служить основанием для проведе­ния операции у больных лейкозом

Несомненными противопоказаниями к удалению зуба слу жат состояния после перенесенного инфаркта миокарда, гипертонический криз, выраженные нару­шения сердечной деятельности (экстрасистолия, ослабление сердечной дея­тельности и др.). Вопрос о возможности удаления зубов у таких больных мож­но решать только после стихания острых явлений и оценки состояния. Наи­лучший метод обезболивания в таких случаях даже в условиях поликлиники — наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода с премедикацией (см. раздел 3.3 «Общее обезболивание»).

Особое внимание необходимо уделять больным с выраженными психически­ми заболеваниями (шизофрения, эпилепсия). Для удаления зуба таких больных следует госпитализировать. Для обезболивания используют наркоз.

Противопоказано удаление зубов в период острой лучевой болезни. Санацию полости рта проводят до начала плановой лучевой терапии.

При облучении челюстно-лицевой области необходимо предварительно снять металлические коронки, мостовидные протезы заменить металлические пломбы цементными для предупреждения выраженной лучевой реакции В отдельных случаях металлические коронки и мостоьидные протезы можно покрыть за щитной пластинкой из быстротвердеющей пластмассы.

особенности и техника операции

При удалении зуба следует учитывать особенности фиксации зубов, ограниченность операционного поля, а также невозможность дости­жения стерильност и в полости рта.

Как было указано, зуб фиксирован к компактной пластинке альвеолы при помощи прочных волокон периодонта и круговой связки зуба, составляющих связочный аппарат. Чтобы удалить зуб, необходимо разрушить мощный свя­зочный аппарат к только после этого извлекать зуб из альвеолы. При несоблю­дении этой последовательности возможен отлом части альвеолярного отростка, что усл( >жняет операцию и приводит к послеоперационным осложнениям.

Кроме того, при операциях в полости рта обязательно происходит инфи­цирование послеоперационной раны микроорганизмами, в изобилии находящимися во рту. При бережном проведении операции поверх­ность раны, а следовательно, и площадь инфицирования минимальны.

Зуб удаляют при помощи щипцов и элеваторов, позволяющих с минималь­ной травмой произвести операцию (рис. 72). Дл« удаления зубов нижней челюсти используются в основном щипцы 3 видов (рис. 73, 74). Моляры обычно удаляют клювовидными коронковыми щипцами. Их конструкция позво ляет хорошо фиксировать коронковую часть зуба

Клювовидные щипцы, предназначенные для удаления резцов клыков и премо- ляров, а также корней всех остальных зубов нижней челюсти в отличие от клювовидных коронковых имеют оолее узкие щечки, на концах которых нет шипов.

Дл>! удаления моляров, особенно третьих, при недостаточно полном откры­вании рта исполь зуют щипцы, позволяющие осуществлять рабочие движения не в вертикальном, а в горизонтальном направлении.

Для удаления зубов верхней челюсти используют щипцы, щечки которых параллельны ручкам. Резцы и клыки наиболее удобно удалять прямы­ми щипцами Щипцы для удаления моляров верхней челюсти на одной из ще­чек имеют шип, накладываемый на вестибулярную сторону зуба, для внедре­ния его между щечными корнями моляров (см. рис. 74)

Штыковидные щипцы применяют для удаления корней и всех зубов верхней челюсти Щечки штыковидных щипцов быьают различной ширины. Щипцы с более широкими щечками можно использовать для удаления зубов, щипцы с более узкими щечками — для удаления корней зубов. Для удаления стертых верхних моляров удобно пользоваться щипцами, изгиб замковой части кото­рых позволяет без затруднений наложить их на зуб.

В отдельных случаях можно использовать специальные рычаги — элеваторы (подъемники) Прямой элеватоо (рис. 75) предназначен для удаления зубов со значительно разрушенной коронкой, корней зубов, при плохом открывании рта. Принцип удаления зуба и корня зуба прямым элеватором заключается в их ьыталкивании по принципу рычага. Боковые элеваторы используют для уда­ления корней нижних моляров после того, как один из корней зуба удален, а второй удалить щипцами не удается (рис. 76).

При удалении зуба важно правильное положение больного и врача. Больного усаживают в кресло с подголовником. Пои удалении зубов верхней челюсти кресло с находящимся в нем больным должпо бы гь поднято или опущено (в зависимости от роста больного и врача) так, чтобы верхняя че­люсть больного находилась на уровне плечевого cyci ава врача. Голову боль­ной закидывает несколько кзади. Врач становится впереди больного спраза (рис. 77, а, см цветную вклейку).

Приудалениизубов нижней ч е л ю с т и голова больного должна быть в вертикальном или слегка наклонном положении, а нижняя челюсть больно­го — на уровне локтевого сустава врача. Положение врача зависит от стороны челюсти, на которой следует удалять зуб Так, при удалении нижних зубов слева врач становится впереди больного, при удалении нижних зубов справа врач становится сзади больного справа, охватывая левой рукой его голову фис.

77, б, в, см. цветную вклейку).

Пальцами левой руки врач создает наиболееудобные условия для осмотра операционного ноля и выполнения операции.

При удалении зубов верхней челюсти большим и указательным пальцами фиксируют альвеолярный стросток на уровне удаляемого зуба (рис.

78, а, 5). При удалении зубов нижней челюсти слева указательный палеи левой руки врач вводит в преддверие рта, отодвигая левую шеку, сред ■

После того как врач принял правильное положение по отно­шению к больному, он присту­пает к выполнению операции.

ний палец — между альвеоляр­ной частью и языком, а боль­шой палец — под краем челю­сти, фиксируя ее (рис. 78, в). При удалении зубов нижней че­люсти справа врач становится справа и сзади больного, охва­тывает левой рукой его голову и вводит указательный палец между щекой и альвеолярной ча­стью, а бодыной палец — между языком и альвеолярной частью. Остальные пальцы располагают­ся снаружи под краем нижней челюсти для ее фиксации.

слизистой оболочки десны вокруг удаляемого зуба и для разрушения круговой связки зуба специальным инструментом — гладилкой — отслаивают слизистую оболочку десны от десневого края и одновременно пилящими движениями разрывают волокна круговой связки. Гладилку используют как своеобразный распатор.

Отслоение десневого края и круговой связки должно быть проведено на глубине 0,5 см. Правильно проведенная отслойка десневого края исключает возможность его разрыва и травмы при удалении зуба. Вместо гладилки мож­но использовать тонкий распатор, прямой элеватор и другие инструменты. После отслоения десневого края врач приступает непосредственно к удале­нию зуба. Операция состоит из нескольких этапов^- а) наложения и продвига- ния щипцов; б) фиксации щипцов; в) расшатывания зуба; г) выведения (из­влечения) зуба.

Наложение и продвигание щипцов. Щипцы берут в правую руку, причем раз­ведение щечек при наложении их на коронковую часть зуба впач ос /ществля- ет безымянным пальцем и мизинцем, распола]ая их между ручками (рис. 79).

Рис. 79. Положение щипцов в руке для удале­ния нижних зубов.