А - щипцы изогнутые по ребру (клювовидные); б - изогнутые по плоскости
Щечками щипцов охватывают коронку (корень) и продвигают щипцы вглубь между поверхностью зуба и десной. Продвижение легко выполнись при осуществлении небольших оотационных движений вокруг продольной оси зуба. Кроме визуального контроля за глубиной продвижения щечек, проводят тактильный контроль пальцами левой руки, которыми фиксируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба. Обязательное условие правильного наложения щипцов состоит в совмещении продольной оси щечек с продольной осью зуба (рис. 80) Неправильное наложение щипцов (недостаточное продвижение под десне- вой край, несовмещение продольных осей щечек и зубов) обычно приводит к разрушению коронки зуоа, соскальзыванию щипцов, что существенно осложняет оперативное вмешательство Фиксация щипцов. Правильно наложенные щипцы продвигаю^ под десне- вой край и фиксируют, при этом пальцы, находящиеся между ручками щипцов, перемещают на ручки. Усилие, приложенное для фиксации щипцов, дол жно быть достаточным для того, чтобы зуб и щипцы составляли как бы единый рычаг Вместе с тем это усилие не должно быть чрезмерным, чтобы не разрушить коронку зуба. Критерием достаточности приложенного усилия служит отсутствие скольжения при ротационных движения* щипцов. Расшатывание зхба. Этот этап заключается в разрушении связочного аппа - рата при помощи ротационного движения вокруг продольной оси зуба или боковых движений (поперек альвеолярного отростка) в зависимости от расположения корней зуба. Расшатывание зуба начинают с осторожных движений, амплитуда которых возрастает по мере разрушения зубных связок и увеличения податливости зуба. Необходимо помнить, что ротационные движения не могут быть основными при удалении зубов, имеющих несколько корней. При удалении мнегокор- невых зубов основными движениями остаются боковые, или люксационные. Расшатывание зуба продолжают до ошушения отсутствия связи с альвеолой. Выведение (изв печение) зуба При извлечении зубе, из альвеслы недопустимо даже минимальное физическое усилие. Если плавно, без усилий извлечь зуб не удается, следует продолжить разрушение связочного аппарата зуба Еыры- вание или выдергивание при удалении зуба недопустимо. Резкие движения при извлечении зуба могут привести к травме зубов про тиьоположной челюсти Кроме того, резкое движение при сохоанившейся связи зуба с участком десны может повлечь за собой разрыв слизистой оболочки. Рис. 80. Налижениэ щипцов а - неправильное, б — правильное Дополнительное отделение распатором десневого края от зуба предотвращает тразму. Иногда удобнее извлекать зуб не в вертикальном, а в боковом направлении Моляры нижней челюсти легче извлекать при движении щипцов по направлению к языку, так как очень тонкая и поэтому более податливая кортикальная компактная пластинка кости находится с язычной стороны. Моляры верхней челюсти удобнее извлекать по направлению к щеке Остальные зубы могут быть извлечены движением щипцов как в боковом, так и в вертикальном направлении. В отдельных случаях удалить зуб с помощью щипцов невозможно, например при сильных разрушениях коронки и корня зуба, недостаточном открывании рта, что ограничивает пространство для манипуляций щипцами. Последняя ситуация 4lcto возникает при удалении нижнего третьего моляра. В подобных случаях используют элеваторы (прямой и угловой). Прямой элеватор применяют для удаления зубов и корней. Рабочая часть такого элеватора имеет вогнутую и выпуклую поверхности. Вогнутая поверхность всегда должна быть обращена к удаляемому зубу. Операция сводится к выталкиванию зуба элеватором, опирающиеся на здоровый соседний зуб. Для этого элеватор легкими поступательными движениями по продольной оси вводтт в промежуток между удаляемым и здоровым зубом (при горизонтальном положении элеватора). Ввести элеватор межд\ "убами обычно удается без большого усилия. С помощью элеватора удаляют в основном Моляры нижней челюсти. Иногда для предупреждения тяжелой травмы языка или дна полости рта при соскальзывании рабочей части элеватора необходимо через межзубный промежуток подвести марлевый шарик (поддерживаемый пальцем левой руки) на уровне удаляемого зуба с язычной стороны. По мере проникновения элеватора в межзубный промежуток придают все большую амплитуду вращательным движениям. При этом острый край изогнутой рабочей поверхности элева тора, подхват ывая корень удаляемого зуба, выталкивает его из альвеолы (рис. 81). Такой способ возможен при устойчивом соседнем зубе (лучше двух зубах), который используют в качестве опоры при выталкивании удаляемого зуба. Недооценка оказываемого на соседний зуб давления может привести к его вывихиванию. Прямым элеватором можно удалять и отдельные корни зубов. Для этого утонченный конец рабочей части элеватора вводят в вертикальном направле-
Рис. 81. Последовательность удаления корня верхнего зуба прямым элеватором Рис. 82. Удаление корней нижних моляров (поА.Е Верлоцкому). нии между корнем и стенкой альвеолы и продвигают элеватор, производя легкие вращательные движения с незначительным усилием по вертикальной оси. Чтобы предотвратить травму, если элеватор вдруг соскользнет, по обеим сторонам альвеолярного отростка на уровне удаляемого корня пальцами левой руки удерживают два марлевых шарика. Боковые элеваторы используют в основном для удаления корней нижних моляров оставшегося корня зуба. Рабочую часть элеватора вводят в альвеолу, развернув плоскую шероховатую поверхность в сторону оставшегося корня. При вращательных движениях элеватора его рабочая часть, опираясь выпуклой поверхностью на стенку альвеолы, другой (шероховатой) стороной разрушает хрупкую межкорневую перегородку и выталкивает корень (рис. 82). После удаления }уба или его корня необходимо произвести туалет альвеолы. Для этого небольшой кюретажной ложкой (можно глазной) из альвеолы удаляют грануляционную ткань, оторвавшуюся околокорневую гранулему, костные фрагменты стенки. Иногда в альвеоле оказывается цемент, попавший в периодонт при пломбировании канала корня. Если после туалета альвеола остается сухой, не заполняется кровью, следует произвести более активный кюретаж, для того чтобы вызвать травму мелких сосудов для заполнения альвеолы кровью. Сгусток крови рассматривают как биологический барьер, препятствующий проникновению инфекции в раневую полость. В дальнейшем происходит его замещение костью. После заполнения альвеолы кровью необ ходимо поверх нее наложить (без давления) стерильный марлевый шарик, а через 15 мин его удалить. К этому времени тромб обычно уже образуется и больного можно отпустить домой. Больному рекомендуют воздерживаться от еды в течение 2 ч, чтобы не разрушить образовавшийся тромб. Горячая пища противопоказана в течение всего дня, в противном случае может возникнуть кровотечение. Не следует также полоскать полость рта в ближайшие сутки. Б тех случаях, когда удаление зуба или корня проводилось в связи с острым воспалительным процессом (острый гнойный периодонтит, флегмона, периостит, остеомиелит челюсти), тем более когда из альчеолы носле удаления зуба выделяется гной, кюретаж альвеолы противопоказан, так как он может способствовать обострению процесса В таких случаях назначают полоскание теплыми растворами этакридина лактата (риванол), перманганата калия, ф\ раци- лина на фоне общего лечения. удаление зубов и корней без использования щипцов и элеваторов Удаление зубов и корней без применения щипцов и элеватора показано при невозможности извлечь отломившуюся верхушку корня зуба этими инструментами. Оставленный отломившийся корень может вызвать обострение воспалительного процесса. Кроме того, травма, нанесенная при операции, также может спровоцировать обострение хронического или возникновение острого заболевания. Щипцы и элеваторы не используют также тогда, когда в результате порока закладки зачатка зуба или других причин не происходит нормального прорезывания зуба и он остается в толще кости челюсти, вызывая различные осложнения. Наиболее часто наблюдается ретенция (задержка прорезывания) нижних третьих моляров. Расположенный в толще кости непрорезавшийся зуб можно извлечь только после резекции участка челюсти над ним После соответствующего обезболивания производят два параллельных разреза или один трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы от вершины альвеолярной цуги до переходной складки, распатором отслаивают образовавшийся лоскут и обнажают вестибулярную поверхность кости альвеолярной дуги. При помощи бора послойно удаляют участок кости над оставшимся в альвеоле корнем или непрорезавшимся зубом (рис. 83). После обнажения корня или зуба его извлекают с помощью прямого элеватора или инструмента для снятия зубного камня. Образовавшееся после удаления ложе обрабатывают острой костной ложкой. Слизисто-надкостничный лоскут укладываю', на место и укрепляют кетгутовыми или шелковыми швами. Вместо бора для трепанации альвеолярного отростка можно применять лазерный луч. Метод выжигания кости менее травматичен для больного, но требует соответствующей аппаратуры и навыка. Операция заключается в удалении наружной стснки альвеолы или компактной пластинки, что позволяет обнажить поверхность корня или непрорезав- шегося зуба и при помощи прямого элеватора удалить его. После операции производят кюретаж; лоскут слизистой оболочки укладывают на место и укрепляют 2—3 швами. В отдельных случаях для обнажения корня или ретенированного зуба используют костное долото, которым снимают переднюю стенку альвеолы. Метод травматичен, и в настоящее время его применять не рекомендуется. осложнения при удалении зуба Цель, уметь распознавать осложнения, обусловленные удалением зуба, и оказать при этом помощь. Во время уда гения зуба, а также в послеоперационный период может возникнуть ряд мест ных осложнений, для устранения которых необходимы опре деленные навыки. Перелом корня зуба. Это осложнение может бы гь вызвано как поспешностью при проведении операции, так и искривлением корня, что практически не дает возможности удалить зуб целиком. При переломе корня зуба неооходимо удалить оставшуюся часть корня, чтобы предотвратить развитие воспалительного процесса. Если при помощи щипцов и элеваторов иззлечь корень невозможно, следует обнажить корень бором или лазером Только при отсутствии последних можно с осторожностью пользоваться долотом. В связи с возможностью развития острых воспалительных процессов при отломе корня зуба во время операции после извлечения зуба из альвеолы необходимо тщательно проверить целостность всего корня. Эт<~> особенно важно при удалении многокорневых зубов Так, нижние моляры (кроме третьего) имеют 2 корня; первый верхний премоляр в 70% случаев имеет также 2 корня, верхние моляры — 3 корня, зуб мудрости (третий нижний моляр) часто имеет до 3—4, а иногда до 5 корней. Перед удалением зуба необходимо произвести рентгенографию для уточнения числа и расположения корней. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возможна при удалении моляре в и чремоляроь верхней челюсти, особенно при хроническом воспалительном процессе у верхушки корня зуба. В таких случаях кюретажная ложка свободно проникает в верхнечелюстную пазуху. Если у больного гайморит и из перфорационного отверстия в альвеолу удаленного зуба выделяется гной, закрывать перфорационное отверстие не следует. При отсутствии гайморита принимаются меры для устранения перфорации. Для этого после кюретажа и заполнения альвеолы кровью вводят йодоформный тампон на глубину не более половины альвеолы. Предупреждая инфицирование раны, он способствует замещению кровяного сгустка соединительной, а затем вновь образуемой костной тканью. Для устранения перфорации можно также наложить глухие швы на слизистую оболочку десневого края с вестибулярной стороны и со стороны нёба (рис. 84). Однако не всегда удается устранить сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта. Инфицирование верхнечелюстной пазухи через альвеолу удаленного зуба приводит к развитию воспаления, образованию экссудата и формированию постоянного свищевого хода. Такое осложнение требует операции — антротомии с пластикой свища не ранее чем через 2—2,5 мес после уцалс ния зуба и обязательно в условиях стационара. При грубом удалении зубов, особенно корней верхних моляров, может произойти проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху. Чаще это осложнение становится результатом выскальзывания корня из щечек щипцов Неосторожное применение прямого элеватора может также обусловить проталк ива- ние корня зуба в верхнечелюстную пазуху. Обычно попытка удалить корень из верхнечелюстной пазухи через альвеолу оканчивается неудачей. В таких случаях показана антротомия с доступом через переднюю стенку пазухи в области клыковой ямки (fossa canina). Если слизистая оболочка верхнечелюс гной пазухи не воспалена, после удаления корня пазуху промывают раствором антисептика, формируют соустье с нижним носовым ходом и ушивают слизистую оболочку полости рта по переходной складке и над альвеолой удаленного зуба. Антротомия с образованием широкого сообщения верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом показана при воспалении слизистой оболочки пазухи. Отлом а тьвеолярного отростка в пределах удаляемого зуба. Это довольно частое осложнение при неправильном пользовании щипцами. Очень важно после извлечения 3v6a удалить острой костной ложкой мелкие осколки компактной пластинки челюсти. Отлом оольших участков альвеолярного отростка происходит довольно редко. Обычно такое осложнение возникает при грз'бом удалении зуба с помощью элеватора, чаще прямого. В таких случаях выполняют шинирование глад ■ кой шиной, укрепляя ее за зубы неповрежденной части челюсти. Следует учитывать, что отломившийся фрагмент альвеолярного отростка плохо срастается вследствие разрыва артерий. В связи с этим при отсутствии консолидации в течение 3 нед отломившийся фрагмент альвеолярного отростка необходимо удалить, а на подвижную слизистую оболочку наложить швы Перелом тела нижней челюсти. Это осложнение встречается также редко. Причиной перелома может быть не только грубое вмешательство, но и па го логические процессы, увеличивающие вероятность перелома даже при осторожном удалении зуба. Большая киста, опухолевый процесс, остеомиелит, сифилис, туберкулез вызывают столь большие разрушения костной ткани челюсти, что достаточно минимального усилия для возникновения перелома. При указанных заболеваниях возможны также спонтанные переломы нижней челюсти. Для исключения возможности перелома перед удалением зуба необходимо произвести реи ггенографию челюсти. Для предупреждения перелома во время удаления зуба таким оольным необходимо наложить шину с целью укрепления нижней челюсти. Выбор метода лечения при возникноьении перелома нижней челюсти вс время удаления зуба определяется конкретными условиями (см. раздел «Переломы нижней челюсти»). Попадание зубов и корней в окружающие альвеолу мягкие ткани происходит довольно редко. Их проникновение в мягкие ткани бывает 065 словлено грубыми приемами во время удаления зуба элеватором, при этом в дефект разрушенной стенки альвеолы проталкивается удаленный зуб или корень. Место нахождения зуба или корня определяют по рентгенограмме. При попадании зуба или корня в мягкие ткани следует немедленно их уда лить через дополнительный разрез слизистой оболочки с язычно-нёбной или вестибулярной стороны в зависимости от расположения инородного тела Длительное пребывание зуоа или корня в мягких тканях как правило, приводит к развитию острого воспалительного процесса Пг падание зуба или корня в дыхате тьные пути Это чрезвычайно редкое осложнение может произойти при выскальзывании зуба или корня из щечек шиппов. При нарастании явлений асфиксии и невозможности извлечь инородное тело необходимо срочно прибегнуть к трахеотомии. На следующем этапе производят бронхоскопию и удаляют инородное тело Для предупреждения такого осложнения необходимо соблюдать правильное положение пальцев левой руки, которые контролируют правильность и глубину наложения щипцов. Вывих нижней челюсти возможен в результате сильного давления, оказываемого на нижнюю челюсть при удалении зуба (лечение см главу 14 «Травмы челюстно-лицевой области»). Кровотечение из ячьвеолы удаленного зуба. Осложнение может возникнуть сразу же после удаления зуба и через некоторое время после операции Ь последнем случае причинами кровотечения могут стать нарушение больным режима (полоскание рта, прием горячей лигци), распад, кровяного сгустка, повышение артериального давления. Обычно в результате разрыва зубных артериальных ветвей капилляров периодонта и десны при удалении зуба зозникает умеренное кровотечение, которое прекращается через 10—16 мин после наложения на рану марлевого шарика. В отдельных случаях, чаще после грубого вмешательства, кровотечение не прекращается. Его причиной может служить дчлатация сосудов в результате паоа лича их стенок. Кроме того, длительное кровотечение может возникать вследствие нарушения свертываемости крови. Е этих случаях после удаления зуба необходимо определить место кровотечения. Если кровотечение происходит из раны слизистой оболочки, 1—2 кетгутовыми швами прошивают кровогочаший участок. При кровотечении непосредственно из альвеолы удаленного зуба нужно повторно произвести кюретаж альвеолы для удаления возможно оставшейся грануляционной ткани — вероятной причины кровотечения. Если после кю- ретажа кровотечение не прекратилось, показана тугая тампонада альвеолы Для этого используют узкий (лучше йодосЬормный) марлевый тампон, который сначала плотно укладывают на дно. а затем заполняют им всю альвеолу (рис. 85). Поверх тампона накладывают марлевый валик и просят больного прижать его зубами. В случаях кровотечения после удаления многокорневого зуба альвеолу каждого корня тампонируют отдельно. После прекращения кровотечения тампон удаляют не ранее чем через 4 дня. Обычно указанных вмешательств достаточно для прекращения местного кровотечения. При нарушении свертываемости крови даже тугая тампонада альвеолы может не дать необходимого эффекта Гемофилия, геморрагический диатез, тромбопения могут служить причинами кровотечения из альвеолы удаленного зуба, которое после кратковременного прекращения может возобновиться и продолжаться 2—3 нед. При подозрении на заболевание крови больных после удаления зуба необходимо срочно госпитализировать На фоне общих лечебных мероприятий (викасол, сыворотка, желатин, хлорид кальция, дробное переливание крови и др.) производят тугую тампонаду альвеолы, заполняют альвеолу гемостатической губкой. Эффективно тампонирование альвеолы кусочками свежей плаценты. Для этого кусочек плаценты
Таблица 3. Ориентировочная основа действий по определению показаний к удалению зуба Показания к удалению зуба
Абсолютные Острый или обострение хронического периодонтита Острый или. чаще, хронический периодонтит Пародонтит При невозможное!и создать отток э-сссудата из периодонт через канал зуба (искривлен корень непроходим канал н др ) Если в результате одонтогеннга. лнфекци [ развилиеь периостит абсцесс флегмона остеомиелит, гайморит и поддерживается воспалительный процесс При острой пли хронической интоксикации и зллергизации организма обусловленных одонтогенной инфекцией, вед> щих к ра'1ви™ю общих заболевании \новрит, ревматиз! i, миокардит чндокарди'1 сепсис и др )
Относит гльные .'азрушение коронковой части зуба (корня) 11ародонтит Ш -IV стадии (значительная под вижность зуба) Чубы, корни которых находятся в линии пере тома челюсти Затрудненное прорезывание третьих нижних моляров Неправильно прорезавшиеся зубы (вне зубной дуги) или сверхкомплектные зубы Зубы, обусловившие образование кист челюстей и некоторых опухолей альвеолярного отростка(эпулис) Зубы, равмирующие слизистую оболочк*' щеки, языка, i/бы При развитии острого или хронического воспалительного заболевания челюстно лицевой области (абсцесс флегмона, остеомиелит) или соматического заболевания (ревматизм, нефрит, миокардит, сетсис и др ) При безуспешности консепвативнс т> лечения v невозмож ности использования однокорневых зубов для протезирова ния Есл1. зуб является источником хронической одонтогенной инфекции При потере функциональной ценности зуба Если зуб является проводником инфекции из по гости рта (со слюной) к костной ране Если зуб затрудняет сопоставление фрагментов челюсти При неправильном прорезывании в зубном ряду, если они травмируют окружающие ткани илг обусловливаю , разви тие воспалительного процесса Если они травмируют слизистую оболочку полости рта Если ортодонтическое лечение невозможно Для гшедотвращения рецидива заболевания Для исключения травмы слизистой оболочки и возможности разви!ия опухолевого процесса
обмывают струей изотонического раствора хлорида натрия и п потно вводят в альвеолу. Поверх него накладывают давящий марлевый тампон. После остановки кровотечения кусочек плаценты удаляют на 3—■4-е сутки. Следует помнить, что у больных с заболеванием крови удаление зуба может оказаться причиной угрожающего для жизни длительного кровотечения У таких больных удаление суба следует рассматривать как чрезвычайно опасное вме шательство, проводимое по жизненным показаниям, Операцию проводят после соответс гвующей подготовки и только в условиях стационара. В отдельных случаях через 1—2 сут после удаления зуба у больных появля ются постоянная боль в области альвеолы удаленного зуба, неприятный запах изо рта. Причиной такого осложнения обычно служит инфицирование кровя- ного сгустка в альвеоле (альвеолит). К нему предрасполагают травмирование тканей при операции, оставленный в альвеоте костный отломок ее стенки. Нередко болевые ощущения при альвеолите сопровождают! я повышением температуры тела до 38 "С и выше, гиперемией слизистой оболочки и отеком мягких тканей вокруг альвеолы, воспалением псднижнечелюстных лимфатических узлов. Лечение предусматривает осторожное удаление юоретажной ложкой распадающегося кровяного сгустка, промывание альвеолы 3% растьором перекиси водорода и введение в альвеолу тампона, смоченного 96% этиловым спиртом и обсыпанного порошком анестезина. Хороший результат дает воздействие гелий-неоновым лазером. Иногда однократное прозедение таких мероприятий дает значительный эффект Тампон необходимо менять ежедневно или через день до исчезновения болевых ошущений. Обычно если причиной воспаления является инородное тело — косный отломок альвеолы, его удаление приводит к скорому выздоровлению. Иногда воспаление в альвеоле удаленного зуба распространяется на вещество костного мозга. В таких случаях течение заболевания значительно осложняется ограниченным остеомиелитом. Выздоровление наступает после от горжения мелких секвестров. Для более полного усвоения этой главы предлагаются схемы ООД по опре делению показаний и противопоказаний к удалению зуба и по диагностике и лечению осложнений (табл. 3—5).
Таблица 5. Ориентировочная основа действий по диагностике и лечению общих осложнений при удалении зуба
Общие осложнения при Удалении зуба
основные клинические признаки
Обморок кратховреме:шая потеря сознания в результате острого малокровия головного мозга как последствие нарушения функции вазомоторных центров Коллапс ос рая сосудистая недостаточ ность Общая слабое» гоиовокружение поте: лнение в глазах бледность кожных покровов, кратковременная потеря сознаниг Пульс слабый, дыхание поверхностное АД снижено. Иногда бывают судороги Резкая слабость, бледность кожны:: покровов, холодный пот, слабый пульс Значительное снижение АД (диасто- лическое до 40 мм рт. ст и ниже) Больной безучастен к окружающепу. сознание сохранено Прекратить змешательсть о Больному придать горизонталь- ное положение, расстегнуть стесняющую одежду, дать вдохн;ть пары нашатырного спирта. Инсда необходимо ввести ] мл 10% раствора кофеина или 1-2 мл раствор." кордиамина подкожно
Прекратить вмешательство, больному при. (ать горизон гальное положение, внутоивенчо или подкожно ввести 1 мл 0,1% раствор: адреналина либо 1 мл 1% раствора мезатона или преднизолои" Кроме того, виу гривенно необходимо ввести 20 мл 40% оаствора глюкозы 10 мл 10° i раст! ора *лорида кальцш Больного госпитализировать
Аллергические реакции на вве (ение новокаин? ■ отек Квинке крапивница Возникае- внезапно и длится до нескольких дней Как правило исчезает бесследно Отеком могут поражаться язык, мягкое нёбо, глотка -ортань, мя! кие ткани лица При осмотре гортани появляются удушье шумное дыха ние, хриплы* голос, беспокойство Зскоре после анестезии новокаинои у больного на коже лица и уловища появляются красные пятна, не возвы шаю_циеся над поверхностью кожи сопровождающиеся зудом. Могут быть общее недомогание, тошнота, беспс койство Затем на коже появляюта ващыри Необходимо ввести подкожно 0,5 .«л 0,1% раствора адренг> лина, внутривенно 2 мл 2% раствора супрастинг или 1% рас-вора "имедрола, или 2,5' □ раствора пиполпфена На- править больного к аллергологу При отеке "оотани срочно са штарным транспортом юправить Зольного в ЛОГ отделение Ввести антигистаминные препараты димедчол супрасти" пипольфег диазолин, 10% раствор слорида кальция На
[равить больного к аллергологу
Таблица 5 (продолжение)
Местные осложнения при уичлении зуба
причина осложнении
Заболевание крови ,гемофи'"1я тромбопения и дрЛ Острые инфекционные заболевания 'гепатит, сыпной тьф, сепсис и др.) Гипертоническая болезнь Травма ичное удадени : зуба
Нарушение больным послеоперационного режима (полоскание рта. прием горячей пищи) Инфицирован!: е кровяного ci устка в альвеоле Отсутствие сгустка крови ь тльвеоле и ее инфицирование Ино юдное тело не удаленное из альвеолы (костные осколки, аубной к: мень) Травматичное удаление зуба На фоне общдх лечебных мероприятии ввести внутривен™ BHKacoj, 10% раствор хлорида кальции, 5% раствор аскор биновои кислоты Внутримышечно ввести сыворотку 1ипо- тензивные средства Показано переливание одногруппнои крови Провести мес.ное лечение поспе удаления ст устка крови из альвеолъ; тампонирование йодо^-ормным молевым тампоном или ввести гемостатическую i убку, кодла ген, биогемостан (высушенная плацегта). По показаниям больного направить к терапевту-гематологу или другим спецш листам, а при продолжающемся кровотечении - в стационар
Под местньну обезболиванием прс извести юоретаж ьльвес ЛЬ1. После удаления содержимого альвеолу промыть дезин фицирующими растворами Ввести рыхло иодоформный марлевьш тампон о анестезином чли полоску марли с кам- форофенолом (1-2 капли). Больному назначить анальге и- ки. теплые полоскания полости рта, физиотерапию Контрольные вопросы 1. Перечислите показания к удалению зуба. Ответ. Острый периодонтит (при отсутствии стоматолога), «причинный» зуб при остром остеомиелите, хронический периодонтит при общих заболева ■ ниях с аллергическим компонентом (ревматизм, нефрит, эндокардит и др.), неправильно стоящие, а также разрушенные зубы и др 2 Каковы этапы удаления зуба? Ответ Наложение и продвижение щипцов, фиксация, расшатывание (люк- сация и ротация), выведение (извлечение) зуба. 3. Перечислите противопоказания к удалению зуба, Ответ. Абсолютных нет. Относительные противопоказания: гемофилия, корень удаляемого зуба в зоне опухоли, постинфарктное и постинсультное состояния, общее инфекционное заболевание, заболевания крови (лейкоз), психические заболевания, лучевая болезнь. 4 Показано ли удаление зубов при хроническом периодонтите у больного хроническим нефритом, эндокардитом, хроническим аппендицитом, фурункулом щеки? Ответ. Удаление показано при хроническом нефрите и эндокардите. Операция не рекомендуется при аппендиците и фурункуле. 5. Какие меры следует принять перед удалением зуба у больных гемофилией? Ответ. В стационаре проводят переливание крови, тромбоцитной массы, назначают препараты кальция, аминокапроновой кислоты и др Ь. Укажите методы удаления зуба и корня без использования щипцов Ответ. Удаление можно произвести с помощью прямого и изогнутого под утлом элеваторов, долота, бора (для снятия наружной стенки альвеолы). Контрольные задачи Задача 1. В отделении находится больной 37 лет в связи с очередной атакой миокардита, возникшего на фоне общего переохлаждения и обострения хронического периодонтита 3]. Стоматолог-терапевт рекомендует лечить 31. Как следует поступить в данном случае? Ответ. Безусловно, 31 необходимо удалить, поскольку нет гарантии, что хронический периодонтит будет излечен, а его обострение не вызовет очередную атаку миокардита. Задача 2. Бол о ному необходимо удалить [(Г, верхушк и корней которого находятся в области кисты. Каковы этапы удаления зуба? Ответ. Обезболивание, освобождение круговой связки зуба; наложение и продвижение шипцов и фиксация, люксация или ротация и извлечение з^ба. Кюретаж с удалением всей оболочки кисты, сближение краев десны над альвеолой. Тампонада в течеж t 10 мин. Задача 3. При удалении У] сломался корень зуба Ч го следует предпринять, если щипцами удалить корень невозможно, так как его отломок очень мал? Ответ Необходимо с помощью бооа (при его отсутствии долотом) снять вестибулярную стенку альвеоль обнажись корень и извлечь его острым крючко! i. Задача 4. Доставлен больной 17 лет с явлениями острого периодонтита _4| Больной страдает гемофилией. Перкуссия^! умеренно болезненна, явлений периостита нет. Какова ваша тактика? Ответ. Стоматолог может вскрыть полость зуба и пройти канал для дренирования периодонта. Если стоматолога нет, то больного неооходимо подготовить к удалению зуба с применением кровоостанавливающих средств в условиях стационара. Задача 5. Доставлен больной 43 лет с острым периодонтитом 17, страдает гемофилией, температура тела 38,1 °С. При осмотре отмечаются гиперемия и выбухание слизистои оболочки в области 16 7 8: флюктуация; перкуссия [7 резко болезненна; 16 7 8 несколько подвижны. Какова ваша тактика? Ответ. В связи с остротой процесса, его распространением (подвижности 16 7 8. поднадкостничный абсцесс, проявляющийся выбуханием слизистой оболочки) необходимо с премедикацией для повышения свертываемости крови (хлорид кальция, дробное переливание крови, громбоцитной массы) произвести периостотомию и удалить «причинный» зуб |7_ в условиях стационара. Необходимо активное наблюдение за больным. Возможно неоднократное возоб новление кровотечения Местное лечение заключается в тампонаде (гемоста- тическая губка, плацента и др.) альвеолы удаленного зуба. Задача 6 Больная 49 лет много лет страдает полиартритом Ранее произведена тонзиллэктомия. При осмотре полости рта обнаружено 8 металлических коронок. При рентгенографии выявлены очаги хронического воспаления вокруг 5 зубов. Консультант хирург стоматолог предлагает удалить эти 5 зубов. Каково ваше мнение? Ответ. Консультант прав, так как очаги воспаления могут быть причиной обострения полиартрита. Задача 7. У больного 17 лет диагностированы ос грый периодонтит_3j, периостит. Удален ^3] для предупреждения остеомиелита челюсти или флегмоны. Однако после операции кровотечение из альвеолы не прекращается. Что следует предпринять? Ответ. Для удаления грануляций в альвеоле необходимо провести тщательный кюретаж, а затем послойно туго затамнонировать альвеолу Если это не помогает, то, высушив альвеолу, надо определить сосуд, который с помощью небольшого долота сдавливается костной стружкой При продолжении крово течения альвеолу следует тампонировать гемостатической губкой и кусочком свежей плаценты. Обшее лечение: хлорид кальция, витамин К, викасол, дробное переливание крови и др. Задача 8. В связи с острым периодонтитом и развивающимся перифокаль- ным воспалением удалили «причинный» зуб_б| Обнаружено сообщение между альвеолой и верхнечелюстной пазухой. Какова ваша тактика? Ответ. Если из верхнечелюстной пазуки в альвеолу выделяется гной, то перфорационное отверстие следует оставить открытым. Если воспаления верхнечелюстной пазухи нет, то можно попытаться его закрыть. Для этого осуществляют кюретаж (чтобы вызвать кровотечение) к альвеолу тампонируют на половину ее высоты. Если образования тромоа не происходит, через 2—3 мес необходимо оперативным методом закрыть образовавшийся свищ в условиях стационара. Задача 9. При удалении щипцами [7 коронка зуба сломалась. Каким методом надо воспользоваться для извлечения из альвеолы корней для предупреждения острого воспаления? Ответ. Сначала следует попытаться сделать это прямым элеватором, введя его между костью и корнем, вытолкнуть корень, а второй корень удалить изогнутым элеватором. Если при этом цель не достигнута, следует бором (долотом) снять наружную стенку альвеолы, обнажить корни и элеватором или острым крючком извлечь их. Задача 10. При попытке расшатать 61 для его удаления возник перелом нижней челюсти, подтвержденный смещением прикуса и возникновением подвижности в области 4 5|. Что следует предпринять? Ответ. Следует прекратить попытку удалить зуО, наложить на нижнюю челюсть фиксирующую повязку и направить больного в стоматологический стационар. Если стационара и стоматолога нет, необходимо нало» ить шины с зацепными петлями и фиксировать нижнюю челюсть резиновыми колечками. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|