Главная | Обратная связь

BOCI ДЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 1 страница

Цель: уметь диагностировать острые и хронические воспалительные заболевания челюстно-лицевой обла­сти и оказывать необходимую помощь.

Воспаление челюстно-лмцевои области может возник­ну гь при проникновении микроорганизмов оцонтоген- ным, гематогенным, лимфогенньш путями, а также в результате траьмы.

При острых воспалительных процессах оперативную помощь следует оказывать в первые часы обращения больных (экстренная хирургическая помощь).

К острым воспалительным заболеваниям челюстно- лицевой области относятся периостит, остеомиелит че­люсти, флегмона, абсцесс, фурункул, каобункул. Следу­ет помнить, что нередко только экстренное вмешатель­ство может предупреди гь осложнение, угрожающее жизни больного. В связи с близостью головного мозга, анато- мо-топографическими особенностями этой области, обус­ловливающими быстрое распространение воспалитель­ного процесса, а также с обильной васкуляризацией и как следствие с активным всасыванием продуктов вос­паления и интоксикацией организма значение экстрен­ного оперативного вмешательства трудно переоценить

периостит челюсти

itm 12

Этиология. Воспаление периодонта как осложне­ние кариеса является одной из основных причин воспа­лительных забол гваний тешостно-лицевоиобласти, Гной­ный экссудат при остром или обострившемся хрониче­ском периодонтите из околоверхушечной области через костные (гаверсовы) каналы, прободающие (фолькманов ские) каналы и компактную пластинку челюсти попада ет под надкостницу. Развивается острое воспаление над­костницы, или подьадкостничный абсцесс (рис. 36).

Клиническая картина. При остром гнойном периостите возникают сильные боли, иногда пульсирующие Наблюдаются отечность и гиперемия дес­невого края, сглаженность и гиперемия переходной складки и почти всегда коллатеральный отек. При обследовании «причинного» зуба выявляются при­знаки острого периодонтита. Температура тела может повышаться до 38—38,5 °С.

По мере формироьания гнойника и увеличения количества гнойного экссу­дата клиническая симптоматика становится более выраженной. Развитие про­цесса может идти двумя путями. Наиболее благоприятный путь — образование свищевого хода в преддверие или полость рта. Другой, более опасный, путь — проникновение гноя в окрзокающие челюсть мягкие ткани.

Основная задача при лечении острого периостита — обеспечить отток экс­судата и не допустить проникновения гноя в окружающие мягкие ткани.

Лечение. При остром гнойном периостите челюсти лечение хирургичес­кое. После обезболивания раствором новокаина (лучше тримекаина или лидо каина) абсцесс вскрывают (разрезом слизистой оболочки и надкостницы) с последующим дренированием гнойной полости резиновой полоской. В от­дельных случаях показан прием внутрь в течение 3—5 дней сульфаниламидны;, препаратов (сульфадиметоксин 1 г/сут). При болях назначают полоскание и анальгетики. По рентгенограмме определяют характер изменений околоверху­шечных тканей «причинного» зуба и решают вопрос либо о консервативном лечении зуба, либо о его срочном удалении.

Лечение периостита, как правило, проводится амбулаторно.

воспаление лимфатических узлов челюстно -лицевой области и шеи

Исследование лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи име­ет большое практическое значение для распознавания основного заболевания, следствием которого явилось развитие воспалительного процесса в лимфати­ческих узлах. Особое значение это обследование приобретает при проведении дифференциальной диагностики

Наибольшее практическое значение имеет обследование поднижнечелюст- ных, подподбородо^1гных, шейных и околоушных лимфатических узлов. При­чиной лимфаденита является проникновение в лимфатические узлы патоген ных микреорганизмов из очага воспаления.

В зависимости от патогенеза различают одонтогенный и неодонтогенный лимфаденитI

Воспаление лимфатических узлов может быть специфическим и неспеци­фическим.

Согласно патоло!©анатомической картине различают острый (серозный и гнойный) и хронический (гнойный и гиперпластический) лимфаденит

Наиболее часто в челюстно-лицевои области развивается острый одонто­генный лимфаденит. Соответствующий лимфатический узел увеличивается, становится болезненным, особенно при пальпации. Общее состояние больно­го изменяется мало. После печения или удаления больного зуба воспаление лимфатических узлов быстро стихает

При другом источнике инфицирования (воспалительный процесс в ЛОР-орга нах и др ) проводят активную терапию основного заболевания

В случае перехода серозного процесса в лимфатическом узле з гнойный возмож­но образование аденофлегмопы; процесс заканчиваемся вскрытием гнойника.

Если этиология лимфаденита неясна (при исключении метастаза опухоли), проводят консервативное лечение (УВЧ-терапия, мазевые повязки, сухое теп­ло); нагноение узла служит показанием к его вскрытию и последующему дре­нированию.

При подозрении на специфический лимфаденит необходимо проводить специальные исследования: пробы Пирке, Манту (при подозрении на тубер­кулезный лимфаденит), реакцию Вассермана (при подозрении на сифилис), пробы для выявления актиномикоза и печения.

Плотный, увеличенный и бугристый безболезненный лимфатический узел дает основание предполагать метастаз опухоли При этом необходимы специ­альные методы исследования (биопсия) Первым признаком СПИДа может быть увеличение нескольких лимфатических узлов малоболезненных и подвижных.

остеомиелиты челюстей

Этиология Различают гематогенный, травматический, огнестрельный и одонтогенный остеомиелит.

Ггматогенныи оапеомиелит челюстей возникает в результате заноса инфек­ции в вещество костного мозга челюсти током крови (при гриппе, тифе, скар­латине, дифтерии и других заболеваниях) Первоначально поражается участок тела челюсти, а затем в воспалительный процесс вовлекаются зубы,

Тривл атическии, в том числе огнестрельный, остеомиелит челюс геи возникает при травматических повреждениях челюстей в случае заноса инфекции извне.

Одонтогенный остеомиелит встречается часто, составляя около половины всех форм остеомиелита, и развивается в результате проникновения инфек­ции ит периодонтального очага в кость челюсти. Одонтогенные остеомиелиты верхней челюсти составляют 9—38%, а нижней челюсти — 61—89% всех остео­миелитов челюстей.

Клиническая картина. Микроорганизмы, проникая в костный мозг челюсти, вызывают острое воспаление. Различают три формы одонтогенного остеомиелита: острую, полос грую и хроническую.

Острый остеомиелит В зависимости от вирулентности бактерий и общего состояния организма больного остеомиелитический процесс может развивать­ся относительно медленно или, наоборот, чрезвычайно бурно

При развитии воспалительного процесса первым признаком заболевания слу­жит ооль в области «причинного» зуба Перкуссия зуба резко болезненна, выяв­ляется сначала умеренная, а затем значительная его подвижность. Слизистая оболочка в области десневого края с обеих сторон переходной складки отечна и гиперемирована Пальпация этой области болезненна. Температура тела повы­шается до 37,5—38 °С, чаще больные отмечают общее недомогание. Такое раз­витие остеомиелита может напоминать клиническую картину периостита.

Нарялу с ограниченной и спокойной формой остеомиелита челюсти часто наблюдаются случаи чрезвычайно бурного развития заболевания. Возникшая в ограниченном участке челюсти боль быстро распространяется и резко уси­ливается. В ближайшие часы температура тела достигает 10 °С и выше. Отме­чается озноб В особо тяжелых случаях у больных наблюдается сумеречное состояние сознания. Развитие остеомиелита в таких случаях похоже на тече­ние острых инфекционных болезней (тиф, малярия и др.).

Общий вид больного (адинамия, серый цвет кожи, заострившиеся черты лица) свидетельствует о выраженной интоксикации. У больных нарушены ап­петит и сон. В крови лейкоцитоз до (10—12) 10⁹/л и выше, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Отсутствие в крови эозинофилов часто указывает на снижение сопротивляемости организма. В моче обнаруживают белок, иногда цилиндры и эритроциты, свидетельствующие о токсическом воздействии на паренхиму почек.

При осмотре полости рта выявляется картина множественного периодонти­та: зубы, соседние с «причинным», подвижны, болезненны при перкуссии; слизистая оболочка десны, переходной ск тадки резко гиперемирована, рыхлая и отечная. Довольно рано возникает поднадь ости ичный абсцесс, иногда за­хватывающий значительный участок челюсти. Распространение воспалитель­ного процесса на жевательные мышцы обусловливает воспалительную кон­трактуру нижней челюсти.

На высоте острого воспаления нижней челюсти определяется снижение чув< твительности кожи подбородочной области (симптом Венсана) в резуль­тате сдавления воспалительным экссудатом нижнего альвеолярного нерва. Обычно уже в острой фазе обнаруживается воспаление регионарных лимфа­тических узлов, которые увеличены и болезненны.

Распознавание острого остеомиелита затруднено в первые дни заболевания. При развиты* явлениях разлитого периодонтита, периостита челюсти диагно­стика не вызывает затруднений.

Пути распространения инфекции. При благоприятном развитии заболевания гнойный экссудат прорывается под надкостницу и, расплавляя ее и слизистую оболочку, изливается в полость рта. Нередко при распространении гноя в окру­жающие челюсть мягкие ткани остеомиелит осложняется флегмоной.

При остеомиелитах верхней челюсти гной может прорваться в верхнечелюст ную (гайморову) пазуху с развитием острого гайморита. Возможен прорыв гноя в область бугра верхней челюсти, а оттуда в крылонебную ямку и в глаз­ницу, а также в подвисочтто область. Возможно распространение инфекции по лимфатическим и венозным сосудам, по жировому комку щеки.

Редким, но чрезвычайно опасным явтяется распространение инфекции по клетчатке сосудисто-нервных пучков к основанию черепа, что может вызвать менингит.

При остеомиелите нижней челюсти гной мсжет прорваты я в подъязычную, полподбородочную, поднижнечелюстную области и по ветви челюсти распрост раниться вверх в подвисочную и височную ямки Гной может проникнуть в парафарингеальные пространства, а по межмышечным и фасциальным про­странствам — в средостение.

Патоморфологическая картина острого остеомиелита характеризуется ост­рым воспалительным процессом в костном мозге челюсти с преобладанием не­кроза и расплавления как вещее гва костного мозга, так и кости и надкостницы.

Острая стадия остеомиелита челюстей продолжается от 7 до 14 дней Пере­ход в под острую стадию происходит в период образования свищевого хода, обеспечивающего отток экссудата из очага воспаления.

Пчдоипрый остеомиелит. По мере оттока гноя из внутрикостного очага вос­паления острые явления в участке пораженной косги стихают. Однако в зави­симости от направления оттока возможно разьитие острого процесса в других тканях (флегмона, абсцесс, остеомиелит костей основания черепа и др.).

При подостром остеомиелите челюсти боли уменьшаются, воспаление сли­зистой оболечки рта стихает, температура тела снижается до субфебрильной, показатели анализ крови и мочи приближаются к норме. Из свищевого хода обильно отделяется гной.

Патоморфс логически подострая стадия остеомиелита характеризуется по­степенным ограничением участка поражения кости и началом формирования секвестров. В этот период одновременно с некротическим процессом наблю лаются репаративные явления: скопление остеобластов по демаркационной линии и образование новой костной ткани.

В отличие от острого остеомиелита при поцостром на рентгенограмме опре­деляется участок остеопороза кости с заметной границей здоровой и поражен­ной ткани, но четких очертаний секвестра еще нет. Вследствие рассасывания минеральных солей в пораженном участке кости на рентгенограмме он опре­деляется как бесструктурная костная ткань с довольно выраженной сменой участков просветления и уплотнения.

Анамнез заоолевания, исход острой формы с образованием свищевого хода и данные рентгенограммы помогают поставить правильный диагноз

Подострый остеомиелит продолжается в среднем 4—8 дней и без заметных признаков переходит в хронический.

Хронический остеомиелит. Эта форма остеомиелита чел foci ей наиболее дли­тельная и может продолжаться от 4—6 нед до нескольких месяцев. На фоне, казалось бы, полного выздоровления может возникнуть обострение процесса с повторным образованием свищевого хода.

В хронической стадии происходит окончательное отторжение некротизиро- ванных костных участков с образованием секвестров. В отдельных случаях этот процесс затягивается и выздоровление наст _упает в более поздние сроки.

Вокруг секвестров развивается воспалительный процесс (демаркационное воспаление), который влечет за собой образование грануляционной ткани и создание секвестральной капсулы, отграничивающей костные фрагменты. Сек­вестры компактных пластинок челюстей обычно имеют вид узких полосок. Некроз спонгиозного слоя кости обусловливает образование более крупных секвестров вплоть до тота гьного некроза всего тела нижней челюсти

При формировании секвестров и секвестральной полости могут образовы­ваться под действием остеокластов мелкие секвестры, обычно как отдельные части большого секвестра. Их отторжение с гноем через свищевой ход иногда остается незамеченным.

Исходом хронического остеомиелита становится отторжение некроти шро- ванных участков кости и их удаление из организма

Самоизлечение наступает только после удаления через свищевой ход всех секвестров Однако этот процесс может быть очень длительным. Кроме того, рассчитывать только на спокойное течение и исключать возможность обо стрения нельзя. Нередко благоприятно протекающий хронический остеомие­лит обостряется, вызывая тяжелые осложнения. В связи с этим даже при са­мом благоприятном течении хроничес кого остеомиелита лечение обязательно.

Диагностика хронического остеомиелита не вызывает больших труд­ностей. Свищевой ход с гнойным отделяемым, «причинный» зуб и данные рентгенограмм в большинстве случаев исключают ошибку (рис. 87). В отдель­ных случаях необходимо провести исследование гноя для исключения костной формы актиноми- коза. ибнаружение друз актиномицетов в гное, ре­зультаты серологических реакций и кожкых проб с актинолизатом определяют окончательный ди­агноз и последующее лечение.

Рентгенологическая картина костной ткани при хроническом остеомиелите весьма характерна. Обычно на рентгенограмме челюсти обнаружива­ют секвестральную полость, заполненную секве­стра ми различной величины (рис 88—90).

Лечение. При остром остеомиелите челюс­ти показана ранняя широкая периостотомия для снижения внутрикостного давления путем обес­печения сттока экссудата и предупреждения рас­пространения процесса на соседние участки. Не­обходимо также устранить основной фактор, вызвавший развитие остеомиелита (удаление «причинного» зуба).

В настоящее время зуб (а иногда несколько зубов) удаляют даже на высоте воспалительного процесса, но с обязательной ачтибчотикотерапией. Пои тя­желом состоянии больного дозы антибиотиков увеличивают. Часто после уда­ления зуба из альвеолы выделяется большое количество гноя, что, так же как

Рис. 89. Спонтанный перелом нижней че­люсти, наличие секвестра при хроническом остеомиелите тела нижней челюсти. Рент­генограмма.

и периостотомия, способствует купированию процесса. Помимо антибиоти­ков, назначают внутрь или внутривенно препараты кальция, дезинтоксикаци- онную терапию, по показаниям — анальгетики, сердечные средства (пожилым больным).

При развившейся флегмоне необходимо широкое вскрытие гнойника с по­следующим его дренированием. Назначают комплекс антибиотиков, желательно с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.

В последнее время все большую популярность приобретает внутрикостное промывание. Для этого через компактную пластинку в толщу вещества кост­ного мозга вводят две толстые иглы: первую — у одного полюса границы пора­жения кости, вторую — у другого. Через первую иглу капельно вводят изото­нический раствор хлорида натрия с антисептиком или антибиотиком, через вторую иглу жидкость оттекает.

Указанный метод способствует быстрому купированию процесса, снятию интоксикации, предупреждению осложнений.

В подострой стадии остеомиелита продолжают ранее назначенную тера­пию. При хроническом остеомиелите с окончанием формирования секвестров следует правильно выбрать время для оперативного вмешательства Секвестры следует удалять при окончательном их отторжении, не травмируя здоровую кость. В противном случае образуется раневая поверхность кости, создаю­щая возможность миграции инфекции в здоровую кость. Операция показа­на, если на рентгенограммах видны свободно лежащие в секвестральной по­лости секвестры. Обычно этот период соответствует концу 4-й—началу 6-й недели развития заболевания. В отдельных случаях он может наступить зна­чительно позже.

Секвестрэктомия проводи гея в зависимости от площади поражения челю­сти либо под местной анестезией (ограниченный остеомиелит в пределах 1—2 зубов), либо под наркозом. Подход к секвестральной полости определяют обыч­но по месту выхода свишевого хода при кожном свище разрез осуществляют через кожу с иссечением свища, при свище со стороны слизистои ооолочки преддверия рта используют внутрчротовой доступ Широким разрезом обна­жают кость. При сохранной компактной пластинке ее трепанируют в месте свищевого хода. Перфорационное отверстие должно быть достаточным для хорошего обзора секвестральной полости. Кюрегажной ложкой удаляют сек­вестры, грануляции. Следует избегать разрушения естественного барьера по периферии секвестральной полости.

При обнаружении еще не полностью отделившегося секвестра насильственно отделять его не следует с расчетом на самостоятельное отторжение и последу­ющее удаление его через рану. Секвестральную полость промывают раствором перекиси водорода и заполняют йодоформным тампоном, конец которого выводят в рану На края раны (до тампона) накладывают швы.

По мнению отдельных авторов, положительный результат наблюдается при применении гипербапотерапии (особенно в хронической стадии остеомиелита).

Если в результате остеомиелита возник спонтанный перелом нижней челю­сти с образованием дефекта, показана костная пластика После секьестргкто мии и создания воспринимающих площадок на фрагментах трансплантат по­мещают внакладку и укрепляют проволочными швами. При гцелевидных, не­больших дефектах кости челюсти используют внеротовые аппараты компрессионно-дистракционной конструкции, которая способствует воспол­нению утраченной части кости. Подобные аппараты применяют и при кост- но реконструктивных операциях Остеомиелит челюстей — довольно частое заболевание, которое иногда приводит к ранней потере зубов и развитию раз личных осложнений.

Важнейшей задачей воача любой специальности, к которому обратился боль­ной с острым остеомиелитом челюсти, является своевременное проведение лечебных мероприятий цля предупреждения распространения воспалительно­го процесса в самой челюсти и в окружающих ее тканях. Неотложные меро­приятия сводятся к периостотомии, удалению «причинного» зуба, медикамен­тозному лечению и физиотерапии.

Дальнейшее лечение больных проводит стоматолог.

Зубы, вовлеченные в воспалительный процесс и ставшие подвижными, могут укрепиться по мере стихания острых явлений. Однако для сохранения таких зубов иногда необходимо лечение, аналогичное лечению при периодонтите.

6—3040

флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области

Этиология. Флегмоны, как и абсцессы, образуются при воспалении клет­чатки. В отличие от разлитого воспаления клетчатки с последующим ее расплав­лением при флегмоне при абсцессе участок расплавления клетчатки ограничен.

Имея общие этиологию и патетенез, флегмона и абсцесс рассматриваются вместе также и потому, что нередко невозможно провести дифференциальную диагностику. В таких случаях только наблюдение в динамике помогает поста­вить точный диагноз. Как правило, течение флегмоны значительно тяжелее.

Флегмона челюстно-лицевой области является тяжелым и крайне опасным заболеванием. Тяжесть состояния при j азлитом воспалительном процессе оп­ределяется выраженной интоксикацией организма.

Хорошая иннервация челюстно-лицевой области обуслс вливает резкую бо - лезненность при развитии воспалительного инфильтрата. Кроме того, часто нарушаются такие важные функции, как жевание, глотание, дыхание, речь.

Флегмона челюстно-лицевой области представляет опасность вследствие бли­зости жизненно важных образований и анатомо- топографических особенностей, обусловливгющих быстрое распространение воспалительного процесса на сосед­ние участки (средостение, глазница, парафарингеальные пространства и т.д.).

Венозные сплетения лица, вены без клапанной системы также способству­ют быстрому распространению воспалительного процесса.

Проникновение гноя в вены лица может привести к быстрому развитию фле­бита, а затем и тромбофлебита Этот процесс через глазную вену восходящим путем может быстро распространиться на зенозную систему черепа с последую­щим развитием тромбоза его синусов. Аналогичным может быть исход при про - никновении инфекции через крыловидное сплетение к основанию черепа.

При анаэробном воспалительном процессе течение, характер и исход флег­мон челюстно-лицевой области значительно отягчаются.

Быстрота развития флегмон челюстно-лицевой области и возможность тя­желых осложнений, иногда с летальным исходом (несмотря на совоеменные методы лечения), требугот экстренного вмешательства. Отсрочка оперативно­го лечения даже на несколько часов в некоторых случаях может угрожать тя­желыми осложнениями. Топографически различают флегмоны лица, околоче­люстные, дна полости рта, окологлоточные, а также флегмоны языка и шеи (рис 91—97, см. цветную вклейку).

Флегмоны челюстно-лицевой области по этиологии в основном являются одонтогенными. Их появлению обычно предшествуют периодонтит, периос­тит, остеомиелит, перикоронарит, лимфаденит, слюннокаменная болезнь, гной­ные кисты и гематома, гнойничковые заболевания лица (фурункул, карбун­кул), аншна, перелом челюсти и др Флегмона может развиться также в ре­зультате заноса инфекции гематогенным путем (при гриппе и других инфекционных заболеваниях) или при внесении микроорганизмов на игле при проведении обезболивания.

Флегмона развивается в клетчатке, куда ин Секция попадает per continuitatem или непосредственно (травма, нарушение асептики). По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную флегмоны.

Возоудителями флегмон челюстно-лицевой ооласти чаще всего становятся стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, синегнойная па­лочка, зубная спирохета, а также различные анаэробы. Неспорообразующие анаэробы встречаются в 90% случаев флегмон одонтогенного происхождения.

Особенно тяжелые течение и прогноз характерны для газовой флегмоны. Она вызывается спорообразующими анаэробами и анаэробами в симбиозе с другими оактериями (смешанная инфекция).

При газовой флегмоне происходит некроз тканей. Мышцы бледные, напо­минаю^-1, вареное мясо, не кровоточат. В пораженных тканях образуются пу зырьки газа.

С одной стороны, быстрое развитие флегмон вызывает резкое нарушение микроциркуляции, биохимических и нервно-трофических процессов, приво­дя к скоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов и продук тов клеточно-т каневого распада. С другой стороны, организм не успевает со­здать ограничительный барьер, в результате чего происходит активное всасы­вание токсинов и соответ* твенно наступает быстрая интоксикация организма.

Клиническая картина. Воспаление клетчатки челюстно-лицевой области, как правило, начинается остро. Развитие флегмоны зависит от виру­лентности бактерий и защитных сил организма.

При остром развитии флегмоны воспалительный процесс протекает очень быстро. Нарастание местных изменений (инфильтрат, гиперемия, боль и др.) сочетается со значительной интоксикацией организма. Даже в первые сутки заболевания у больных повышается температура тела цо 38—40 °С, в отдельных случаях озноб сменяется чувством жара, отмечаются общая слабость, головная боль, изменения в крови и моче.

Нередко развитию флегмоны, в частности аденофлегмоны, предшествуют периодонтит, периостит, лимфаденит. Воспалительный процесс даже в клет­чатке может развиваться медленно. Больные, привыкая к длительным боле­вым ощущениям, при развитии истинной флегмоны обращаются за врачебной помощью несвоевременно.

Вместе с тем воспалительный процесс, несмотря на подострое течение, может сталь разлитым с распространением гноя в соседние отделы и ткани без четко­го формирования инфильтрата.

Следует учитывать анатомо-топографические особенности челюстно-лице­вой области, обусловливающие возможность распространения гноя без обра зования типичного инфильтрата и гиперемии кожи. При флегмонах челюст­но-лицевой области хирургическое вмешательство необходимо, даже если нет видимого воспалительного инфильтрата и флюктуации. Это особенно отно­сится к флегмонам подъязычной области и области шеи. Вскрытие и дрениро­вание гнойника обеспечивают пресечение путей распространения экссудата в сторону грудной клетки. С той же целью в отдельных случаях показано прове­дение нескольких поперечных разрезов на шее вплоть до уровня ключицы. Важным этапом при этом является рассечение подкожной мышцы шеи, под которой обычно идет миграция экссудата.

Обычно развитие флегмоны челюстно-лицевой области начинается с появ­ления болезненного инфильтрата. По мере воспалительного процесса инфиль­трат увеличивается, бета нарастают, становятся пульсирующими. При поверх­ностном расположении флегмоны кожа над инфильтратом гиперемирована, лоснится, в складку не собирается.

Инфильтрат и воспалительный отек тканей резко изменяют очертания лица больного; естественные складки лица исчезают; иногда отек приводит к суже­нию и полному закрытию глазной щели. Локализация процесса вблизи жеватель­ных мышц вызывает сведение челюстей, затрудняя прием пищи (рис. 98, 99). Как правило, развитие флегмоны челюстно-лицевой области сопровождается ре­гионарным лимфаденитом. Лимфатические узлы при этом увеличены и резко болезненны.

Развитие флегмоны может продолжаться от 2 до 10 дней. Появление раз­мягчения и флюктуации свидетельствует о расплавлении инфильтрата и обра­зовании гнойной полости.

При глубоко расположенной флегмоне воспалительный инфильтрат долго ни визуатьно, ни пальпаторно не выявляется. По мере развития инфильтрата егс контуры становятся расплывчатыми.

Отсутствие в первые дни внешних признаков развития флегмоны затрудня­ет диагностику и проведение лечения Однако при динамическом наблюдении за больным появление местной симптоматики (сведение челюстей, гиперемия кожи, слизистой оболочки и цр ) позволяет диагностировать заболевание в ближайшие 1—2 дня. Диагностике способствует также определение локапиза ции болевых ощущений, возникающих при пальпации.

Местный процесс при флегмоне сочетается с общими проявлениями забо­левания. В начальной стадии развития флегмоны у больных повышается тем­пература тела до 38- 40 °С. от мечаются общая слабость, головная боль, потеря аппетита, нарушения сна.

В тяжелых случаях выраженная интоксикация обусловливает нарушение сердечной деятельности и сознания. При строгой (облигатной) анаэробной природе инфекции тяжесть общего состояния значительно усугубляется В таки* случаях на 2 -3-й сутки заболевания наряду с периодической потерей созна ния у больных возникают опасные для жизни нарушения сердечной деятель­ности и дыхания.

В анализе крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов до (Ю— 12)-10⁹/л> повышение СОЭ до 30—40 мм/ч, снижение количества эозино- филов или их исчезновение, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В случаях, осложненных токсическим нефритом, в моче обнару живают белок, иногда ци­линдры и эритроциты.

При несвоевременно начатом лечении возможен прорыв гноя в полость рта и через кожу во внешнюю среду либо миграция гноя по межтканевым пространствам в близлежащие органы и ткани с развитием в них воспали­тельного процесса.

Опорожнение гнойника в полость рта или наружу может привести к само­излечению. В то же время распространение гноя в окружающие органы и тка­ни чревато тяжелыми осложнениями.

Наиболее часто в поактике встречаются флегмоны поднижнечелюстной и подподбородочной областей, флегмоны дна полости рта

Флегмона поинижнечелюстной области. Поднижнечелюстная область огра­ничена нижним краем челюсти и оооими брюшками двубрюшной мышцы. В ней расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, клетчатка.

Развитие воспалительного процесса чаще начинается с аденита, периадени­та (аденофтегмона), реже — как следствие распространения воспаления из соседних областей или как результат остеомиелита нижней челюсти (остсоф- легмона). Обычно поднижнечелюстнпе флетоны возникают вследствие одон- тогенной инфекции.

Область поднижнечелюстного треугольника теряет очертания, появляется болезненная припухлость (рис. 100, а, см. цвет ную вклейку). Цвет кожи сначала не изменен. По мере развития процесса возникает гиперемия, нарастает на­пряжение, кожа не собирается в складку. Пальпация становится все более болезненной. Появляется коллатеральный отек. Открывание рта затруднено. Возможны сведение челюстей, боль при глотании Общее состояние больных зависит от вирулентности инфекции.

Поднижнечелюстную флегмону вскрывают разрезом параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 1,5—2 см. Этим предупреждает­ся повреждение краевой ветви лицевого нерва, которое ьедет к опущению угла рта. Рану дренируют, оиа заживает вторичным натяжением. Образование руб ца не вызывает серьезных косметических дефектов.