Главная | Обратная связь

BOCI ДЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 6 страница

Опыт войн показал, что лечение раненых с повреж­дением лица и челюстей Tpe6veT участия врачей, имею­щих не только хирургическую, но и стоматологическую под1 отовку. При оказании экстренной помощи необхо­димо знать особенности челюстно-лицевой области и, кроме того, соблюдать специфические принципы этой помощи.

Повреждение лица и челюстей в период военных дей­ствий в среднем составляет около 5% всех ранений, а в мирное время — 30% всех травм

Н.И. Пирогов является основоположником военно- полевой хирургии. Он разработал меры по оказанию по­мощи раненным в челюстно-лицевую область, а также технику операции и перевязки язычной артерии, пред­ложил пращевидную повязку для иммобилизации ниж­ней че люсти, зонд и поильник для кормления ранен­ных в лицо, классифицировал ранения дна полости рта.

Классификация. Опыт Великой Отечественной войны позволил разработать классификацию повреж­дений челюстно-лицевой области (Д.А. Энтин, Б.Д. Ка­баков). Различают ранения только мягких ткаш й и ра­нения с повреждением лицевых костей. Кроме того, характер травмы обусловливает деление на неогнестрель­ные повреждения, ожоги, отморожения, комбинирован­ные и радиационные повреждения.

Ранение только мягких тканей челюстно-лицевой об­ласти встречается в 2 раза чаще, чем повреждения ли­цевых костей. При огнестрельных ранениях челюстно лицевой области с повреждением лицевых костей наибо гь- шее количество составляют повреждения нижней челюсти — 54,5%. верхней челюсти — 26,9%, обеих челюстей — 11,6%, скуловой кости — 7%.

Более редкое поражение верхней челюсти, несомненно, объясняется ее по­чти в 2 раза меньшими размерами и защищенностью в боевой обстановке козырьком металлической каски.

Наибольшее число огнестрельных ранений в период Великой Отечествен­ной воины было вызвано осколками мин, авиабомб, снарядов (65,3%)

В мирное время число повре;хдений лицеьых костей преоб падает над чис­лом повреждений мягких тканей, причем переломы нижней челюсти встреча­ются значительно чаще, чем повреждения верхней челюсти (70-80%) Это объясняется как соотношением размеров верхней и нижней челюстей, так и тем обстоятельством, что ее подбородочный отдел выступает вперед и при различных условиях приложения повреждающего предмета чаше принимает на себя основное усилие.

Лечение. Во время войн, включая период первой мировой войны, ране­ные с повреждением лица и челюстей лечились в общехирургических госпита­лях, где их обслуживали хирурги. Отсутствие у врачей знаний особенностей челюстно лицевой области приводило к необоснованному хирургическому вме­шательству, запоздалой эвакуации в тыл, недооценке воспалительных ослож­нений огнестрельных переломов челюстей, связанных с частой патологией зу­бов, и т.д. При отсутствии специализированной помощи раненным в челюсг- но-лицевую область лечебный эффект достигался датеко не всегда. Так, по данным, относящимся к первой мировой войне, из 119 936 раненных в лицо и челюсти 41% были уволены из армии из-за «серьезною уродства лица» и зна­чительного нарушения функций жевания и речи.

В годы гражданской воины был накоплен опыт лечения челюстно-лицевых ранений, ародилась военная челюстно-лицевая хирургия. Руководство меди­цинской службой в Красной Армии впервые было поручено медицинским ра­ботникам (ранее медицинскую службу армии возглавляли лица, не имеющие медицинскогс образования). Это позволило поставить всю медицинскую служ­бу на более правильный путь. В период боевых действий в районе озера Хасан и реки Ха тхин-Гол (1938—1939) стоматологические бригады оказывали специа­лизированную помощь раненным в челюстно-лицевую область. Несмотря на то что организация этих бригад была далека от совершенства, в результате деятель­ности специализированной стоматологической службы уровень инвалидности резко снизился по сравнению с периодом первой мировой воины (с 41 до 21%).

Специализированная помощь. Совершенствование специали­зированной медицинской помощи раненным в лицо и челюсти предопредели­ло высокую эффективность лечения в период Великой Отечественной войны. Несмотря на значите, [ькое число раненых с тяжелейшими повреждениями че­люстно-лицевой области, только 15% из них были уволены из армии в резуль­тате инвалидности. Это позволило 85% раненных в челюстно-лицевую об­ласть вернуться в строй.

Организация специализированной стоматологиче­ской службы Своевременная и квалифицированная помощь при ране­ниях и травмах лица и челюстей оказывает основное влияние на результаты лечения и предупреждение летальных исходов.

По данным Н.И. Пирогова во время Крымской войны 1854—1855 гг. на этапах эвакуации по различным причинам умирали 48% раненных в чедюст- но-лицевую область. Даже в период первой мировой войны летальные исходы при челюстно-лицевых ранениях составили 3,5—9.2%

Рациональная организация специализированной стоматологической служ­бы в период Великой Отечественной войны обусловила низкую летальность (1,1%), несмотря на большое число тяжелораненых.

Особенности челюстно-лицевой области. При оказании первой помощи и тем более лечении больных с повреждениями лица и челю­стей необходимо учитывать особенное ти этой области

Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевой области, обус­ловленная обильной сетью кровеносных сосудов и нервных окончаний, пред- опреде тяел некоторые особенности течения раневого процесса при поврежде­нии мягких тканей и костей лица.

Гус тая сеть кровеносных сосуоов обусловливает обильное кровотечение даже при незначительной травме лица. В результате хорошей васкуляризации мяг­ких тканей лица травматический отек возникает значительно раньше, чем при ранении других областей. Быстрое развитие травматического отека мягких тканей лица может привести к большому разведению краев и зиянию раны, что существенно изменяет очертания лица.

Высокая иммунная резистентность к различным видам бактерий обеспечи­вает задержку развития воспалительного процесса. Этот период наиболее бла­гоприятен для хирургической обработки раны и наложения первичных швов.

Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевои области позволяет рассчитывать на приживление даже мелких костных фрагментов челюстей при сохранении хотя бы незначительной их связи с надкостницей. Этой особенностью объясняется также возможность приживления отдельных, в результате ранения почти полностью потерявших связь с окружающими тка­нями частей лица, например кончика носа, ушной раковины, части губы, лос куга щеки и т.д. (рис. 129).

Таким образом, исключительная жизнеспособность тканей челюстиэ-лицевой области в отдельных случаях предупреждаем возникновение значите 1ьных дефек­тов или ограничивает их размеры. Своеобразие че. [юстно-лицевой области опре­деляется также зубами. Зубы с хроническими околоверхушечными процессами усугубляют инфицирование раны и осложняют течение раневого процесса

При ранении осколком снаряда, мины или пулей осколки зубов становятся вторично ранящими снарядами, которые, проникая в окружающие мягкие ткани, не только вызывают их повреждения, но и инфицируют их, особенно если вторично ранящим снарядом оказался кариозный зуб или зуб с воспале­нием пульпы или периодонта.

Зуб, находящийся в линии перелома, может затруднить правильное совме­щение фрагментов челюсти при репонировании и иммобилизации и служить (при развитии некроза пульпы в результате разрыва сосудистого пучка зуба) причиной остеомиелита челюсти. Однако зубы обеспечивают возможность иммобилизации фрагментов челюсти путем назубного шинирования.

Необходимо помнить также, что выражение лица, мимика являются сред­ством общения людей, дополняют, а иногда заменяют словесное выражение мыслей и чувств. Утра га этой способности при ранениях лица или патологи-

ческом процессе лишает человека необходимой функции. Каждому лицу свой ственно индивидуальное единство формы и функции. Даже незначительное изменение формы или функции лица, возникающее в результате различных причин (ранение, болезнь), нарушает присущие данному человеку г. нд и виду альные особенности.

Повреждение лица, особенно после тяжелого ранения или обширной опе­рации, больные переживают крайне тяжело. Психическая травма при этом столь велика, что больные отказываются от общения с людьми, стыдясь став­шего уже «не своим» лица. Только зная особенности челюстно-лицевой обла­сти и учитывая их при оказании первой помощи и лечении, можно рассчиты­вать на наилучший результат лечения.

В настоящее время в России создано специальное Министерство по чрез­вычайным ситуациям, в задачи которого входит оказание неотложной меди - цинской помощи при землетрясении, авариях и пр. В состав бригад включены и челюстно-лицевые хирурги

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При оценке характера и тяжести повреждения нужно учитывать перечис­ленные ранее особенности че. тостно лицевой области

Во время Великой Отечественной войны приблизительно у 20% раненых повреждения лицевых костей сочетались с сотрясением или ушибом головно­го мозга. Однако в настоящее время можно утверждать, что сотрясение голов­
ного мозга сопутствует повреждению лицевых костей значительно чаще. Ана­лиз электроэнцефалограмм свидете тьствует, что при переломах нижней и осо­бенно верхней челюстей сотрясение мозга бывает и тогда, когда классическая симптоматика (потеря сознания тошпота, рвота, брадикардия и т.д.) отсут­ствует. Главная зада та лечения больных с челюстно-лицевыми травмами - создание покоя в условиях стационара.

Попадание инородного тела в трахею или ее ^давление воспалительным оте­ком резко ухудшает с остояние больных и иногда становится причиной их смерти Ранение крупных сосудов приводит к значительной кр"вопотереи быстрой смерти раненого при отсутствии экстренной квалифицированной помощи.

Переломы челюстей, ранение мягких тканей преддверия рта обычно способ­ствуют нару нению жевания, приема пищи затрудняют речь, дыхание. Повышен­ная саливация, обусловленная раздражением рецепторов полости рта кровью, раневым секретом, способствует ооезвожив мшю opi анизма Раны, проникаю­щие в полость рта. массивно инфицированы в связи с обилием и разнообразием находящейся там микрофлоры. Анаэробные бактерии могут вызвать развитие гнилостного процесса. В таких случаях без надлежащего ухода у пострадавшего появляется специфический запах изо рта — запах гниющего мяса. Этот запах настолько характерен для ранений челюс\но-лицевой области, что в прошлые воины санитары в ночное время по запаху находили раненых на поле боя

При проникающих в полость рта ранениях необходимы специальные гиги­енические мероприятия.

Рис. 131. Внешний вид раненого с обшир­ными повреждениями нижнего отцепа лица и языка. Отчел ,иво чидны костные фрагмен­ты нижней челюсти

Рис. 1J0. Внешний вид раненого с двусто- роь" 1им повреждением верхней челюсти (об­разование дефекта костных и мягких тканей).

Ранения челюстно-лицевой области отличаются несоогветствием мем_ду ви­дом раны лица и общим состоянием раненого. При беглом осмотре может со­здаться ложное впечатление обширности ранения (рис. 130, 131).

Однако не всегда устрашающим вид раны лица соответствует ее действи­тельному размеру. Нередко быстро развившийся отек мягких тканей, сокра­щение и смещение кожно-мышечных лоскутов создают впечатление обшир­ных повреждений, а при расправлении лоскутов мягких тканей и укладке их на место размер раны уже не кажется катастрофическим.

Правильно и своевременно оказанная медицинская помощь при ранении и повреждении челюстно-лицевой области способствует более быстрому выходу пострадавшего из тяжелого состояния, предупреждает тяжелые осложнения и в значительной степени предопределяет эффективность окончательного лечения.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПК. 1 РАНЕНИИ И ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В результате ранения и повреждения челюстно-лицевой области могут воз­никнуть кровотечение, асфиксия и шок, а также смещение отломков повреж­денных челюстей.

Первую помощь следует оказывать в такой последовательности: останс вка кровотечения, борьба с асфиксией, шоком, транспортная иммобилизация по­врежденной челюсти.

Остановка кровотечения

Крс вотечения могут быть наружными или из различных отделов полости рта.

Наружное кровотечение можно остановить при помощи давящей повязки. Значительно сложнее остановить кровотечение, возникшее в результате ране­ния сосудов дна полости рта и мягкого н. ба. Обычной тампонадой не всегда удается прижать кровоточащий сосуд, этому мешают отсутствие подлежащей опоры, рвотный рефлекс, подвижность тканей при глотательных движениях, дыхании Кроме того, большие тампоны могут затруднять дыхание и даже вызывать асфиксию, поэтому при сильном кровотечении из полости рта необ­ходимо иногда пальцами удерживать введенный тампон.

Прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного по­звонка (C_VI) на стороне ранения обычно не обеспечивает существенного умень шения кровотечения из-за широкого анастомозирования сосудов правой и левой ctodoh челюстно-лицевои ооласти.

Однако, как показал опыт, зажим Аржанцева (рис. 132) позволлет умень­шить кровотечение до оказания специализированной помощи. В безвыходном положении можно туго затампонировать полость рта, предварительно нало­жив трахеостому

При кровотечении из верхнечелюстных пазух и полости носа производят тугую тампонаду носовых ходов для предупреждения дальнейшей кровопоте- ри. Посл( остановки кровотечения больные нуждаются в срочной госпитализа­ции для принятия мер, исключающих повторное кровотечение. Для экстренной остановки костного кровотечения фрагменты челюстей фиксируют любым доступным способом.

Борьба с асфиксией

"n \ При ранении челюстно-лицевой области одним

jr ^ t| из тяжелых осложнений является асфиксия. Разли-

\Д чают дислокационную, обтурационную, стенотиче-

jfe^, ft, с .сую, клапанную и аспирационную асфиксию. Наи-

( щ более частая причина дислокационной ас

' F ф и к с и и — западение языка при разрыве парной

язычно-подбородочной мышцы, удерживающей язык

/фУ от смещения кзади. Аналогичное смещение языка

1 может происходить при двустороннем ментальном

nj, 1переломе челюсти вследствие оттягивания мышца-

^^ ЁйъГ^'^ ^ми подбородочного фрагмента кзади и книзу.

Ш? Причиной обтурационной асфиксии

может быть закрытие просвета трахеи инородным

Рис. 132. Зажим Аржан- телом (осколок кости, зуба и др.).

ц за ляпри» гия общей С т ^ н о т и ч е с к а я асфиксия развивается

сонной артерии.

в результате сдавления трахеи гематомой, отеком, пс цкожной эмфиземой. Клапанная асфиксия обусловлена перекрытием входа в гортань лоскутом тканей мягкого нёба, задней и боковой стенок глотки.

Наравне с западением языка частой причиной асфиксии остается аспира­ция крови, слюны, рвотных масс (аспирационная асфиксия) при бессознательном состоянии раненого. При оказании первой помощи постра­давшему с признаками асфиксии необходи­мо выяснить ее причину путем тщательно­го осмотра полости рта и зева, j При западении языка обепнутыми мар­

лей пальцами захватывают язык и вытяги­вают его кпереди. Для предупреждения по­вторного смешения языка его фиксируют в определенном положении. С этой целью 6е-

P

I • зопасной (английской) булавкой прокалы­

вают язык в горизонтальном направлении на границе передней и средней трети. К зам- ■ ^лИ'-гЛНШг. кнутой булавке привязывают гесемку или

бинт и выводят язык до соприкосновения с язычной поверхностью зубов. В таком по­ложении язык фиксщ уют бинтом к поясу, пуговице одежды и г.д (рис. 133).

При аспирации крови, слюны, рвотных

К масс раненому необходимо придать поло-

JjfSL жение, способствующее истечению жид-

кости из дыхательных путей (рис. 134). Для

освобождения дыхательных путей исполь-

е> - л™ гь __________ _ J4. зуют отсасывающий ai шара г либо нескол fa-

Рис. 133 Фиксация языка с помощью ^J

безопасной бул зкг -золе' эй по- ^ко энергично сжимают руками груд-

nocKi" ную клетку.

Если про( вет дыхательных путей закрыт инородным телом, его удаляют пальцами или имеющимися под рукой инструментами (пинцет, кровооста навли вающий зажим и др.). Это удается сделать, если инородное тело распо­лагается на уровне глотки. В иных случаях для спасения жизни пострадавшего необходима срочная трахеотомия.

Асфиксия, причиной которой служит гематома или отек, сдавивший тра хею, может быть ликвидирована гакже путем наложения трахеостомы. При клапанной асфиксии восстановлению тыхания способствуют перемещение лоскута мя1 ких тканей и фиксация его тибо швом, либо тампоном.

После ликвидации асфиксии дыхание необходимо восстановить (рот в рот) до появления самостоятельных ритмичных вдоха и выдоха. В случае клини­ческой смерти следует использовать весь арсенал реанимационных приемов.

Необходим строгий контроль за восстановленным дыханием до оказания раненому специализированной врачебной помощи.

Борьба с шоком

Пбилие нервных окончаний в тканях и органах челюстно-лицевой области обусловливает возможность болевого шока даже при небольших повреждениях. При оказании первой помощи раненным в челюстно-лицевую область необхо­димо использовать известные из практики общей хирургии меры, направлен­ные на купирование болевых ощущений и стимулирование деятельности сер­дечно-сосудистой системы.

Транспортная иммобилизация

Иммобилизация отломков поврежденных челюстей является обязательным видом первой помощи. Даже простейшая, но своевременная иммобиливдия предупреждает осложнения переломов челюстей, уменьшает возмс жност t> кро­вотечения при повреждении сосудов острыми краями отломков, снижает бо­левые ощущения Иммобилизация предотвращает возможность дислокацион­ной асфиксии и является важной предпосылкой эффективного лечения. При оказании первой помощи для временной иммобилизации наиболее доступно

наложение пратцевидпой повязки. При отсутствии бинта (индивидуального пакета) используют лоскут материи, сложенный треугольником.

Пращевидную повязку можно применять при по­вреждении как нижней, так и верхней челюсти'. В последнем случае нижнюю челюсть фиксируют по­вязкой в положении смыкания зубов, поддерживая от висаюшие фрагменты верхней челюсти и предупреж­дая их смещение (рис. 135).

Для временной иммобилизации отломков нижней челюсти можно использовать изог нутую по форме че­люсти шину-пращу из картона и тонкой жести. Фик­сированная бинтом или тесемкой к своду чере па стан­дартная шина праща хорошо удерживает отломки от смещения (рис 136).

Для временной иммобилизации верхней челюсти при ее переломах можно использовать узкую (в виде линейки) деревянную планку или другие предметы, напоминающие по форме и размеру шпатель. Такая импровизированная шина подводится под зубы верх­ней челюсти и фиксируется за выступающие изо рта концы бинтом или веревкой к своду черепа (рис 137)

Постоянная лечебная фиксация отломков верхней челюсти может быть достигнута при помощи аппара­та Збаржа, состоящего из назубной шины с внерото- выми стержнями (рис 138), опорной головной повяз­ки с металлическими планками по бокам и соедини­тельных стержней и муфт. Укрепляемая на ^голове повязка служит опорой для фиксации назубной шины- ложки, удерживающей отломки челюсти в правиль­ном положении.

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

После оказания первой помощи больные с повреж дением челюстно-лицевой области должны быть сроч но доставлены в медицинское учреждение для ока зания специа лизированной помощи (целесообразнее всего в стоматологический стационар) Большое зна­чение для предупреждения различных осложнений

 

¹ При двустороннем переломе нижней челюсти на уровне клыков пращевидную повязку не при­меняют так как натяжение резины может привести к большему смещению отломков и вызвать асфиксию

имеет правильное положение пострадавшего во время транспортировки (на­пример, скопившиеся у него во рту слюна, кровь могут быть аспирированы и вызвать асфиксию). Наиболее реальна угроза асфиксии для больных, нахо­дящихся без сознания, поэтому положение больного должно исключа гь воз­можность затека слюны и крови в дыхательные пути. Больные с переломами лицевых костей, особенно верхней челюсти, должны быть транспортирова­ны в положении лежа Пострадавшего следует положить на живот лицом вниз, подложив под грудь сложенную одежду, скатки, а под лоб — более твердую опору (см. рис. 134). При таком положении возможность аспира­ции, а следовательно, и асфиксии исключена. При невозможности создать такое положение больного укладывают на спину, но обязательно с поверну­той набок головой. Во время транспортировки необходимо постоянное на­блюдение медицинского персонала за состоянием и положением больного. Для предупреждения асфиксии при показаниях следует фиксировать язык пострадавшего.

Особую роль в оказании помощи при травме челюстно-лицевой области иг­рают грамотные действия специалистов во время стихийных бедствий (клима­тические, сейсмические), бедствий, вызванных человеком как неумышленно (аварии, несчастные случаи), гак и умышленно (терроризм, социал] ные волне­ния). Экстренные мероприятия по спасению жизни пострадавшего moi ут про­водиться на всех этапах: при первой помощи, сортировке, эвакуации и т.д.

При транспортировке пострадавших с ранениями челюстно-лицевой области водным или воздушным пу тем необходимо предусмотреть возможность их ука­чивания и, следовательно, появления тошноты и рвоты. Не рекомендуется при­менять жесткую внутрироговую фиксацию челюстей. Таких больных лучше транс­портировать в положении лицом вниз или повернув на бок. Вестибулярно-веге- тативный синдром (головокружение, изменения пульса и АД, слабость, тошнота рвота) может усугубить имеющееся поражение. Перед эвакуацией необходимо хорошо укрепить трахеостомические трубки, проверить тщательное ть тампона­ды. В самолете (вертолете) должен находиться персонал, обученный уходу за пострадавшим с тра/еостомой. Таких больных следует укладывать ближе к ка­бине пилота и головой по направлению полета. На водном транспорте их раз­мещают в средних отсеках, где меньше ощущается качка

Зимой ви избежание отморожения не следует накла; ывать повязки, смо­ченные каким-либо водным лекарственным тствором. В дорогу пострадав­шего лучше устать одеялом либо уложить в специальный конверт Противо показаниями к транспортировке воздушным путем являются ранения, сопро­вождающиеся затрудненным дыханием или кровотечением из задних отделов носа, кровотечение после ранения органов шеи, обильная ликворея (при со- четанном поражении мозгового черепа).

Необходимо помнить, что при прибытии в медицинское учреждение пост­радавший с сочетанным повреждением челюстно-лицевои области должен быть госпитализирован с учетом основного симптома.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РаН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Первичная хирургическая обработка ран лица оказывает большое, если не решающее влияние на течение раневого процесса, на ход заживления раны, а в конечном счете на успех лечения.

Первичную обработку раны челюстно-лицевой области желательно прово­дить в специализированном лечебном учреждении, а при его отсутствии — в общих хирургических отделениях, но с участием стоматолога для решения воп­росов функционального и косметического характера Обрабатывают все раны этой области, за исключением поверхностных (ссадины).

До начала операции целесообразно ощ нить результаты рентгенологического исследования: место и вид перелома, костный дефект и локализацию инород­ного тела, если оно имеется. Одним из главных условий успешного проведения операции является хорошее обезболивание. При ограниченных повреждениях обычно достаточно местной (проводниковой и инфильтрационной) анестезии. В случаях обширных повреждений мягких а костных тканей местная анестезия не обеспечивает требуемого )ффекта, что может привести к развитию болевого шока, поэтому наркоз является методом выбора. При этом интубация иногда проводится через тцахеостому. Наркоз показан также при проведении одновре­менно с хирургической обработкой первичных пластических операций.

Перед началом хирургической обработки детально анализируют результаты клинического и рентгенологического обследования больного, определяют объем операции, дальнейшие этапы лечения (в том числе восстановление утрачен­ных органов и частей лица). Объем операций в условиях военного времени зависит от боевой и медицинской обстановки

Первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области начи­нают с осмотра паны, удаления кровяных сгустков, поверхностно лежащих костных отломков, инородных тел. Рассечение раны и иссечение ее краев дол­жны быть весьма экономными и производиться по строгим показаниям.

Сначала обрабатывают костную рану. При эгом необходимо очень бе режное отношение к костным отломкам челюстей. Если даже небольшой костный фрагмент связан с мягкими тканями тонким «мостиком», его не удаляют и укладывают на свое место. Удаляют только костные осколки, полностью изо­лированные от окружающих тканей (а значит, и от надкостницы^ Бережное отношение к костным отломкам челюстей позволяет предупредить возникно­вение обширных костных дефектов, сократить время лечения и снизить про­цент инвалидности.

Репонированные костные отломки нижней челюсти фиксируют в поавильном положении любым методом (проволочный шов, спица, аппарат Рудько и др.).

При лефекте нижней челюсти показана одномоментная костная пластика. Для замещения дефекта челюсти используют костный яутотр^нсплантат (реб­ро, гребешок подвздошной кости, ключица, лопатка, наружная компактная пластинка своца черепа, хрящ). Сложные аутотрансплантагы, кроме кости, включают в себя сосуды, сосуды и мышцы, сосуды, мышцы и нервы

В качестве аллотрансплантатов использовали кости (малоберцовая кость, ребро, нижняя челюсть и др.), консервированные с помощью различных ме­тод о г Однако применение аллитранплантации ь настоящее время ограничи­вается в первую очередь в связи с юридическими и морально-этическими ас­пектами Все большее применение для костно пластических операций нахо­дят титановые пластины, сетки, конструкции, имитирующие анатомическую структуру, органические материалы (полиэтилен, силикоуглерод), неоргани­ческие соединения (керамика).

Современные технические возможности, компьютерно-лазерная техноло­гия позволяют создавать индивидуальные имплантаты, полностью соответству­ющие параметрам дефекта лицевых костей конкретного пострадавшего.

Отмоделированный с учетом размеров и формы дефекта трансплантат укла­дывают краями на специально сформированные воспринимающие площадки челюс ги и фиксируют проволочными швами (рис. 139). Обнаженный при опе­рации участок кости и трансплантат тщательно укрывают окружающими мяг­кими тканями, которые фиксируют кетгут овыми швами. Такой вид костной пластики предполагает дополнительную иммобилизацию челюсти внутриро- товыми шинами (или другими аппаратами). Если использование шин невоз­можно (в случае отсутствия зубов), накладывают аппарат Рудько (см. рис. 161). При повреждении верхней челюсти необходимо проводить тщательную реви­зию верхнечелюстной пазухи, поскольку неизвлеченные костные осколки спо- собстгуют развитию гайморита, иногда осложняющегося остеомиелитом. Если в результате травмы верхнечелюстная пазуха не может быть изолирована от внешней среды, область повреждения заполняют йодоформным тампоном.

При невозможности первичной пластики в слу чае больших дефектов верх­ней челюсти со стороны полости рта (разрушения твердого нёба, альвеоляр­ного отростка) рану также выполняют йодоформным тампоном. Последую­щее закрытие дефекта предпринимается либо хирургическим путем (вторич­ная пластика), либо с помощью ортопецических аппаратов.

8—3040

Рис. 139. Замещение дефекта тела нижней челюсти форма- линизированным гомотранс- плантатом Фикса! '.ия проволоч­ными швами. Рентгенограмма

После хирургической оЬраоотки костной раны челюстно-лицевой области приступают к обработке раны мягких тканей. Такая последовательность объяс­няется несколькими причинами. Основная из них заключается в том, что при иссечении мягких тканей по ходу раневого канала до обработки кос гной раны возможно случайное пересечение тех (иногда незначительных по размеру) «мо стиков» мягких тканей, на которых удерживается костный осколок челюсти. В этом случае костный фрагмент теряет жизнеспособность и должен быть удален Кроме того, при правильном сопоставлении костных фрагментов и их фиксации необходимо тщательно укрыть поврежденный участок кости мягки­ми тканями При преждевременном нерасчетливом иссечении мягкие тканей такая возможность может быть утрачена, что поставит пол угрозу сохранность костных фрагментов.

Принцип бережного отношения к тканям соблюдается и при хирургичес­кой обработке мягких тканей. Иссекают только явно нежизнеспособные, раз­мозженные участки мягких тканей. Проводя хирургическую обработку мягких тканей, следует помнить о близости ветвей лицевого нерва, слюновывсцящих протоков и не допускать их травмирования.

Тшательная ревизия раневого канала и окружающих его мягких тканей не­обходима для обнаружения слепых карманов, заворотов слизистой оболочки, где могут находиться инородные тела, подлежащие удалению. В случаях за­грязнения рану обрабатывают 2% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина.