Главная | Обратная связь

BOCI ДЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 7 страница

Важным этапом при обработке раны, проникающей в полость рта, является создание внутренней выстилки полости рта. обеспечивающая изоляцию наруж­ной раны. При дефекте слизистой оболочки необходимо закрыть рану моби- ли юванным лоскутом слизистой оболочки соседних участков. Если и это не­возможно, на область дефекта слизистой оболочки накладывают пропитан ную йодоформом марлевую салфетку, укрепляемую 2—3 швами к мягким тканям. Нару кную рану послойно ушивают. При повреждении мимических мышц их концы сшивают, восстанавливают целостность фасции околоушной слюнной железы, ушивают поврежденный проток или выводят его централь­ный конец в полость рта.

При отсутсп вии значительного отека краев рани на кожу накладывают глу­хие швы и оставляют резиновый выпускник для оттока раневого секрета. Луч­шим шовным материалом является конский волос, с успехом используется также капроновая нить.

Когда хирурги №скг.я обработка раны проводится через 24—48 ч после травмы и позже, края раны иссекают, что затрудняет их сближение. В таких случаях после хирургической обработки раны накладывают направляющие пластиноч­ные швы (рис. 140, 141). По мере уменьшения отека периодическим подтяги ванием одного из концов проволоки достигается окончательное сближение краев раны (рис. 142). В отдельных случаях перед закрытием раны лица целе­сообразно местно инфильтрировать ткани раствором антибиотика В после­операционном периоде по показаниям назначают антибиотики.

Совреме иные методы борьбы с инфекцией позволяют после хирургической обработки раны проводить первичною кожную пластику дефектов мягких тканей перемещением треугольных кожных лоскутов или лоскутов на ножке.

При значительном загрязнении раны или вы раженном гнойном процессе проводят актив­ное противовоспалительное лечение. Через 7—8 дней рана об] гчно очищается, отек спадает что создае г благоприятные условия для наложения вторичных швои или проведения пластических операций.

При значительных сквозных (проникающих в полость рта) дефектах мягких тканей, чаще щечной области, рану обшивают' непрерывным швом, чем достигаются сближение эпителиаль­ного слоя кожи и слизистой оболочки и быст­рая эпителизация краев раны (рис. 143). Та­ким образом предупреждают инфицирование раны и споссбс гвуют образованию эластично

го рубца, препятствующего развитию кон

_т, Рис. 140. Вид раны до хирурги-

трактуры- Кроме того, создаются ьлагоприят- _{ч :койс}- -_к,

( ные условия для устранения дефекта

tf^ , в дальнейшем.

Хирургическую обработку ран мяг­ких тканей лица следует проводить особенно тщательно. Для предупреж­дения развития асимметрии липа ис­сечение краев раны не производят вообще, если край раны находится в области нижнего или верхнего века, крыла носа, угла рта, красной каймы губ, ушной раковины, бровей.

В послеоперационном периоде по­казаны физиотерапия, лечебная гим­настика, массаж.

В отдельных случаях наложение швов на рану и даже хирургическая обработ­ка ее должны быть отложены. Подобные обстоятельства возникают при остром воспалительном процессе в ране, назревающей флегмоне или абсцессе в окру­жающих рану тканях, а также при тяжелом общем состоянии больного. Только после устранения указанных причин следует приступать к хирургической обра­ботке раны и решать вопрос о характере швов для закрытия раны.

Особое место в хирургической обработке ран лица занимает удаление ино­родных тел. К удалению инородного тела при хирургической обработке раны следует прибегать по строгим показаниям.

Иногда инородное тело длительное время находится в тканях челюстно- лицевой области без каких-либо последствий. В то же время локализация ино­родного тела в области крылонёбной ямки, сонной артерии и яремной вены, подвисочной ямки представляет смертельную опасность для больного.

Инородное тело удаляют, если оно располагается поверхностно и оператив­ное вмешательство не наносит дополнительной травмы больному. Показанием к удалению инородного тела являются также случаи, когда оно располагается либо в линии перелома и затрудняет сопоставление отломков челюсти, либо

вблизи крупного кровеносного со­суда, что может быть причиной кровотечения при прободении стенки сосуда. Кроме того, инород­ное тело должно быть удалено, если оно служит источником воспале­ния, затрудняет прием пищи и ды­хание и вызывает болевые ощуще­ния. Удаление инородного тела че­люстно-лицевой области (рис. 144, 145) иногда становится весьма сложной задачей, связанной с об­ширным вмешательством и воз­можностью повреждения крупных сосудов. Необходима тщательная подготовка к подобной операции Обязатель­ное рентгенологическое исследование и особая осторожность во время операции являются ос­новными условиями успешного проведения оперативного вмешательства.

Военные действия сопровождаются при­менением огнестрельного оружия, что предоп­ределяет появление раненых в лечебных уч­реждениях. Анализ характера и особенностей ранений, в том числе в челюстно-лицевую об­ласть, позволяет дать некоторую дополнитель­ную информацию о ранениях и лечебных ме­роприятиях. Применение современного стрел­кового оружия и минно-взрывных устройств привело к существенному утяжелению огне­стрельных ранений. Кроме того, обобщенные данные медицинской службы свидетельству­ют о возрастании доли сочетанных ранений в 1,5—2 раза по сравнению с этим показателем во время Великой Отечественной войны

Основное требование к первичной хирурги­ческой обработке раны - радикальность - со­храняется и при ранениях в челюстно-лицевую область, но радикальность долж­на обеспечиьаться не максимам ным иссечением «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а созданием оптимальных условий в ране для восстановле­ния их жизнеспособности. Методика одномоментной полной первичной хирур­гической обработки раны челюстно-лицевой области не претерпела изменений.

С учетом патогенеза формирования вторичного некроза в огнестрельной ране интенсивная терапия огнестрельной раны лица включает два комплекса мероприятий: один направлен на восстановление микроциркуляции в после­операционной ране путем катетеризации поверхностной височной артерии с последующим введением комплекса препаратов, улучшающих микроциркупя- цию (гепарин, трентал, контрикал, эуфиллин, преднизолон); второй направ­лен на очищение раны от вторично некротизированных тканей в послеопера­ционном периоде Это не только обеспечивает постоянное удаление раневого отделяемого через системы дренирования, но и способствует быстрому очи­щению раны с помощью ферментных препаратов, действующих в очагах вто - ричного некроза (растворы трипсина, химотрипсина, лизамидазы).

Увеличение числа случаев сочетанных ранений обусловливает участие в ле­чении п< страдавших (оответстаующих специалистов Профиль стационара для лечения таких раненых определяется характером и сложностью вида ранения.

РАНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ ПРИ РАДИОАКТИВНОМ ПОРАЖЕНИИ

Современные условия ведения войн дают основание предполагать приме­нение оружия массового уничтожения, поражающее действие которого осно­вано на гроникающей радиации. Б связи с этим необходимо уметь оказать помощь раненым при комбинированном поражении.

Клиническая картина. При комбинированном поражении действие проникающей радиации проявляется после скрытого периода, на 7—10-й день. К этому времени происходят значительные изменения в крови (лейкопения, снижение количества тромбоцитов, эритроцитов) и ухудшается обшее состоя­ние (слабость, отсутствие аппетита, ареактивность) На слизистой оболочке полости рта появляются участки изъязвления, подвергающиеся затем некрозу, обширные некротические я ;вы, иногда проникающие в глубокие слои тканей. Аналогичные изменения происходят на слизистой оболочке желудочно-ки- шечного тракта. Наблюдаются множественные кровоизлияния в паренхима­тозных органах.

Клиническая картина лучевой болезни свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больных.

Лечение. Различные оперативные вмешательства, связанные с обработ­кой раны, в разгар лучевой болезни недопустимы. Хирургическая обработка раны у больных с комбинированным поражением должна проводиться в бли жайшие часы после ранения (до 48 ч). При своевременной хирургической обра ■ ботке у раненых с комбинированным поражением объем вмешательства должен быть таким же, как и у раненых без воздействия проникающей радиации.

Последова гельность хирургической обработки ран челюстно-лицевой обла сти при лучевом поражении обычная: сначала обрабатывают костную рану, затем — поврежденные мягкие ткани. При показаниях костные фрагменты фиксируют либо проволочным швем, либо внеротовым аппаратом. Использо­вание металлических назубных шин исключается.

Если противопоказаний к применению антибиотиков нет, то их назначают местно и внутримышечно (по общей схеме) После обработки мягких тканей на раны накладывают первичные или первично-отсроченные швы. Необходи­мо полностью закрывать поверхность раны, используя пластику местными тканями Иначе в разгар лучевой болезни раны, превращаясь в некротические язвы, становятся очагом инфекции, что усугубляет состояние пациента. Одно­временно проводится активное лечение.

В случаях загрязнения раны радионуклидами, попадающими с пылью и другими инородными телами, тактика первичной хирургической обработки существенно изменяется.

Начиная с первых этапов оказания помощи на рану накладывают рыхлые сухие повязки, подлежащие частой смене. Раненые должны быть в первую очередь эвакуированы в специализированные медицинские учреждения для проведения хирургической обработки раны.

Лечение таких больных заключается в предварительной и последующей (до 2—4 раз в сутки) обработке раны лица струей раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). Края раны и ткани в ее глубине иссекают, удатяют инородные тела. Если при обычных ранениях удаление инородного тела осу­ществляется только по особым показаниям, то при радиоактивном загрязне­нии это делают в обязательном порядке Сложности, возникающие при удале­нии инородного тела челюстно-лицевой области, обусловливают крайне же­лательное участие специалиста-стоматолога. После хирургической обработки раны лица, загрязненной радиоактивными веществами, швы не накладывают, а рану рыхло тампонируют На 12—14-й день при благоприятном течении лу чевой болезни на рану могут быть наложены вторичные швы.

Хирургические вмешательств.⁰ при загрязнении ран радиоактивными веще­ствами должны осуществляться при постоянном дозиметрическом контроле в специальных операционных, оборудованных защитными устройствами.

МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАНЕНИЯХ

В период лечения раненых с повреждением челюстно-лицевой области мо­гут возникнуть различные как местные, так и общие осложнения.

Наиболее частым осложнением, иногда возникающим в ближайшие часы после ранения, является кровотечение Причина кровотечения кроется обычно в выталкивании тромба из просвета сосуда при кашле или другом физическом напряжении. Более поздние вторичные кровотечения (на 8—14-й день после ранения) могут быть обусловлены гнойным расплавлением громба. Методом окончательной остановки кровотечения должна быть перевя *ка сосуда в ране. При невозможности этого (сложный доступ к сосуду, его расположение в глу­бине раны и др.; кровотечение останавливают перевязкой магистрального со­суда (значительно реже — наружной сонной артерии).

Довольно часто раны челюстно-лицевой области, особенно проникающие в полость рта, нагнаиваются.

При сочетании ранения мягки^ тканей с переломом челюсп нагноение обычно распространяется на костные фрагменты, в результате чего разбивается травма­тический остеомиелит. Патогенез и клинические проявления травматического и огнестоельного остеомиелита существенно отличаются от таковых одонтоген­ного. Костные осколки, теряющие связь с надкостницей, инфицируются и не- кротизируются, что способствует нагноительному процессу в ране

Кроме того, при инфицировании свооодных краев челюстей развивается краевой некроз.

Травматический остеомиелит при широком сообщении с внешней средой через рану мягких тканей обычно протекает без выраженных острых явлений. Однако в отдельных случаях, при недостаточном оттоке раневого экссудата, остеомиелит может осложняться развитием флегмоны. В этом случае врач придерживается той же тактики, что и при одонтогенных флегмонах.

В редких случаях огнестрельный перелом может осложняться и одонтоген- ным остеомиелитом. Причиной этого обычно служит хронический периодон­тит зуба, альвеола которого окаоалась в линии перелома.

Однако и в случаях развития хронического периодонтита в области перело­ма течение остеомиелита более благоприятно, чем при чисто одонтогенной этиологии. При травматическом, а тем более при огнестрельном остеомиелите существует возможность свободного оттока воспалительного экссудата за счет широкого сообщения вещества костного мозга поврежденной кости с окружа­ющей средой. Благодаря этому не создаются условия для возникновения внут- рикосгного давления при развитии воспаления. При травматическом остео миелите чаще происходит краевое расплавление костных фрагментов с обра­зованием мелких секвестров. Не исключена возможность распространения воспатения на соседние участки кости.

Развитию остеомиелита может способ* твовать также недостаточная иммо­билизация фрагментов.

В хронической стадии травматического остеомиелита при сформированных секвестрах на рентгенограмме производят секвестрэктомию. Наиболее благо­приятный срок операции — конец 4—6-й недели после ранения После тщатель­ного удаления секвестров и грануляционной ткани рану обильно промывают антисептическими растворами. На края раны накладывают редкие швы, между которыми оставляют резиновые выпускники. Возникновение гное течения, рост грануляций свидетел! ствуют о продолжающейся секвестрации или не удален­ном при операции секвестре. В таких случаях показана повторная операция.

Свищевые ходы при секвестрэктомии иссекают, чем обычно обеспечивает­ся достаточный доступ для секвестрэктомии,

Лечение больных травматическим остеомиелитом челюстей заключается в ликвидации хронической раневой инфекции.

Аспнрационлая пневмония — наиболее частое осложнение при ранении че­люстно-лицевой области — развивается в результате аспирации раневого сек­рета. Развитию пневмонии способствуют истощение, снижение защитных сил организма, обезвоженность.

В Великую Отечественную войну аспирационные пневмонии у раненых с челюстно лицевыми повреждениями часто протекали по типу долевого воспа­ления легких.

Применение антибиотиков снизило число легочных осложлений у раненых и облегчило течение аспирационных пневмоний.

Мероприятия, направленные на предупреждение аспирациочной пневмо­нии, состоят в своевременной первичной хирургической обраоотке раны че­люстно лицевой области, поддержании гигиены полости рта, частом ороше­нии антисептическими растворами. Необходимы также соблюдение больным правильного положения, лечеоная гимнастика и активный режим.

К редким, но крайне тяжелым осложнениям при ранении челюстно-лице- вой области относится менингит, энцефалит и пахименингит. Эти осложнения возникают преимущественно пои ранении верхней челюсти. Однако описаны случаи развития менингита и энцефалита при ранениях нижнего отдела лица с последующим возникновением флебита и громбофлебита лицевых вен и крыловидного сплетения. Для профилактики этих осложнений необходимы своевременная и правильная хирургическая обработка раны челюстно-лице­вой облает и и эффективная иммобили зация фрагментов челюстей.

Слюнной свищ иногда возникает в процессе лечения при ранении преиму­щественно околоушно-жевятельной, щечной и подбородочной областей.

При образовании слюнного свища в результате повреждения паренхимы железы сначала следует применись консервативную терапию, часто лостаточно >ффективную. С этой целью для подавления саливации назначают О, I % раствор атропина (по 5- 8 капель J раза в день), соотаетств/ющую диету Для ак гивиза- ции рубцевания периферический конец свищевого хода в течение 5—7 дней обрабатывают кристаллическим ляписом. Для достижения антис аливагорного аффекта в отдельных случг ях на железу воздействуют рентгеновскими лучами (2—3 сеанса по 200—300 рад).

При неэффективности консервативного лечения применяют хирургическое закрытие свищевого хода.

Контрактура нижней челюсти при повреждении челюстно-лицевой области может возникнуть ^разу же после повреждения (ранения). Такие контрактуры могут быть обусловлены переломом верхней челюсти (смещение ее вниз вле­чет сближение бугров верхней челюсти с венечным отросгком нижней челю­сти), переломом скуловой дуги (смещение фрагментов дуги затрудняет движе­ние венечного отростка).

Охраничение движения нижней челюсти в ближайшее после ранения время может быть вызвано инородным телом <ранящим снарядом) в области височ- но-нижнечелюстного сустава, венечного отростка, жевательных мышц.

Для ликвидации контрактуры подобного рода необходимы удаление ино­родного тела, ранняя репозиция смещенных костных фрагментов, их закреп­ление (проволочный шов, спицы и т.д ).

В более поздние после повреждения или ранения сроки контрактуры ниж­ней челюсти развиваются вследствие образования рубцов в окружающих кость мягких тканях. Массивные рубцовые изменения возникают не только при пе реломах нижней челюсти, но и при повреждениях мя!ких тканей.

Контрактура нижней челюсти может быть следствием повреждения или длительного безлействия (при бимаксиллярных шинах) височно-нижнечелюст- ного сустава.

Одной из мер, предупреждающих развитие контрактуры нижней челюсти, является ранняя механотерапия.

При развившейся контрактуре нижней челюсти (суставная или несуставная форма) наиболее результативным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Для ликвидации контрактуры нижней челюсти производят в зависимости от вызвавшей ее причины резекцию суставного или венечного отростка, рас­сечение и иссечение рубцовои ткани, иногда с использованием элементов пластики (замещение иссеченной ткани лоскутом на ножке, филатовским стеб­лем и т.д.). В отдельных случаях рассекают ветвь челюсти для образования ложного сустава (по П П. Львову и др.). В послеоперационном периоде ис­пользуют физиомеханотерапию и медикаментозные средства (инъекция лида- зы) с целью профилактики повторно] о образования рубцов.

ОЖОГИ ЛИЦА

Ожоги лица встречаются как в военное, так и в мирное время, в Великую Отечественную войну 32,2% всех ожогов составляли ожоги головы. При ьзрыве атомной бомбы в Хиросиме 75% пострадавших получили ожоги головы и лица.

Успех лечения больных с ожогами лица во многом зависит от своевремен­ной и правильно оказанной первой помощи, обработки ожоговой поверхно­сти Особенностью ожогов лица является неравномерность поражения из-за своеобразного рельефа (выступающие части).

Площадь поражения при ожоге лица соответствует по таблице Б.Н. Пост­никова в среднем 500 см², а вместе с волосистой частью головы — приблизи­тельно 1000 см², что составляет 6,11% всей поверхности тела.

Так же как и при ожогах иной локализации, при ожогах лица различают 4 степени. Однако из-за хорошей васкуляризации тканей лица пропотевание плазмы через стенку капилляров может быть более значительным (при ожогах I и II степени), что способствует увеличению отека с образованием пузырей.

При ожоге IV степени наблюдаются участки обугливания, причем в первую очередь страдают кончик и крылья носа, ушные раковины.

Несмотря на то что площадь лица не превышает 6—7% площади тела, хоро­шее всасывание продуктов распада белков может обусловить общую реакцию организма (повышение температуры тела, явления интоксикации). Хорошая иннервация тканей лица делает возможным развитие шока при ожоге.

Состояние больных с ожогами лица значительно ухудшается при нагноении ожоговой поверхности, развитии рожистого воспаления.

Для предупреждения осложнений и создания условий для наиболее благо­приятного исхода ожога необходима своевременная радикальная обработка обожженной поверхности.

Если первую помощь пострадавшему с ожогом лица оказывают вне лечеб­ного учреждения (на поле боя, на улице и др.), на лицо накладывают сухую асептическую повязку таким образом, чтобы она не затрудняла дыхание и давала возможность поить больного.

Первичную обработку проводят при строгом соблюдении правил асептики после введения 1—2 мл 1% раствора промедола. Обожженную поверхность лица орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 1% раствором новокаина. При этом марлевым шариком движением пинцета от центра к периферии удаляют инородные тела с ожоговой поверхности. Пузыри вскры­вают у основания проколом скальпеля, жидкость из них удаляют. В отличие от обработки ожоговой поверхности иной локализации на лице отслоившийся эпидермис удаляют.

После обработки ожоговую поверхность лица обильно смазывают мазью на жировой основе, синтомициновой эмульсией либо водным раствором пер­манганата калия. Больным вводят противостолбнячную сыворотку. Ожог лица лечат открытым методом, поэтому ежедневно ожоговую поверхность смазыва­ют одним из указанных выше средств. Когда на обожженной поверхности образуются корочки, для их удаления необходимо повторить обработку изото­ническим раствором хлорида натрия или раствором новокаина. После этого ожоговую поверхность вновь смазывают синтомициновой эмульсией или 1% раствором метиленового синего.

Обычно к концу 2-й—началу 3-й недели наступает эпителизация участков ожога II степени, определяется граница ожога III степени. Молодая грануля­ционная ткань, покрывающая ожоговую поверхность, создает благоприятные условия для пересадки кожи. С этой целью применяют аутотрансплантацию. Наиболее выгодно пересаживать расщепленный лоскут, взятый с внутренней поверхности плеча. Кожа этой области наиболее соответствует по строению коже лица, поэтому пересаженные лоскуты лучше приживаются и меньше от­личаются от окружающих участков кожи.

Если в результате ожога возникает обезоб­раживающая лицо деформация (выворот век, дефекты носа, ушной раковины и т.д.), произ­водят сложные пластические операции в уело виях стоматологического стационара (рис. 146).

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ

Повреждения челюстно-лицевой области, со­провождающиеся пере помами костей лица, за­нимают значительное место среди переломов всех других отделов скелета.

Лечение больных с переломами ставит це лью восстановление анатомической целости э- сти и нормальной функции поврежденной ко­сти. Важно также учитывать косметические тре­бования при лечении травм лица.

Для достижения хороших результатов лече­ния травм 'елюстно-лицевои области врач дол­жен быть знаком со спецификой организации и методами оказания помощи таким больным.

Грамотное оказание медицинской помощи больным с травмами лица пред­полагает учет анатомических и функциональных особенностей челюстно-ли цевой области.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анатомическая структура ьерхней челюсти обусловливает возникновение довольно типичных переломов в наименее прочных участках, к которым мож но отнести главным образом отростки верхней чел юсти.

Клиническая картина. Согласно наиболее распространенной клас сификации, переломы верхней челюсти делят на 3 типа, первый второй и третии.

При Переломе верхней челюсти по первому типу линия перелома проходит горизонтально через основание грушевидной апертуры вдоль основания аль­веолярного отрос гка по направлению к буфам верхней челюсти до верхушек крыловидных отростков клиновидной кости (рис. 147). Таким образом, при этом типе перелома верхней челюсти отломок включает в себя альвеолярный отросток с твердым нёбом. Такие переломы, как правило, не сопровождаются большим смещением отломков, альвеолярный отросток подвижен. Иногда возможны кровотечение из носа вследствие разрыва слизистой оболочки, кровоизлияние в верхнечелюстные пазухи. Нарушение смыкания зубов (при­куса) обычно наолюдается в случае одностороннего перелома альвеолярного отростка при смещении отлом.сов, как правило, внутрь (по направлению трав­мирующей силы) и вниз.

При пецеломах по второму типу вся верхняя челюсть теряет жесткую связь с другими костями лица и основания черепа: линия перелома гтооходит через надпереносье, дно глазницы, подглазничный край в области соединения верх­ней челюсти со скуловой костью. Сзади линии перелома проходят через кры­ловидные отростки (рис. 148). К такому перелому может привести удао в пере­носье или во фронтальный отдел верхней челюсти Направление тразмирую- гцей силы определяет смещение отломков; челюст ь обычно смещается кзади Кроме того, под влиянием тяжести костный отломок смешается книзу. Это смещение обусловливает характерный клинический признак перелома верх­ней челюсти — удлинение лица. Нарушение формы лица усугубляется быстро возникающим отеком, кровоизлиянием в веки; рот больного приоткрыт. Кро вотечение из носа может быть результатом разрыва слизистой оболочки носа и нарушения целостности верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта

Симптом очков возникает сразу же после перелома верхней челюсти вслед ствие крсвпкзлияиия в веки и тем отличается от подобного симптома при переломах основания черепа, когда кровоизлияния в окологлазничную клет­чатку появляются спустя сутки после травмы и более. Однако необходимо учитывать возможность сочетания переломов верхней челюсти с переломами основания черепа (рис. 149, см. цветную вклейку).

Переломы верхней челюсти по третьему типу более обширны, так как при этом вместе со всей челюстью отламываются скуловые кости, т.е. линия пере­лома проходит с внутренней стенки глазницы на ее наружную стенку, пересе­кает наружный край глазницы, а затем скуловую дугу. При этом виде перело - ма симптомы еще более отчетливы. Кроме удлинения лица и нарушения при­куса, наблюдаются опускание глазных яблок и расстройство зрения — диплопия (рис. 150) Переломы верхней челюсти по второму и гретьему типам часто сопровождаются сотрясением головного мозга, поэтому лечение больных с такими переломами проводя-, с учетом неврологической симптоматики.

Огнестрельные переломы верхней челюсти могут не иметь типичных линий в анатоми­чески «слабых местах». В данном случае ре­шающую роль играют напоавление поле га ра­нящего снаряда и место его внедрения, а так же характер раневого канала.

Сопу гствующие повреждения мягких тканей лица, слизистой оболочки полости рта мяг кого нёба, верхнечелюстных пазух могут по влечь за собой сильное кровотечение, вызвать асфиксию и шок.

Лечение. Помощь при переломах верх­ней челюсти зависит от типа перелома и ха­рактера смещения отломков. Как правило, при огнестрельных переломах верхней челюсти применяют ортопедические приспособления различных конструкций с фиксацией отлом­ков верхней челюсти к своду черепа.

К временным видам фиксации относится мягкая бинтовая поддерживающая повязка, с помощью которой нижней челюстью прижимают верхнюю к основанию чере­па. Мягкую пращевидную повязку с эластической тягой применяют для вре менной иммобилизации. Она изготавливается из хлопчатобумажной ткани и полосок резины Жесткую стандартную пращу (металлическую или пластмас­совую^ широко применяют в полевых условиях при переломах как верхней, так и нижней челюсти для временной транспортной иммобилизации (см. рис. 135). С целью окончательной иммобилизации верхней челюсти до недавнего време ни использовали шину ложку. Различные модели такой шины, изготовленной из пластмассы или мет алла, имеют внугриротовую часть — ложку, прижимае­мую к альвеолярному отростку верхней челюсти и твердому нёбу, и наружные цугосбрэзные стержни, используемые для фиксации шины к головной шапоч­ке резиновой тягой (рис. 151, 152). Однако при этом возможна недостаточная фиксация челюсти вследствие иногда возникающего смещения дисталпного от­дела ложки книзу. Целесообразно использевать более совершенную назубную шину с внеротовыми стержнями, предложенную Я.М. Збаржем (см. рис. 138)

Фиксация шины к зубам верхней челюсти лигатурой исключает смеще­ние аппарата.

Более сложные конструкции шин и аппаратов для фиксации и репозиции отломков при переломах верхней че­люсти со смещением используют для стационарного лечения пострадавших Развитие оперативной травматоло­гии в последнее время привело к со­зданию новых методов лечения пере­ломов верхней челюсти. Одним из них является фиксация верхней челюсти к верхним краям глазницы при третьем типе перелома и к скуловым дугам при втором.

Операция заключается в обнажении кости в области указанных отделов, после чего в них просверливают отв( р- стие. Лигатура из проволоки или шел­ка проводится через отверстие и далее под скуловую кость и б\тор верхней че люсти вдоль скулоальвеолярного греб­ня Конец лигатуры фиксируют к аль­веолярному отростку.

Применяется способ фиксации от ломков при переломах веохней челю­сти спицами Киршнера, которые вво­дят с помощью электродрели под разными углами друг к другу с таким расче­том, чтобы один из концов был внедрен в неподвижный отдел лицевого скелета.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти встречаются чаще, чем переломы других лице­вых костей. Этому спосооствуют анатомо-физиологические особенности ко сти нижней челюетт,

Сложная геометрическая форма и подвижность нижней челюсти создают предпосылки для возникновения отраженных, так называемых непрямых пе­реломов со значительным смещением от ломков, а расположение нижней че­люсти в нижнем отделе лица делает ее более уязвимой для механических повреждений.

Клиническая картина. Линия перелома нижней челюсти опреде­ляется не только местом приложения травмирующей силы, но и участками наименьшего сопротивления. Такими участками считают среднюю линию, область подбородочного отверстия, угол челюсти и шейки суставного отрост­ка. Характер смещения фрагментов всецело обусловлен локализацией линии перелома, т е отношением перелома к месту прикрепле ния мышц, обеспечи­вающих движение нижней челюсти, поэтому при близости пинии перелома к средней линии челюсти смещения может и не быть. В дачном случае действие групп мышц взаимно уравновешено и симметричные отломки, находясь в рав­ных условиях по отношению друг к другу, не смешаются.