Главная | Обратная связь

Физикальное исследование

Набухание шейных вен

При сердечной недостаточности давление в правом пред­сердии повышено, поэтому появляется набухание шейных вен. При дилатационной кардиомиопатии оно умеренное, из-за трикуспидальной недостаточности на кривой веноз­ного пульса можно обнаружить высокие волны V. Трикуспидальная недостаточность вызвана расширением трикуспидального кольца из-за дилатации правого желудочка. У больных с гипертрофической кардиомиопатией на кривой венозного пульса обнаруживаются высокие волны А. Это вызвано повышением давления в правом предсердии и увеличением вклада систолы предсердия в наполнение непо­датливого правого желудочка. По той же причине при рестриктивной кардиомиопатии амплитуда волн А еще выше. У больных с тампонадой сердца и констриктивным перикар­дитом на кривой венозного пульса отмечаются значитель­ные изменения: высокие волны А и V, при констриктивном перикардите за ними следуют крутые Х- и Y-спады, а при тампонаде сердца — только крутой Х-спад.

Пульс на сонных артериях

При дилатационной и рестриктивной кардиомиопатиях и при болезнях перикарда из-за низкого ударного объема на­полнение пульса на сонных артериях снижено. При дилатационной кардиомиопатии подъем пульсовой волны на сон­ных артериях замедлен, а при рестриктивной он обычно нормальный до поздней стадии заболевания. При болезнях перикарда подъем пульсовой волны нормальный, но напол­нение пульса снижено. Для гипертрофической кардиомио­патии характерен быстрый подъем пульсовой волны из-за повышенной сократимости левого желудочка; дикротический (двойной) пульс свидетельствует о динамической об­струкции выносящего тракта левого желудочка. Пульс на периферических артериях при всех перечисленных заболе­ваниях отличается незначительно. Исключение составляет парадоксальный пульс при тампонаде сердца и констрик­тивном перикардите. Парадоксальный пульс — это уменьшение наполнения пульса на вдохе (из-за снижения систо­лического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.). Парадок­сальный пульс также бывает при ХОЗЛ, рестриктивной кардиомиопатии и массивной ТЭЛА.

Легкие

Повышение давления в левом предсердии передается на легочные вены. Это приводит к пропотеванию жидкости в альвеолы и появлению влажных хрипов в легких. Может возникать перибронхиальный отек, который проявляется свистящим дыханием. Нередко даже при тяжелом поражении сердца легочные поля остаются прозрачными, особенное елси давление в левом предсердии повышалось постепенно. Поражение легких при рестриктивной кардиомиопатии может быть вызвано основным заболеванием, например саркоидозом.

Сердце

У больных с дилатационной кардиомиопатией верхушечный толчок значительно смещен влево и ослаблен, часто пальпируется IIIтон. При гипертрофической кардиомиопатии верхушечный толчок тоже смещен влево, но усилен. При рестриктивной кардиомиопатии он, как правило, лишь слегка смещен влево и ослаблен. При болезнях перикарда верхушечный толчок обычно не определяется. Aускультативная картина при перечисленных заболеваниях тоже разная. У больных с дилатационной кардиомиопатией тоны сердца обычно приглушены, выслушивается IIIтон. Для пертрофической кардиомиопатии характерны громкие тоны сердца и IV тон, вызванный неподатливостью левого желудочка. При рестриктивной кардиомиопатии тоже нередко обнаруживается IV тон. При констриктивном перикардите в раннюю диастолу может возникать перикардиальный щелчок, который следует отличать от III тона. Перикардиальный щелчок обычно возникает раньше и имеет более четкую частоту, чем IIIтон.

У больных с дилатационной кардиомиопатией появление митральной и трикуспидальной недостаточности вызвано расширением клапанных колец и смещением хорд. При гипертрофической кардиомиопатии часто имеется мезо-систолический шум, обычно грубый, веретенообразный, лучшевсего он слышен у левого края грудины. Он напоминает шум при аортальном стенозе и нередко сочетается с дующим шумом на верхушке, вызванным митральной недостаточностью. При рестриктивной кардиомиопатии шумов обычно нет. Для острого перикардита характерно появление одно-, двух- или трехкомпонентного шума трения перикарда. Первый компонент — пресистолический, второй — систолический (самый громкий, слышен почти всегда), третий - ранний диастолический. Шум высокочастотный, скребущий, может быть непостоянным. Он также возможен и при небольшом, и при значительном перикардиальном выпоте. Брюшная полость

Гепатомегалия и асцит скорее характерны для перикардитов и рестриктивной кардиомиопатии, чем для дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, поскольку вызваны повышением давления в правых отделах сердца. Кроме того, при рестриктивной кардиомиопатии возможно поражение печени, вызванное основным заболеванием.

Конечности

При заболеваниях перикарда, рестриктивной и гипертрофической кардиомиопатиях отеки выражены меньше, чем при дилатационной кардиомиопатии, поскольку в целом сердечный выброс при ней ниже.

Трудности физикального исследованияНередко в положении лежа ЦВДопределить не удается из-за значительного набухания шейных вен. В этом случае головной конец кровати нужно поднимать до тех пор, пока не будет видна граница пульсации вен. Другая трудность заключается в трактовке волн А и V, Х- и Y-спадов. Иногда за пульсацию вен принимают пульсацию сонных артерий. Сонные артерии находятся медиальнее яремных вен и прикрыты двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иногда из-за особенностей телосложения верхушечный толчок не определяется. В таком случае осмотр нужно проводить в положении больного на левом боку.

Перикардиальный щелчок нелегко отличить от III тона по времени возникновения, однако они различаются по характеру звука. III тон низкочастотный, в то время как перикардиальный щелчок высокочастотный, он напоминает нормальный I или II тон. За перикардиальный щелчок или III тон нередко принимают мезосистолический щелчок (при пролапсе митрального клапана), отличить их можно по времени появления. Кроме того, иногда путают шум трения перикарда и другие шумы в сердце.