Здавалка
Главная | Обратная связь

Инфильтративные заболевания



У больных с амилоидозом сердца идругими инфильтративными заболеваниями может возникать значительная псевдогипертрофия миокарда, при этом сократимость желудочков поначалу не изменена илиповышена.

Рестриктивная кардиомиопатия

На ранних стадиях заболевания рестриктивную кардиомиопатию бывает трудно отличить от нормы, поскольку толщинастенок желудочков и их сократимость не изменены. На поздних стадиях труднее всего дифференцировать рестриктивную кардиомиопатию и констриктивный перикардит

Перикардиты

Перикардиальный выпот можно принять за кардиомегалию, констриктивный перикардит — за рестриктивную кардиомиопатию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть по возможности этиологическим. Например, если причиной экссудативного перикардита или кардиомиопатии стал гипотиреоз, больной должен получать заместительную терапию тиреоидными гормонами, а при ишемической кардиомиопатии часто показано коронарное шунтирование. В любом случае, прежде чем лечить сердеч­ную недостаточность, следует выяснить ее причину.

Хирургическое лечение

Дилатационная кардиомиопатия

Применяют кардиомиопластику (сердце оборачивают в лос­кут из широчайшей мышцы спины, который стимулируют синхронно с сокращениями сердца), иссечение части боко­вой стенки левого желудочка и трансплантацию сердца. Кардиомиопластика и иссечение части левого желудочка имеют своей целью предупредить дальнейшую дилатацию желудочков и улучшить сократимость. Эффективность этих операций пока не известна, они носят экспериментальный характер. Напротив, трансплантация сердца — хорошо от­работанный метод лечения терминальных стадий всех забо­леваний сердца. Из-за недостатка донорских органов транс­плантацию невозможно провести всем больным. Кроме то­го, существуют ограничения, связанные с возрастом, легоч­ным сосудистым сопротивлением, сахарным диабетом, ожи­рением, сосудистыми и другими сопутствующими заболева­ниями и социальными факторами. Трансплантация сердца чревата множеством осложнений, в первую очередь — от­торжением трансплантата и побочными эффектами иммуносупрессивной терапии.

Гипертрофическая кардиомиопатия

При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии двухкамерная ЭКС может улучшить состояние и уменьшить внутрижелудочковый градиент давления. При неэффек­тивности медикаментозного лечения и ЭКС больным с ди­намической обструкцией выносящего тракта левого желудочка иногда выполняют миоэктомию (иссечение части межжелудочковой перегородки) и протезирование митраль­ного клапана. Протезирование предупреждает митральную регургитацию и передне-систолическое движение створок митрального клапана.

Перикардиты

При угрозе тампонады сердца перикардиальный выпот удаляют, что приводит к быстрому и существенному улучше­нию состояния. Полученную жидкость подвергают иссле­дованию с целью определить причину перикардита и назна­чить лечение для профилактики рецидива. Если причину определить не удается, назначают противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечение констриктивного перикардита почти всегда приводит к улучшению состояния. Результаты операции зависят от того, насколько перикард спаян с эпи­кардом. Некоторые спайки разделяются с большим трудом, поэтому операция занимает много времени. Перикардэктомия — это лишь высвобождение переднего отдела перикар­да, задний отдел перикарда недоступен.

Медикаментозное лечение

Диуретики могут резко ухудшить состояние больных с низким или ограниченным ударным объемом, в частности при гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатиях, тампонаде сердца и констриктивном перикардите. Избы­точное выведение жидкости влечет за собой обезвоживание и снижение мозгового и почечного кровотока. Диуретики можно, однако, назначать больным с застоем в легких и с отеками. Эффективность диуретиков в каждом случае зави­сит от патогенетических механизмов сердечной недостаточ­ности.

При гипертрофической кардиомиопатии и перикардитах вазодилататоры противопоказаны. При гипертрофической кардиомиопатии они представляют особую опасность, так как в ответ на снижение после нагрузки еще больше повышается сократимость левого желудочка и усиливается обструк­ция его выносящего тракта, что может привести к обморокам.

При гипертрофической и дилатационнои кардиомиопатиях можно применять β - адреноблокаторы, при этом необ­ходимо избегать препаратов с внутренней симпатомиметической активностью. При стабильной гемодинамике у боль­ных с дилатационнои кардиомиопатией в последнее время с успехом применяют карведилол, неселективный β -адреноблокатор, блокирующий также α-адренорецепторы.

Инотропные средства применяют лишь при дилатацион­нои и рестриктивной кардиомиопатиях и констриктивном перикардите. Они противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии, при которой сократимость изначально по­вышена. Исключение составляют больные с гипертрофиче­ской кардиомиопатией и мерцательной аритмией, которым для снижения ЧСС иногда дают дигоксин. Кроме того, ино­тропные средства иногда применяют в поздней стадии гипер­трофической кардиомиопатии, когда развивается систоличе­ская дисфункция левого желудочка; лечение в этом случае почти такое же, как при дилатационнои кардиомиопатии.

У больных с дилатационнои кардиомиопатией высок риск тромбоэмболии. Любое заболевание миокарда и перикарда может осложниться мерцательной аритмией, которая также создает риск тромбоэмболии, особенно при сердечной не­достаточности. Поэтому больным с мерцательной аритмией либо с синусовым ритмом и фракцией выброса ниже 30% показаны антикоагулянты.

Мерцательная аритмия при кардиомиопатиях и перикар­дитах приводит к значительному снижению сердечного вы­броса из-за укорочения диастолы (при высокой ЧСС) и ис­чезновения предсердной подкачки, поэтому снизить ЧСС и восстановить синусовый ритм очень важно. Кардиомиопа­тии (особенно дилатационная и гипертрофическая) часто со­провождаются угрожающими жизни желудочковыми аритмиями. В настоящее время нет доказательств того, что анти­аритмическая терапия удлиняет жизнь больных кардиомио-патиями. Всем больным, перенесшим остановку кровообра­щения, показана имплантация дефибриллятора. Больным с неустойчивой желудочковой тахикардией назначают анти­аритмические средства или имплантируют дефибриллятор. При ишемической кардиомиопатии выбрать тактику помо­гает электрофизиологическое исследование сердца. Если при нем удается вызвать устойчивую желудочковую тахикардию, показана имплантация дефибриллятора. Если же вы­звать желудочковую тахикардию не удается, то для лечения желудочковых аритмий применяют β - адреноблокаторы и амиодарон: это наиболее эффективные и безопасные средст­ва. Другие антиаритмические препараты при ишемической кардиомиопатии чреваты повышением смертности, а потому противопоказаны.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.