Инфильтративные заболевания
У больных с амилоидозом сердца идругими инфильтративными заболеваниями может возникать значительная псевдогипертрофия миокарда, при этом сократимость желудочков поначалу не изменена илиповышена. Рестриктивная кардиомиопатия На ранних стадиях заболевания рестриктивную кардиомиопатию бывает трудно отличить от нормы, поскольку толщинастенок желудочков и их сократимость не изменены. На поздних стадиях труднее всего дифференцировать рестриктивную кардиомиопатию и констриктивный перикардит Перикардиты Перикардиальный выпот можно принять за кардиомегалию, констриктивный перикардит — за рестриктивную кардиомиопатию. ЛЕЧЕНИЕ Лечение должно быть по возможности этиологическим. Например, если причиной экссудативного перикардита или кардиомиопатии стал гипотиреоз, больной должен получать заместительную терапию тиреоидными гормонами, а при ишемической кардиомиопатии часто показано коронарное шунтирование. В любом случае, прежде чем лечить сердечную недостаточность, следует выяснить ее причину. Хирургическое лечение Дилатационная кардиомиопатия Применяют кардиомиопластику (сердце оборачивают в лоскут из широчайшей мышцы спины, который стимулируют синхронно с сокращениями сердца), иссечение части боковой стенки левого желудочка и трансплантацию сердца. Кардиомиопластика и иссечение части левого желудочка имеют своей целью предупредить дальнейшую дилатацию желудочков и улучшить сократимость. Эффективность этих операций пока не известна, они носят экспериментальный характер. Напротив, трансплантация сердца — хорошо отработанный метод лечения терминальных стадий всех заболеваний сердца. Из-за недостатка донорских органов трансплантацию невозможно провести всем больным. Кроме того, существуют ограничения, связанные с возрастом, легочным сосудистым сопротивлением, сахарным диабетом, ожирением, сосудистыми и другими сопутствующими заболеваниями и социальными факторами. Трансплантация сердца чревата множеством осложнений, в первую очередь — отторжением трансплантата и побочными эффектами иммуносупрессивной терапии. Гипертрофическая кардиомиопатия При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии двухкамерная ЭКС может улучшить состояние и уменьшить внутрижелудочковый градиент давления. При неэффективности медикаментозного лечения и ЭКС больным с динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка иногда выполняют миоэктомию (иссечение части межжелудочковой перегородки) и протезирование митрального клапана. Протезирование предупреждает митральную регургитацию и передне-систолическое движение створок митрального клапана. Перикардиты При угрозе тампонады сердца перикардиальный выпот удаляют, что приводит к быстрому и существенному улучшению состояния. Полученную жидкость подвергают исследованию с целью определить причину перикардита и назначить лечение для профилактики рецидива. Если причину определить не удается, назначают противовоспалительные препараты. Хирургическое лечение констриктивного перикардита почти всегда приводит к улучшению состояния. Результаты операции зависят от того, насколько перикард спаян с эпикардом. Некоторые спайки разделяются с большим трудом, поэтому операция занимает много времени. Перикардэктомия — это лишь высвобождение переднего отдела перикарда, задний отдел перикарда недоступен. Медикаментозное лечение Диуретики могут резко ухудшить состояние больных с низким или ограниченным ударным объемом, в частности при гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатиях, тампонаде сердца и констриктивном перикардите. Избыточное выведение жидкости влечет за собой обезвоживание и снижение мозгового и почечного кровотока. Диуретики можно, однако, назначать больным с застоем в легких и с отеками. Эффективность диуретиков в каждом случае зависит от патогенетических механизмов сердечной недостаточности. При гипертрофической кардиомиопатии и перикардитах вазодилататоры противопоказаны. При гипертрофической кардиомиопатии они представляют особую опасность, так как в ответ на снижение после нагрузки еще больше повышается сократимость левого желудочка и усиливается обструкция его выносящего тракта, что может привести к обморокам. При гипертрофической и дилатационнои кардиомиопатиях можно применять β - адреноблокаторы, при этом необходимо избегать препаратов с внутренней симпатомиметической активностью. При стабильной гемодинамике у больных с дилатационнои кардиомиопатией в последнее время с успехом применяют карведилол, неселективный β -адреноблокатор, блокирующий также α-адренорецепторы. Инотропные средства применяют лишь при дилатационнои и рестриктивной кардиомиопатиях и констриктивном перикардите. Они противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии, при которой сократимость изначально повышена. Исключение составляют больные с гипертрофической кардиомиопатией и мерцательной аритмией, которым для снижения ЧСС иногда дают дигоксин. Кроме того, инотропные средства иногда применяют в поздней стадии гипертрофической кардиомиопатии, когда развивается систолическая дисфункция левого желудочка; лечение в этом случае почти такое же, как при дилатационнои кардиомиопатии. У больных с дилатационнои кардиомиопатией высок риск тромбоэмболии. Любое заболевание миокарда и перикарда может осложниться мерцательной аритмией, которая также создает риск тромбоэмболии, особенно при сердечной недостаточности. Поэтому больным с мерцательной аритмией либо с синусовым ритмом и фракцией выброса ниже 30% показаны антикоагулянты. Мерцательная аритмия при кардиомиопатиях и перикардитах приводит к значительному снижению сердечного выброса из-за укорочения диастолы (при высокой ЧСС) и исчезновения предсердной подкачки, поэтому снизить ЧСС и восстановить синусовый ритм очень важно. Кардиомиопатии (особенно дилатационная и гипертрофическая) часто сопровождаются угрожающими жизни желудочковыми аритмиями. В настоящее время нет доказательств того, что антиаритмическая терапия удлиняет жизнь больных кардиомио-патиями. Всем больным, перенесшим остановку кровообращения, показана имплантация дефибриллятора. Больным с неустойчивой желудочковой тахикардией назначают антиаритмические средства или имплантируют дефибриллятор. При ишемической кардиомиопатии выбрать тактику помогает электрофизиологическое исследование сердца. Если при нем удается вызвать устойчивую желудочковую тахикардию, показана имплантация дефибриллятора. Если же вызвать желудочковую тахикардию не удается, то для лечения желудочковых аритмий применяют β - адреноблокаторы и амиодарон: это наиболее эффективные и безопасные средства. Другие антиаритмические препараты при ишемической кардиомиопатии чреваты повышением смертности, а потому противопоказаны. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|