Главная | Обратная связь

Дифференциальная диагностика при боли в области сердца

 

При инфаркте миокарда боль имеет характерную для сте­нокардии иррадиацию. Ишемия миокарда часто обусловлива­ет появление III или IV тона. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основа­ нии характерной динамики ЭКГ и содержания в крови кардио- специфических ферментов, особенно МБ КФК и ЛДГ-1. Эти данные позволяют отдифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии (последней не свойственна ос­трая сердечная недостаточность).

При массивной ТЭЛА, как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной, однако не име­ет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя не­сколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличи­тельными клиническими признаками являются сочетание бо­ли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Иногда она сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе тромбо­флебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребыва­ ние на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особен­но ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для ве­рификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангиопульмонографию.

При расслоении грудной части аорты боль обус­ловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате ее надрыва или кровотечения из vasa vasorum . Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются рас­пространением гематомы с возможным сдавлением ветвей аорты и разрушением кольца аортального клапана. Для боле­вого синдрома характерна загрудинная локализация с ирра­диацией в спину, иногда шею, голову, живот. По своей интен­сивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте миокарда и ТЭВЛА, и для ее устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровож­дается сердечной или дыхательной недостаточностью, АД час­ то повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускуль-тативные, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая невроло­гическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении рас­ширения аорты на рентгенограмме и при визуализации ее расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяет магниторезонансная томография.

Необходимо подчеркнуть, что отсутствие жгучей нестерпи­мой боли не исключает возможности наличия рассматривае­мых заболеваний. Боль может быть кратковременной, повто­ряющейся и иметь меньшую интенсивность, а при инфаркте миокарда иногда вообще отсутствовать (так называемый без­болевой инфаркт миокарда).

Причинами остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца меньшей выраженности, кроме этих заболеваний, могут быть: впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцмета-ла, острый перикардит, миокардит (реже), пневмоторакс, су­хой плеврит (или острая пневмония с вовлечением плевры), медиастинит, трахеобронхит, а также травмы ребер и их хря­щей слева и Herpes zoster .

При дифференциальной диагностике прежде всего необ­ходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокар­дию, и некоронарогенную — кардиалгию, и уточнить ее ге-нез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и отлича­ется четко очерченными и довольно постоянными клиничес­кими признаками (см. табл. 41). В отличие от нее кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, ддительная либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не ку­пируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровож­дается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Г, которые связаны с основным заболева­нием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и воз­можности сочетания ее с ИБС осуществляется с учетом дина­мики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополни­ тельных методов исследования.

При впервые возникшей нестабильной стенокар­дии, в отличие от сравниваемых заболеваний, боль обуслов­лена ишемией миокарда, имеет ангинозный характер и купи­руется одной или несколькими таблетками нитроглицерина. Уточнить характер боли позволяют выявление преходящих ишемических изменений на ЭКГ в виде депрессии или подъ­ема сегмента ST , а после стабилизации состояния — положи­тельные результаты нагрузочных тестов.

Для стенокардии Принцметала характерны яркие интенсивные ангинозные приступы продолжительностью 10— 15 мин, которые возникают чаще в покое, особенно ночью, под утро, при хорошей переносимости физических нагрузок в дневное время, в отличие от нестабильной стенокардии. Нитроглицерин обычно дает эффект, иногда временный. Диа­гноз ставят при регистрации на ЭКГ при боли значительных подъемов сегмента ST без образования в этих отведениях в ди­ намике отрицательных зубцов Г или патологических — О, в от­ личие от инфаркта миокарда, хотя во время приступа воз­можны развитие инфаркта и внезапная смерть. Характерна положительная эргометриновая проба, при коронарографии — малоизмененные эпикардиальные венечные артерии.

При остром перикардите болевой синдром обуслов­лен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. В связи с этим он обычно ярко выражен при инфек­ционных перикардитах, имеет значительно меньшую интенсив­ ность или вообще отсутствует — при асептических. Его отличительными особенностями являются локализация за груди­ной в нижней ее части, иногда также в области надчревья и левого плеча вследствие раздражения небольшого количества рецепторов диафрагмального нерва, и отсутствие иррадиации. Боль тупая, монотонная, и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями, Вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях и в положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди, Дифференциально-диаг­ностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда — темпе­ ратурная реакция. Характерны шум трения плевры и конкор-дантные подъемы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ, а при на­коплении экссудата — соответствующие признаки, особенно эхокардиографические. Необходимо иметь в виду, что асепти­ческий перикардит может быть ранним или поздним ослож­нением инфаркта миокарда.

Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация в области сердца, тупой ноющий или, наоборот, колющий характер, длительность (часами), от­сутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от пре­кращения движений и приема нитроглицерина. Дифферен­циально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с со­ответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зуб­ца Т характерно их постепенное формирование и обратная ди­намика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2—10 мин ишемических эпизодов. Отрицательные ре­ зультаты дают и другие методы выявления ишемии.

При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловле­на главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима и висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Ее отличительными особенностями являются ло­кализация в проекции очага поражения или, при раздраже­нии диафрагмального нерва, за грудиной в ее нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одыш­кой, повышением температуры тела и у ряда больных — при­знаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии — соответствующие физикальные и рентгенологи­ ческие изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови. Хотя при медиастините боль также носит плев-ритический характер, однако ее загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения иди давле­ния в груди требуют дифференциальной диагностики с ин­фарктом миокарда.

При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыха­нием и кашлем отмечается обычно только в начале заболева­ния. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больного больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослабле­нием дыхания позволяет поставить диагноз.

При остром трахеобронхите может отмечаться чув­ство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и про­ходит при его купировании.

При Herpes zoster боль может на несколько дней пред­шествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установ­ление ее причины.

При хронической, повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с разграничения стенокардии и кардиалгии различного генеза (табл. 41). Склонившись в пользу диагноза стенокардии, переходят к уточнению ее причины.

Из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы стенокардию необходимо прежде всего дифференцировать с широко распространенной кардиалгией при нейроциркулятор-ной дистонии, которую называют также несердечной болью в грудной клетке, или болью левой молочной железы. Она обычно связана с гипервентиляцией и симптомами тревоги. В отличие от стенокардии встречается чаще у женщин, осо­бенно молодого возраста, локализуется в левой половине груд­ной клетки и имеет характер либо острой колющей, иногда пронзающей, продолжительностью несколько секунд, либо тупой ноющей волнообразной, длящейся часами или даже несколько дней. Основные дифференциально-диагностичес­кие признаки представлены в табл. 41.

 

При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при ней-роциркуляторной дистонии. Возможны также неспецифичес­кие изменения зубца Г и сегмента ST . Диагноз подтверждают данные эхокардиографии, а сопутствующую ИБС исключают по данным нагрузочных тестов.

Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же харак­тер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рециди­ва заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзил­литом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.

Для так называемых специфических кардиомиопатий (тер­мин ВОЗ), или, по отечественной номенклатуре, миокардио-дистрофий, характерно наличие признаков основного заболе­вания, с которым связано вторичное поражение миокарда. Особенно актуальной является дифференциальная диагнос­тика стенокардии с дисгормональной климактеричес­кой кардиомиопатией. Особенностями кардиалгии при этом заболевании являются ее локализация в области сердца, длительность и волнообразный характер с периодами усиле­ния без связи с физической нагрузкой, Боль возникает без причины или связана с эмоциональными факторами и сопро­вождается характерными вегетативными кризами и прилива­ми. На ЭКГ часто обнаруживают глубокие отрицательные зубцы Т, амплитуда которых подвержена изменениям при ис­следовании в динамике, не связанным, однако, с кардиалгией. Эти зубцы обычно становятся положительными при калиевой и обзидановой пробах. Возможны ложноположительные ре­зультаты нагрузочных проб с электрокардиографическим кон­ тролем, поэтому для уточнения диагноза из неинвазивных ме­тодов более информативна нагрузочная сцинтиграфия мио­карда.

Заболевания аорты (атеросклероз, аортиты, аневризмы различного генеза) часто сопровождаются упорной, длящей­ся часами, загрудинной болью различной интенсивности (от жгучей до тупой), не купирующейся нитроглицерином, — так называемой аорталгией. При распространении процесса на устья венечных артерий сердца боль приобретает ангинозный компонент. Она обусловлена раздражением чувствительных окончаний из-за смещения органов грудной полости или сдав-лением нервных корешков, Аневризма аорты может приводить к асимметрии наполнения пульса и АД и появлению симпто­мов сдавления соседних органов (осиплость голоса, сухой ка­шель, дисфагия). Заболевание диагностируют на основании данных рентгенологического исследования, эхокардиографии, при необходимости — рентгеноконтрастной аортографии, компьютерной и магниторезонансной томографии.

Для кардиалгии при заболеваниях костно-мышечной сис­темы и нервных структурхарактерны связь с определенны­ми движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной стенки. Боль чаще всего локализуется в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Больных беспокоит острая колющая ли­бо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство стеснения в груди вследствие спаз­ма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине — припуханием, покраснением кожи и гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.

При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки.Постоянная неопределенная боль в прекардиальной облас­ти может отмечаться и при синдроме большой грудной мышцы, который встречается при остеохондрозе, климаксе, инфаркте миокарда и других заболеваниях. Для них характер­ны локальная пальпаторная болезненность в местах прикреп­ления этой мышцы к грудине и провокация или усиление бо­ли во всей мышце при надавливании на триггерные точки в области II — V ребер по парастернальной линии слева.При нижнешейном или верхнегрудном корешковом синд­роме вследствие остеохондроза или спондилоартроза часто отмечается боль в прекардиальной области. Она обуслов­ лена сдавлением нервных корешков смещенными позвонками, дисками или остеофитами, никогда не локализуется за груди­ной и обычно носит характер тупой, постоянной боли, на фо­не которой временами при определенных движениях головой или отведении рук возникает резкая пронзающая боль. Эти симптомы натяжения можно воспроизвести при отведении ле­вой руки больного вверх и назад и пассивном наклоне головы, повернутой влево (симптом Спурлинга). Боль часто ирради-ирует в левое плечо или руку и сопровождается нарушениями ее чувствительности. Отмечается также болезненность пара-вертебральных точек в проекции выхода корешков. Эти при­знаки, а также отсутствие связи с физической нагрузкой поз­воляют отдифференцировать корешковую боль от ангинозной.Приступообразная боль в области сердца, связанная с по­воротами головы или длительным вынужденным положением (лежа ночью) и сопровождающаяся болью в левой половине головы, характерна для синдрома позвоночного нерва, или шейной мигрени. Он обусловлен раздражением симпа­тического сплетения позвоночной артерии при остеохондрозе и спондилоартрозе или при атеросклерозе артерии. Поставить диагноз позволяют нарушения зрения, кохлеовестибулярного аппарата и чувствительности левой половины шеи, головы и надплечий.Причиной боли в прекардиальной области с иррадиацией в шею и левую руку может быть так называемый синдром грудного выхода. При этом боль обусловлена периодиче с -ким сдавлением плечевого сплетения дополнительным шей­ным ребром или напряженной вследствие раздражения кореш­ков шейного сплетения при остеохондрозе и фибротизирован-ной передней лестничной мышцей (синдром передней лестничной мышцы). По своей иррадиации и периодичес­кому характеру боль напоминает ангинозную. Важными отли­чительными признаками являются четкая связь с движениями туловища, плечевого пояса, руки и не свойственная стенокар­дии продолжительность — либо несколько секунд, либо часами. Нарушения кровообращения вследствие сдавления подключич­ ных сосудов и иннервации левой руки подтверждают диагноз.Боль в прекардиальной области и левой руке может отме­чаться также при плечело пат очном периартрите, свя­занном с дистрофическими изменениями в головке плечевой кости и капсуле сустава вследствие раздражения шейного сплетения остеофитами. При этом боль в грудных мышцах или реберно-хрящевых сочленениях носит проводной характер и вызвана натяжением мышц и связок сустава. В отличие от сте­нокардии она связана с движением руки (ее отведением), а не с общей физической нагрузкой, и часто приводит к ограниче­нию объема движений в суставе. Иногда также отмечается ту­пая длительная боль в покое по ночам. Характерна пальпатор-ная болезненность в месте прикрепления к плечевой кости дельтовидной мышцы и развитие ее атрофии. Этот синдром может быть поздним осложнением инфаркта миокарда. Похо­жая боль, сопровождающаяся ограничением объема движений, отмечается при субакромиальном бурсите, тендините двугла­вой мышцы и артрозе плечевого сустава.В связи с распространенностью кардиалгии мышечно-скелетного генеза обследование всех больных с жалобами на боль в области сердца должно включать пальпацию основных болевых точек грудной стенки. При нетипичном болевом син­дроме и наличии пальпаторной болезненности в этих точках необходимо учитывать возможность сочетанной патологии.

Заболевания пищеварительного тракта.Жгучая загрудин-ная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудоч­ным соком. Она напоминает ангинозную боль, так как может иметь ту же иррадиацию и купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и ее уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии. При синдро­ме Мэллори — Вейса интенсивная загрудинная боль воз­никает сразу после натуживания при длительной рвоте и со­провождается появлением в рвотных массах крови. Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Ее особенностями являются появление примерно через 1 ч после еды и купиро­вание приемом молока или антацидов. Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия.

Реже затруднения возникают при оценке боли в нижней части грудины и надчревной области, появляющейся через 1—2 ч после еды, что характерно для холецистита и холангита.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в гори­зонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходь­бе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов. Рентгенологиче­ское исследование пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз.

Неопределенная боль или ощущение дискомфорта за гру­диной в ее нижней части отмечается при кардиоспазме и подчас вызывает трудности при дифференциальной диагнос­тике со стенокардией, так как хорошо купируется нитрогли­церином. Заподозрить это заболевание позволяет связь боли с актом глотания, особенно при волнении, и наличие дисфа­гии, которая является его ранним признаком. Диагноз ставят после тщательного рентгенологического исследования.

При всех рассматриваемых заболеваниях пищеваритель­ного тракта необходимо учитывать возможность провока­ции, даже при минимально атеросклеротически измененных сосудах истинной стенокардии: по типу висцеро-висцераль-ного рефлекса. Это особенно характерно для заболеваний билиарной системы (холецистокардиальный синдром), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенной бо­лезни.

Одной из причин кардиалгии являются психогенные состо­яния, которые в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или стеснения за грудиной, чаще в ее верхней части. Это ощущение обычно связано с эмоциональным напряже­нием, но не с физической нагрузкой, длится свыше 30 мин, волнообразно меняя свою интенсивность, Убежденность та­ких больных в наличии у них заболеваний сердца, несмотря на отсутствие объективных признаков, подчас приводит к их инвалидизации.

Дифференциальная диагностика стенокардии различного генеза. В подавляющем большинстве случаев стенокардия об­ условлена коронарным атеросклерозом и представляет собой нозологическую форму. Значительно реже она как кардиал­гия является симптомом других заболеваний, при которых она может быть связана с коронаритом либо возникает при неиз­мененных венечных артериях сердца. Во всех этих случаях стенокардия имеет одинаковые клинические проявления и со­провождается сходными изменениями на ЭКГ.

При прогрессирующей стенокардии, в отличие от стабильной, ангинозная боль отличается большей продолжи­тельностью (свыше 10 мин, но не более 20 мин), интенсив­ностью, возникает не только при нагрузке, но и в состоянии покоя. Для ее купирования часто требуется прием несколь­ких таблеток нитроглицерина. На ЭКГ у значительной части больных регистрируются изменения сегмента ST и зубца 7, исчезающие после достижения стабилизации. Возможно уме­ренное повышение активности MB КФК и выявление мелких очагов некроза кардиомиоцитов при сцинтиграфии с ^99тТс.

В пользу васкулита свидетельствуют признаки систем­ного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы, часто — клини­ческие и лабораторные признаки воспаления.

С развитием коронарографии оказалось, что у 10—30 % больных со стенокардией венечные артерии сердца не измене­ны. У части таких больных, вероятно, имеются начальные мор­ фологические признаки их поражения без сужения просвета.

 

Отличительными особенностями стенокардии Принц-метала являются признаки спазма субэпикардиалъных ар­терий: беспричинное возникновение ангинозной боли в по­кое, чаще во время сна, с обязательным выраженным подъе­мом сегмента STпри сохраненной толерантности к физичес­кой нагрузке в течение дня.

Распространение коронарографии позволило в последние годы все чаще диагностировать врожденную аномалию мио­карда с образованием мышечных мостиков, вызываю­щих при сокращении в период систолы сдавление извне ве­нечных артерий, в большинстве случаев передней нисходя­щей. Поскольку в период диастолы их просвет полностью вос­станавливается, при нормальной ЧСС коронарный кровоток не страдает. Ишемия развивается только при тахикардии бо­лее 90 в 1 мин.

При стенозе устья аорты стенокардия развивается при значительном, более 50 мм рт.ст., градиенте давления и обусловлена относительным снижением коронарного крово­тока. Таков же ее генез при гипертрофической кардио-миопатии.У больных старших возрастных групп возникно­вению ангинозной боли способствует присоединение коро­нарного атеросклероза. При обоих заболеваниях характерно сочетание стенокардии с обмороками и одышкой. Стеноз устья аорты диагностируют при выявлении характерного шума. О гипертрофической кардиомиопатии следует подумать при со­четании этих симптомов с выраженной гипертрофией левого желудочка и глубокими отрицательными зубцами Т при от­сутствии системной артериальной гипертензии.

1.Механизмы отеков
Патофизиологическими механизмами отеков являются понижения онкотического давления (т.е. давления, формирующегося вследствие осмотической активности альбумина) и осмотического давления плазмы крови (давление, обусловленное осмолярностью плазмы, одним из компонентов его является онкотическое давление). Также отеки развиваются при повышении гидростатического давления крови в капилляре. Противодействующими силами Р гид являются Р онк, Р осм и Р т. Тканевое давление складывается из осмолярности межуточного пространства и давления межуточной ткани на стенку капилляра. Важным фактором появления отеков является повышение проницаемости капиллярной стенки, развивающееся при гипоксии, гиперкапнии, ацидозе, воспалении, повышении Р гид.

В связи с вышеописанным перечисленные патологические процессы запускают разные патофизиологические механизмы развития отеков. Это отражается на характере дифференциальной диагностики и лечебных мероприятий. Диагностическая задача при виде отеков формируется на основании перечисленных основных причин отеков, патофизиологических механизмов и клинической классификации. Для того чтобы определить, соответствует ли выделенный патофизиологический механизм, необходимо иметь в виду диагностический алгоритм. Безусловно, каждое из патологических состояний, приводящих к формированию отеков, имеет свою клиническую картину, отразить которую в алгоритме значит сделать его громоздким и нефункциональным.