 |
|
Договор добровольного медицинского страхования
Введение
За годы независимости Украины в сфере страховых отношений произошли кардинальные изменения, в ходе которых сформировалась новая система страхования, создались новые для отечественной экономики страховые услуги, новые субъекты страховых отношений.
Современный страховой рынок Украины в настоящий момент не может в полной мере удовлетворить ни самих страховщиков, ни потребителей их услуг - страхователей.
Проблемы, которые сложились на современном страховом рынке Украины, до конца не решенные. Отсутствие достаточной законодательной базы, которая бы свидетельствовала о проведении государством активной структурной политики на рынке страховых услуг и сравнительно небольшой финансовый потенциал украинских страховщиков и низкий уровень платежеспособности страхователей, недостаточный налоговый стимул и низкая страховая культура населения стали актуальной проблемой современности, которая требует немедленного решения.
Для развития страхового дела необходимо внедрять новые механизмы регулирования страхового рынка, разрабатывать конкретные рычаги и методы влияния на рынок, подкрепляя все это дееспособной нормативно-правовой базой, которая будет стимулировать развитие страхового рынка Украины. Механизмы влияния на страховой рынок со стороны государства должны учитывать национальные особенности украинского страхового рынка. Механическое использование в Украине модели функционирования страхового рынка других государств может не дать ожидаемого эффекта.
Еще 15-16 лет тому доверие к страховым организациям было непоколебимым, и страховые отчисления от доходов граждан к страховщикам были довольно высокие. Но существующая в то время модель недостаточно учитывала интересы страхователей и не была ориентирована на рыночные принципы хозяйствования, и потому быстрый распад СССР и стихийная гиперинфляция практически за два года целиком это уничтожили. Однако некоторый хаос на страховом рынке на протяжении нескольких лет постепенно сменился относительной стабилизацией и он начал динамично развиваться.
В условиях стабилизации экономики, потребность субъектов хозяйственной деятельности в защите своих имущественных интересов и интересов граждан от разных рисков постоянно возрастает.
Сегодня с полной очевидностью возникла необходимость реформирования системы здравоохранения Украины. Существующая система государственного финансирования медицины вызывает справедливые нарекания, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны населения, которое обслуживается в государственных лечебно-профилактических учреждениях. Ведь качество медицинских услуг остается достаточно низким. В государственных медицинских учреждениях отсутствует возможность свободного выбора врача, затраты на медицинское обслуживание бесконтрольно возрастают, и это приводит к тому, что широкие слои населения в конечном случае не получают качественной медицинской помощи. Усиливается противоречие между объемами государственных гарантий относительно здравоохранения население и возможностями их бюджетного финансирования.
Актуальность выбранной темы заключается в том, что в современных экономических отношениях страховой рынок приобретает новый характер и тенденции к усовершенствованию, опираясь на многолетний мировой опыт в области медицинского страхования. Оно является путем выхода здравоохранения Украины из экономического и социального кризиса. Сегодня полной очевидностью возникла необходимость реформирования системы здравоохранения Украины.
Целью данной работы является анализ современного состояния и особенностей медицинского страхования в Украине и определение перспектив для его дальнейшего развития.
Согласно этой цели необходимо решить следующие задачи:
- определить экономическую необходимость медицинского страхования и его значение;
- исследовать добровольное медицинское страхование и его тенденции развития в Украине;
- разработать мероприятия по улучшению медицинского страхования в Украине.
Предметом курсовой работы является набор конкретных перераспределительных отношений, связанных с предоставлением услуг по медицинскому страхованию.
Объектом данной работы являются экономические процессы, связанные с функционирования медицинского страхования в Украине.
Раздел 1. Экономическая сущность, основные понятия и правовая база добровольного медицинского страхования
1.1 Экономическая сущность добровольного медицинского страхования
Сложность исследования экономического понятия «медицинское страхование» состоит в том, что это один из наиболее рисковых, но в тоже время и один из наиболее перспективных видов личного страхования, который имеет большое социальное значение для населения страны и вместе с тем является индикатором качественного состояния страхового рынка.
При исследовании понятия «медицинское страхование» в научной экономической литературе часто используются такие понятия как «страховая медицина» и «медицинское страхование».
Безусловным является тот факт, что некоторые исследователи делают иногда подмену одного понятия другим, что в конечном итоге приводит к неправильному трактованию проблем, которые возникают в области медицинского страхования.
Поэтому целесообразно дать четкое определение данных понятий, поскольку именно при таких условиях можно обеспечить правильный и четкий анализ исследуемых понятий.
В учебнике «Страхование» под редакцией С.С. Осадець, термин «страховая медицина» рассматривается как форма медицинского обслуживания население относительно финансирования затрат на основе медицинского страхования. [22] По мнению автора данное определение в достаточной степени не раскрывает сущность данного понятия.
На самом деле, согласно определению, данного в учебнике «Соціальне страхування» под редакцией Юрия С.И. «страховая медицина» представляет собой более широкое понятие, поскольку оно охватывает такие направления как: финансирование научных исследований, подготовку медицинских кадров, затраты на развитие материально-технической базы лечебных учреждений, предоставление медицинской помощи населению. [23]
В вышеприведенном учебнике, термин «медицинское страхование» трактуется авторами как форма социальной защиты населения относительно здравоохранения, связанная с компенсацией затрат граждан на медицинское обслуживание.
То есть под «медицинским страхованием» авторы учебника фактически отождествляют определение «социальное медицинское страхование», (хотя и трактуют его как медицинское) и «медицинское страхование».
Если же анализировать понятие «медицинское страхование» как отрасль страхования, то соответственно «медицинское страхование» –это подотрасль личного страхования на случай потери здоровья из-за болезни или вследствие несчастного случая, которое может быть добровольным и обязательным.
Таким образом, это определение акцентирует внимание на том, что это не форма социальной защиты населения, а подотрасль личного страхования и вместе с тем форма предоставления страховой защиты застрахованному лицу, которая может предоставляться в случае наступления определенных страховых событий и финансируется из фондов, которые создают страховщики.
Итак, можно сделать вывод, что понятие «медицинское страхование» является важным элементом системы «страховой медицины», а не наоборот и эти два понятия на практике тесно между собою связаны.
Для характеристики медицинского страхования как подотрасли личного страхования важно выяснить, что является объектом страхования.
Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью и здоровьем граждан, а целью его функционирования – обеспечение застрахованным лицам права на получение медицинской помощи и профилактических мероприятий за счет накопленных страховщиками средств. [5]
Говоря о субъектах медицинского страхования, следует отметить что кроме обычных субъектов медицинского страхования – страховщиков, страхователей, застрахованных лиц, на рынке существуют медицинские учреждения.
Обязанность страховщика в медицинском страховании состоит в том, что он:
1) заключает договоры относительно предоставления гарантированного объема медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию с лечебно-профилактическими учреждениями и самостоятельно практикующими медицинскими работниками;
2) заключает договоры относительно предоставления медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию с медицинским учреждением и отдельными лицами, аккредитованными в установленном порядке;
3) контролирует качество медицинской помощи; которая предоставляется застрахованному лицу в соответствии с договором медицинского страхования;
4) контролирует целесообразность использования страховых средств медицинскими учреждениями;
5) несет экономическую ответственность перед застрахованным за своевременное и качественное предоставление необходимого объема медицинских услуг;
6) для обеспечения стабильности страховой деятельности страховщики обязаны создавать резервные фонды и фонды профилактических мероприятий.
Нарушение условий договора застрахованным лицом может повлечь за собой полное или частичное отнесения затрат на медицинские услуги за счет его личных средств. Застрахованное лицо несет полную ответственность, если при заключении договора добровольного медицинского страхования, намеренно скроет имеющееся у него заболевание.
Важной особенностью медицинского страхования есть то, что возмещение убытков застрахованному при наступлении страхового случая может осуществляться при предоставлении счетов застрахованным от медицинского учреждения страховщику либо же возмещение убытков застрахованному может осуществляться медицинскими услугами, которые предоставляются медицинским учреждением.
Медицинское учреждение является самостоятельным субъектом хозяйствования и заключает соглашения со страховыми организациями. Медицинское учреждение, которое предоставляет услуги в системе медицинского страхования, должно получить лицензию на их осуществление. Оно имеет право на выдачу документов, которые удостоверяют временную нетрудоспособность застрахованных, а также право получать от страховщика оплату стоимости медицинских услуг, которые предоставленные застрахованному в соответствии с медико-экономическими стандартами, право требовать рассмотрения претензий к медицинским учреждениям комиссиями с участием независимых экспертов.
Медицинское учреждение заключают договора со страховщиками и согласно их условиям обязаны предоставлять застрахованному необходимую помощь и услуги в объемах, видах, формах и по условиям, определенными медико-экономическими стандартами лечения, подавать страховщику отчеты об объемах предоставленной медицинской помощи застрахованным. [23]
В святи с этим, в современных условиях добровольное медицинское страхование может решать следующие задачи:
1. Социальные – здравоохранение население; обеспечение воспроизведения население; развитие сферы медицинского обслуживания.
2. Экономические – финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, которые направляются на оплату медицинских услуг между разными группами населения.
Договор добровольного медицинского страхования
Договор страхования - это письменное соглашение между страхователем и страховщиком, согласно которому последний берет на себя обязательство в случае наступления страхового случая осуществить выплату лицу, в пользу которого составлен договор, а страхователь обязуется уплачивать страховые платежи в установленные сроки и выполнять прочие условия договора. Следует отметить, что договор страхования может быть оформлен как страховым свидетельством (полисом, сертификатом), так и обычным письменным договором.
Добровольное медицинское страхование является одним из наиболее распространённых видов добровольного страхования работников, суть которого заключается в том, что страховые компании заключают с заведениями здравоохранения договоры о сотрудничестве (медицинский ассистанс) в области предоставления медицинской помощи и лечения застрахованным лицам в соответствии с условиями договоров.
Схема добровольного медицинского страхования работников предприятием выглядит следующим образом:
• страхователь-работодатель заключает договор добровольного медицинского страхования в пользу своего работника и уплачивает страховщику соответствующие страховые платежи (взносы, премии);
• при наступлении страхового случая застрахованное лицо – работник может получить в медицинском заведении медицинскую помощь или услуги, которые будут оплачены страховой компанией согласно условиям договора добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:
1. наименование сторон;
2. сроки действия договора;
3. численность застрахованных;
4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Украины условия.
Договор добровольного медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Договор добровольного медицинского страхования может быть как частным, так и коллективным.
В настоящее время все больше организаций начинают заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование. Конечно, работа эта еще не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.
Основная цель добровольного медицинского страхования состоит в том, чтобы сотрудники компании имели возможность пройти нормальную диагностику, обеспечивающую выявление заболеваний на ранней стадии, а также иметь возможность лечиться в нормальных условиях у квалифицированных врачей.
Начинать надо с выбора страховой компании. Она должна обязательно иметь лицензию именно на право осуществления добровольного медицинского страхования. Далее вместе со специалистами страховой компании организация определяет медицинские учреждения, где будут обслуживаться сотрудники и перечень дополнительных услуг, которые там будут оказываться. После этого организация совместно с медиками составляет программу добровольного медицинского страхования и утверждает ее как у своего руководства, так и у руководства страховой компании.
После согласования программы организация вместе с сотрудниками страховой компании подготавливает договор добровольного медицинского страхования на то количество сотрудников, которое сочтет необходимым. Многие организации постепенно включают в добровольное медицинское страхование сначала руководящий состав, затем - наиболее ценных сотрудников, а потом, по мере финансовых возможностей, всех остальных.
Если высшее руководство организации серьезно заинтересовано в поддержании надлежащего здоровья руководящего состава организации, то кроме вышеуказанной программы, можно, например, ежегодно проводить комплексный медицинский осмотр.
Как правило, на проведение таких обследований со страховой компанией заключается дополнительный договор, либо дополнительное соглашение к договору добровольного медицинского страхования.
1.3 Правоваябаза добровольного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование как необходимый элемент защиты здоровья способно обезопасить от многих проблем, возникающих в повседневной жизни любого человека, ведь медицинское страхование, в первую очередь, предусматривает обязанность страховщика предоставить возможность получения оплаченной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, в которые страхователь во время болезни обращается по собственному выбору. Кроме того, медицинская страховка может предоставить страхователю возможность возмещения понесенных на лечение затрат.
При этом добровольное медицинское страхованиедает возможность страхователю получить более широкий спектр медицинских услуг и, что самое главное,получить оплаченное лечение, так же как и возместить средства, потраченные на медикаменты, свыше, чем при обязательном медицинском страховании.
Следует отметить, что добровольное медицинское страхование имеет 2 вида: страхование физических лиц-индивидуальное медицинское страхование, и корпоративное медицинское страхование-для юридических лиц. Корпоративное страхование является прекрасной возможностью для руководителя организовать своевременное предоставление социальной защиты персонала путем предоставления оплаченной медпомощи, а также поспособствует мотивации коллектива, что, в свою очередь, существенно повлияет на процесс получения прибыли.
Анализ рынка в 2012 году говорит о том, что только 5% договоров приходится на розничный сегмент. Удельный вес корпоративного страхования в общем портфеле составляет 95%. По данным журнала Insurance TOP доля TOP 50 страховых компаний на рынке ДМС составляет 84%. Следовательно, 95% их портфеля – это корпоративные клиенты.
Корпоративный клиент– это компания, понимающая ценность и значение человеческого ресурса, а так же осознающая необходимость создания эффективной системы мотивации, которая будет способствовать не только хорошей работе персонала, но и благотворно отразится на результатах работы компании в целом.
Добровольное медицинское страхование сводится к тому, что страховые компании заключают с заведениями здравоохранения договора о предоставлении медицинской помощи и лечения застрахованным лицам согласно условиям договоров добровольного медицинского страхования. Ключевым моментом оформления корпоративной страховки является грамотный выбор страховой программы и должным образом оформленный договор добровольного медицинского страхования.
При заключении договора страхования, в первую очередь, следует руководствоваться нормами статей 979 – 999 ГК, а также Законом «О страховании». Следует начать с того, что договор медицинского страхования заключается исключительно в письменной форме, в противном же случае такой договор будет считаться ничтожным. При этом, как и любой договор, договор добровольного медицинского страхования должен содержать ряд существенных условий, относительно которых между страховщиком и страхователем должно быть достигнуто полное согласие.
Так, статья 16 Закона «О страховании» определяет широкий перечень необходимых условий для заключения договора страхования. В частности, договор страхования должен содержать название документа, название и адрес страховой компании, паспортные данные страхователей, указание предмета договора страхования, размер страховой суммы, перечень страховых случаев, размеры страховых взносов и сроки их уплаты, страховой тариф, срок действия договора, порядок изменения и расторжения договора, условия осуществления страховой выплаты, права и обязанности сторон и ответственность за невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора, а также другие условия, предусмотренные страховыми правилами страховой компании. Правила страхования разрабатываются страховщиком для каждого вида страхования отдельно, соответственно и для медицинского страхования, и подлежат регистрации при выдаче лицензии на право осуществления соответствующего вида страхования. Из этого следует, что каждая страховая компания работает с учетом индивидуально разработанных и зарегистрированных в законном порядке правил страхования.
При выборе страховой компании программа страхования – это первое, на что стоит обратить внимание до заключения договора. Медицинское страхование сотрудников компании проводится как на основании типовой, так и на основании индивидуальной программы страхования. Базовая страховая программа предусматривает, в основном, амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарное лечение и неотложную медицинскую помощь. Однако при желании расширить базовую программу медицинского страхования работодатель имеет возможность включить в страховой договор и другие виды медицинских услуг. Например, стоматологическую помощь, диагностику, медикаментозное обеспечение, а также другие услуги по усмотрению страхователя.
Кроме того, договор добровольного корпоративного медицинского страхования предоставляет страхователю право выбора медицинских учреждений для обслуживания. То есть, еще одним обязательным пунктом договора страхованияявляется сведения о возможности выбора медучреждения застрахованным сотрудником. Соответственно, перед заключением договора следует обратить внимание на заведения здравоохранения, с которыми у выбранной страховой компании заключены договора о предоставлении медицинской помощи и лечения застрахованным лицам.
Следующим пунктом договора страхования, который требует особого внимания, является определение страховых случаев. Законодатель определяет страховой случай как событие, предусмотренное договором страхования, состоявшееся и с наступлением которого у страховой компании возникает обязанность оплаты за предоставление медицинских услуг. Исчерпывающий перечень страховых случаев, наступление которых гарантирует оплату медицинских услуг страховой компанией, должен определяться страховой программой. Обратим внимание, что страховой случай, не обозначенный программой страхования, а соответственно и договором, дает страховщику право не оплачивать медицинские услуги, предоставленные страхователю.
Суммы обязательств по страховым случаям, как неотъемлемая часть договора медицинского страхования, устанавливаются по согласию сторон. Так, страховая сумма представляет собой сумму, в пределах которой сотрудник страхователя будет иметь возможность получать медицинские услуги. Сумма страхового обязательства в обязательном порядке устанавливается договором в соответствии с перечнем и стоимостью оговоренных медицинских услуг, которые будут предоставляться застрахованным сотрудником. То есть страховая выплата начисляется за предоставленную застрахованному сотруднику медицинскую помощь, а сама сумма выплаты напрямую зависит от стоимости оказанных услуг, но при этом ограничена максимальным пределом, указанным в договоре.
Срок действия страховкитакже относится к существенным условиям договора медицинского страхования. Здесь следует отметить, что страхователь вправе сам определять срок действия договора. Так, например, срок может быть как краткосрочным, так и долгосрочным.
Для того чтобы заключить договор медицинского страхования, страхователь должен обратится в выбранную страховую компанию с письменным заявлением о своем намерении заключить договор страхования. Необходимо обратить внимание на то, что при заключении договора страховщик имеет право запросить у страхователя баланс или справку о финансовом состоянии, подтвержденные аудитором, а также другие документы, необходимые для оценки страховщиком страхового риска. Сам факт заключения договора удостоверяется страховым свидетельством, полисом или сертификатом, что само по себе является формой договора страхования.
Следует обратить внимание на тот факт, что в основном договор страхования вступает в силу с момента внесения первого страхового платежа, однако договором может быть предусмотрена и другая процедура вступления его в силу.