 |
|
Лабораторні та інструментальні методи дослідження (обов’язкові)
- Загальний аналіз крові – (зниження рівня еритроцитів, Hb, прискорення ШОЕ, зниження рівня тромбоцитів).
- Загальний аналіз сечі (без змін).
- Загальний білок та білкові фракції (диспротеїнемія з збільшенням α2 та γ-глобулінів).
- Цукор крові (нормальний).
- Печінкові та ниркові проби (в межах норми, може змінюватись рівень трансаміназ - важкий перебіг).
- СРБ (кількісне визначення) – підвищення.
- Група крові та резус фактор.
- Копрограма.
- Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глистів (для виключення паразитарної та інфекційної природи).
Інструментальні методи дослідження (обов’язкові)
Ендоскопічне дослідження з морфологією біоптату – «золотий стандарт діагностики» проводиться у всіх випадках верифікації діагнозу. При підозрі на токсичну дилатацію не проводять.
Ендоскопічні зміни при НВК
1. Легка форма.
Дифузна гіперемія. Відсутність судинного малюнка. Ерозії. Поодинокі поверхневі виразкові ділянки. Запалення обмежено прямою кишкою.
2. Середня форма.
"Зерниста" слизова, петехії. Контактна кровоточивість. Окремі поверхневі, виразкові ділянки неправильної форми, покриті слизом, фібрином, гноєм. Переважно лівостороннє враження.
3.Важка форма.
Інтенсивне некротизуюче запалення. Гнійний ексудат. Спонтанні кровотечі, мікроабсцеси, псевдополіпи. Частіше тотальне враження товстої кишки.
Морфологічне дослідження біоптатів
Виявляє запальну інфільтрацію, переважно слизової оболонки, іноді – підслизового шару, набряк слизової оболонки та крововиливи її в строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокаловидних клітин
- ЕКГ
- УЗД органів черевної порожнини
- Rö дослідження кишківника ( за показами)
Рентгенологічні ознаки НВК
Гостра форма ( з урахуванням важкості)
Норма ( не виключається проктит). "Зерниста" слизова. Відсутність калових тіней в просвіті кишки. Поодинокі чи велика кількість виразкових дефектів. Плямистий рельєф слизової. Мілкі гострокінцеві виступи на контурах кишки. Ділянки не зміненої слизової. Токсична дилятація ( 6-8 см).
Хронічна форма.
Збільшення ретрорекального простору. "Зерниста слизова". Втрата гаустр, "трубчаста" товста кишка. Псевдополіпи.
Іригоскопія не повинна проводитися на висоті проявів НВК, за виключенням якщо діагноз не зрозумілий. Після купірування гострих симптомів ірігоскопія проводиться в основному для встановлення розповсюдженості процесу.
Лікування
Основне завдання :
1. По можливості максимально раннє лікування хворих з вперше виявленим захворюванням та при загостренні.
2. Відбір хворих для колектомії
3. Раннє виявлення колоректальної нориці.
4. Залучення хворих до свідомого ставлення до своєї хвороби, та участі у лікуванні.
Лікувальні заходи направленні на ліквідацію загострень та підтримання ремісії, збалансованого харчування та доброго самопочуття хворого. В розпал хвороби призначають дієти №4 чи №4б. В фазу затухаючого загострення хворого переводять на непротеїнову дієту. Хворий не потребує спеціальних обмежень у харчуванні. Із раціону потрібно виключити лише ті продукти, які він погано переносить. Калорійність харчування може бути збільшена за допомогою білкових препаратів. Критеріями адекватності харчування є відновлення маси тіла до норми. При важкому загальному виснаженні використовується парентеральне харчування. Воно дозволяє підтримувати позитивний азотний баланс не дивлячись на виключення кишки. Парентеральне харчування здійснюється шляхом катетеризації підключичної вени, через яку вводять поживні речовини (амінопептид, лівамін, валін, альвезин, глюкозу, інфезол, аміностерил, N-гепа та інш.) а також розчини солей (хлорид натрію, сульфат магнію, хлориду калію та ін.) разом з вітамінами.
Базисна терапія при легкій та середньоважких формах :
- мезалазин 4 г/д всередину, з поступовим зниженням дози до підтримуючі (1,5 – 2 г/д) тривало;
- будесонід (буденофальк) 2-4 мг/д ректально.
При середноважких формах НВК протягом 2-х місяців ( по досягненні ремісії)
- мезалазин 6 мг/д внутрішньо;
- будесонід (буденофальк) 9-18 мг/д всередину, будесонід 4 мг/д ректально з поступовим переходом на мезалазин в підтримуючих дозах, тривало. при важких формах НВК до досягнення ремісії – мезалазин 8 мг/д внутрішньо.
Преднізолон 1г/кг/д, за схемою. Ципрофлоксацин 500 мг 2-3 р/д в/м 10 днів, з поступовим переходом на підтримуючі дози мезалазину; початкова доза преднізолону знижуються кожні 2 тижні на 10-15 мг.
При рефрактерних та стероїдозалежних формах НВК, неможливості прийому стероїдів до настання ремісії – мезалазин 8 мг/д всередину, азатіоприн 2-2,5 мг/кг/д всередину .
При наявності показів хворим з НВК призначають антидіарейні препарати, препарати для лікування протозойної інфекції, антигеморагічні препарати, гепатопротектори, вітаміни та інш.
Хірургічне лікування
Обов'язково : перфорації, кишечна непрохідність, токсична дилатація кишечника, абсцес, кровотеча, важка дискенезія чи рак товстої кишки.
При наявності показів:
- неефективність консервативної терапії ( інтенсивна терапія : в/в введення ГКС та імунодепресантів), при блискавичному перебігу в дуже важких випадках протягом 5-7 днів;
- нориці
- легка дисплазія епітелію.
Критерії ефективності лікування
Критерієм ефективності лікування є ліквідація симптомів хвороби і досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії.
Повного одужання без радикального хірургічного лікування (колектомія) не настає, хоча загальний прогноз для хворих НВК при ефективності аміносаліцилатів і ГКС сприятливий (ефект аміносаліцилатів на 14-21 день, ГКС – на 7-21 день, азатіоприна – 2-3 місяці).
При хронічному перебігу НВК прогноз варіабельний: 75% протікає з безперервними загостреннями, 20-25% з них потребують колектомії.
Тривалість стаціонарного лікування (3-6-8 тижнів) залежить від тяжкості перебігу та наявності ускладнень, в основному воно показане при важких та середньоважких формах в стадії загострення, обов'язково при гострому перебігу. Легкі форми НВК (проктит, проктисигмоїдит) можливо лікувати амбулаторно, підтримуючу терапію також проводять амбулаторно.
Будь-якої загальноприйнятої первинної профілактики не розроблено, але вважається, що паління та апендектомія до 20 років є протективними для НВК.
Вторинна профілактика спрямована на попередження провокуючих факторів загострення ( інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишківника, стрес – прийом НПЗЗ).
ХВОРОБА КРОНА
Хвороба Крона (ХК) – хронічне неспецифічне захворювання різних відділів шлунково-кишкового тракту (від ротової порожнини до анусу), яке характеризується сегментарністю, рецидивуючим перебігом з утворенням гранулематозних трансмуральних запальних інфільтратів та глибоких повздовжніх виразок, які часто ускладнюються кровотечею, перфорацією, утворенням зовнішніх та внутрішніх нориць, стриктур, пери анальних абсцесів.
Етіологія та патогенез на сьогоднішній день не встановлені, залишаються невідомими також і причини загострень та ре місій захворювання.
Основна робоча гіпотеза розвитку ХК – порушення імунної відповіді на агресію кишкової мікрофлори у генетично схильних пацієнтів.
Розповсюдженість ХК у світі складає 50-70 випадків на 100 тис. населення та зросла за останнє десятиріччя в декілька разів. Найбільша захворюваність відмічається в Скандинавських країнах. Чоловіки та жінки хворіють однаково часто. Вік первинної захворюваності коливається від 15 до 35 років.
Клініка
Характерними симптомами захворювання, які свідчать про запальні зміни в кишечнику, є хронічна або нічна діарея, абдомінальний біль, втрата ваги, підвищення температури тіла та ректальні кровотечі. У пацієнтів також можуть спостерігатись анемія, кахексія, інфільтрати та абсцеси черевної порожнини, пери анальні та кишкові нориці та абсцеси.
Позакишкові симптоми ХК проявляються запаленням очей, шкіри, суглобів, у дітей – відставанням в рості та розвитку. Рідко захворювання розпочинається гостро, має фульмінантний перебіг, іноді дебютує токсичним мегаколоном.
Основний фактор, що впливає на клініку та перебіг захворювання – локалізація патологічного процесу. Найчастіше в запальний процес задіються здухвинна та товста кишка, що може ускладнитись кишковою обструкцією, запальними інфільтратами та абсцесами. Гостре гранулематозне запалення здухвинної кишки може симулювати клініку гострого апендициту. Ізольоване ураження товстої кишки протікає з кишковими кровотечами, проносами, перианальними ураженнями, позакишковими симптомами у вигляді ураження шкіри та суглобів. Нерідко ХК маніфестує ураженнями перианальної ділянки (анальні тріщини), що може передувати ураженню кишечника (ректовагінальні нориці, абсцеси бартолінієвих залоз).
Дифузний єюноілеїт – найрідше зустрічається у пацієнтів з ХК. Ускладнюється мультифокальними стенозами товстої кишки, надлишковим бактеріальним ростом, ентеропатією з втратою протеїнів.
ХК шлунка та 12 ПК протікає з болем в епігастрії, тошнотою, рвотою, симптомами пілородуоденального стенозу.
В клінічній картині ХК особливе місце відводиться норицям. Розрізняють зовнішні нориці, з вихідним отвором на передній черевній стінці та внутрішні, які розташовуються між петлями кишок та прилеглими порожніми органами, а також прямокишечні нориці.
Механізм розвитку зовнішніх нориць тісно пов’язаний з проникненням виразок через всі шари кишечної стінки в прилеглу клітковину та утворенням абсцесу. Клінічно він проявляється лихоманкою, болем в животі. Після спонтанного або оперативного розкриття абсцесу утворюється нориця з гнійним вмістом, іноді, змішаним з хімусом. Нориці – є характерним ускладненням при ураженні тонких кишок.
Механізм утворення внутрішніх нориць аналогічний. Зустрічаються різноманітні варіанти розташування ходів нориць. Нориці між петлями тонкої кишки призводять до скорочення кишкового пасажу та синдрому порушення всмоктування.
Серед зовнішньокишкових симптомів виділяють:
І група – симптоми запального характеру: спондилоартрити, периферичні артрити та артропатії, шкіряні та слизові ураження (афтозний стоматит), запалення очей (увеїти та ін.), периферичний склерозуючий холангіт, коагулопатії.
ІІ група – симптоми метаболічного характеру: анемія, нефролітіаз, метаболічне ураження кісток.
Класифікація
Загальноприйнятої класифікації ХК немає.
Традиційно ХК класифікується:
- за локалізацією процесу
1) термінальний ілеїт;
2) ілеоколіт;
3) переважне ураження товстої кишки;
4) ураження верхніх відділів ШКТ (стравохода, шлунка, 12 ПК)
- за формою
1) запальна;
2) фібростенотична;
3) з утворенням нориць
- за стадією захворювання
1) активна;
2) ремісія (пацієнти з безсимптомним клінічним перебігом або пацієнти, що відповіли на медикаментозну терапію або пацієнти, які перенесли хірургічну операцію та не мають клінічних ознак рецидиву)
- за ступенем важкості
1) важка
- діарея більше 6 разів на добу з мікроскопічним виділення крові;
- лихоманка вище 37,50С
- тахікардія вище 90 ударів
- анемія (зниження Hb більше, як на 75% від нормального рівня)
- прискорення ШОЕ більше 50 мм/год
- наявність кишкових ускладнень (абсцеси, кишкова непрохідність, кровотеча, високі інтестинальні нориці) або важки позакишкові ускладнення, нориці
- зниження маси тіла на 20 кг та більше
- відсутність ефекту від стероїдної терапії
2) середньої важкості
- проміжна форма між важкою та легкою формою, загострення виникають 3-5 раз на рік, супроводжуються гіпертермією, зниженням маси тіла більше 10%, тошнотою, рвотою, абдомінальними інфільтратами, без ознак кишкової обструкції.
3) легка (пацієнти не потребують стаціонарного лікування та ентерального годування, без дегідратації та інтоксікації, зі зниженням маси тіла менше 10%
4) діарея менше 4 раз за добу
5) нормальна температура тіла
6) відсутність тахікардії
7) легка анемія (Hb не нижче 100 г/л)
8) ШОЕ нижче 30 мм/год
Ступінь активності ХК визначається за індексом Беста
| Симптоми | Коефіціент множення |
| Кількість випадків діареї за тиждень | Х2 |
| Ступінь абдомінальних болів (немає – 0, незначний – 1, нетерпимий – 3 , значний – 2 ) | Х5 |
| Зміни в загальному стані (немає – 0, незначні – 1, значні – 2, важкі – 3, вкрай важкі – 4) | Х7 |
| Зовнішні кишкові прояви : артрит, вузликова еритема, афтозний стоматит, нориці, лихоманка, гангренозна піодермія, іридоцикліт, анальні тріщини, абсцеси (немає – 0, кишковий симптом – 1) | Х20 |
| Необхідність симптомного лікування діареї ( немає – 0 , так – 1) | Х30 |
| Наявність резистентності при пальпації живота ( немає – 0, сумнівна – 1, достовірна – 2) | Х10 |
| Показники гематокриту (різниця між наявним та нормальним) Показник гематокриту Жінки – 42 Чоловіки – 47 | Х6 |
| Маса тіла (1- маса тіла пацієнта)/нормальна маса тіла | Х100 |
Сума балів
Менше 150- ремісія
Більше 150 – загострення
Більше – 450 важке загострення
- за характером ускладнень :
- перфорація виразок;
- гостра токсична дилатація товстої кишки;
- кишкова кровотеча;
- нориці;
- стриктури;
- інші ускладнення.
Діагностика ХК
Підозра про наявність захворювання виникає, якщо у хворого періодично спостерігаються проноси, які супроводжуються підвищення температури, болями в животі, схудненням, анемією. Що підтверджують фізикальні методи обстеження:
1. Розпитування (хронічна нічна діарея, абдомінальні болі, втрата ваги, присутність крові в калі.)
2. Огляд – пальпується ущільнення кишки або додаткове утворення (частіше за все в правому нижньому квадранті живота), перианальні тріщини, нориці, абсцеси. Фізикальні дані не завжди інформативні.
3. Лабораторне дослідження.
Виявлення гіпохромної анемії, гіпопротеінемії, гіпокаліемії дозволяє уточними активність процесу, важкість стану хворого, наявність ускладнень, ефективність проведеної терапії.
Обов’язкові
- Загальний аналіз крові - зниження рівня еритроцитів, Нb, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія.
- Загальний аналіз сечі.
- Загальний білок та білкові фракції – диспротеінемія зі збільшенням α2-, γ-глобулінів.
- Цукор крові нормальний.
- Печінкові та ниркові проби.
- С реактивний протеїн.
- Група крові та резус фактор.
- Копропрограма.
- Повторні посіви калу на патогенну флору.
- Коагулограма - при наявності показів.
4. Інструментальні та інші методи діагностики
Обо’вязкові
Ендоскопічне обстеження з морфологічним дослідженням біоптатів (проводиться в усіх випадках верифікації). ГФДС проводиться для виявлення ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, фіброколоноскопія при ураженні товстого кишечника). Ендоскопічна картина в початковій стадії захворювання характеризується присутністю на фоні тьмяної слизової оболонки ерозій – афт, оточених білявими грануляціями. На стінках кишки та в просвіті можуть бути слиз та гній. По мірі прогресування захворювання і наростання активності процесу, слизова оболонка нерівнономірно потовщується, набуває білого кольору, з’являються великі поверхневі або глибокі виразки, частіше поздовжньо розташовані, виявляються також звуження просвіту кишки. В період найбільшої активності запальний процес розповсюджується на всі шари кишкової стінки (на серозну оболонку включно) з утворенням нориць, потім на місці виразок та тріщин виникають рубцеві звуження .
- При лапароскопії виявляється гіперемія, потовщення, набряк уражених ділянок кишечника, спостерігається потовщення і збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів .
- Морфологічне дослідження біоптатів виявляє мікроскопічні особливості патологічного процесу: в більшій мірі ураження підслизового шару, в меншій – слизової оболонки; запальний інфільтрат представлений лімфоцитами, плазматичним клітинами, гістіоцитами, еозинофілами, на фоні яких виявляються гранульоми з гігантськими клітинами Ланхганса.
- Рентгенологічні ознаки хвороби Крона – сегментарне ураження товстої кишки, наявність нормальних частин кишки між ураженими сегментами, нерівний контур кишки, продовгуваті виразки і рельєф слизової оболонки, який нагадує «булижник», звуження ушкоджених частин кишки у вигляді шнура.