 |
|
Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз
ФСГС – біріншілік (идиопатиялық) түрде, екіншілік (басқа ауруларда – ЖПИТС, ҚЗР, лимфома т.б.) және генетикалық түрде болады. Патогенезі толық анық емес. Морфологиясында болатын негізгі өзгеріс: склероз, гиалиноз кейбір шумақтарда (ошақты түрде) болады және әр шумақтың бөлек сегменттерінде ғана табылады. Қалған капиллярлар қалыпты жағдайда. Пролиферация болмайды. (35-сурет).
Патогенезі.Идиопатиялық ФСГС-ң патогенезі МӨНС-дегідей Т-клеткалық иммунитеттің бұзылуына байланысты. Жеке шумақтардағы сегментарлы склероз ФСГС-ке тән циркуляциядағы факторге және жергілікті TGF-тер және т.б. профибротикалық субстанциялардың әсеріне байланысты. Патогенезде подоциттердің дисфункциясы маңызды. Олардың зақымдалуы, подоцитопения (цитокиндер, А II әсері) белоктың зәрге көп өтуіне әкеледі.
Екіншілік ФСГС инфекцияларда, жүйелік қабыну және аутоиммундық ауруларда, лимфопролиферативті ауруларда, ұзақ артериальдық гипертензияда, рефлюкс-нефропатияда дамиды. Семіздік және басқа метаболикалық өзгерістер және кез-келген бүйрек паренхимасы азаюымен жүретін жағдайларда да дамуы мүмкін.
Жанұялық (генетикалық) НС төменде келтірілген.
Клиникасы.Балаларда нефротикалық синдроммен (көбіне стероид-резистентті) білінеді. Кейде протеинурия мен микрогематурия болады. Артериальдық гипертензия кешірек дамиды. Бүйрек қызметі дами келе бұзылады, кейде алғаш кезден бұзылуы мүмкін.
Ағымы, болжамы.ФСГС-тің қай түрі де терминальдық СБЖ-не әкеледі. Массивті протеинурия, бүйрек қызметінің алғаштан төмен болуы, шумақ капиллярларының коллапсы, өзекше эпителийінің атрофиясы – СБЖ-ң тез дамуының критерийлері. Ем арқылы толық ремиссия ФСГС-ң болжамын жақсартады.
Емі. Емнің мақсаты – неғұрлым ұзақ НС-ң активтігін төмендету және бүйрек қызметін сақтау. Ем әдістері:
- Иммуносупрессия: глюкокортикоидтар, алкилирленген агенттер, циклоспорин А, соңғы кезде – такролимус, микофенол қышқылының препараттары;
- Плазмаферез және иммуноадсорбция (циркуляциядағы факторды бөліп шығару);
- Ренин-ангиотензин-альдостерон (РАА) жүйесін ангиотензин-өзгертуші ферменттің ингибиторларымен (АӨФи) және ангиотензин рецепторларының блокаторларымен (АРБ) басу (блокада). Бұл дәрілер иммундық емес механизмдерге әсер етіп, антигипертензивті, антипротеинуриялық және склерозға қарсы әсер етеді.
Идиопатиялық ФСГС балалардың 15-20%-да стероидқа сезімтал толық ремиссия береді. Кейде стероид-тәуелділік, жиі рецидивтер береді. Бірақ көбіне стероид-резистентті.
Мендоза әдісі бойынша агрессивті ем: метилпреднизолонды көк тамырға пульс-дозамен (30 мг/кг) аптасына 3 реттен, сосын бара-бара сирету арқылы, оған қосымша пероральды преднизолон (2 мг/кг) альтернирленген (күн ара) режиммен беріледі. Эффект болмаса 11 аптадан бастап циклофосфамид (2 мг/кг – 8 апта) қосылады. Емделгендердің 66%-на дейін ремиссия болды. Бірақ, қазір сирек қолданылады. Жанама әсері көп. Алкилирленген агенттер – циклофосфамид (ЦФ), хлорамбуцил жиі рецидивті НС-да көмектеседі. СРНС-да сирек қолданылады.
Кальцинейрин антагонисті – циклоспорин А (ЦсА) NF-kв-ны төмендетеді, сол арқылы ИЛ-2 секрециясын, Т-лимфоциттің цитокин шығаруын басады. Осымен қатар ЦсА әкелуші артериоланың спазмын туғызып, ГБМ-дан белоктың шығуын, яғни протеинурияны азайтады (иммундық емес әсері). Басында стероидтар пульс-терапиясы, одан кейін пероральдық преднизолонмен қоса беріледі. Ремиссия 80%-ға дейін жетеді. Емді 2-3 жылға дейін ЦсА-ның эффектісі сақталатындай кіші дозасымен жүргізеді. Одан әрі ем тек қайта биопсия жасап, ЦсА-ның нефротоксикалық әсері табылмаса ғана жалғастырылады.
Тұқым қуалайтын нефротикалық синдромдар
Жанұялық (генетикалық) нефротикалық синдром рецессивті гендік мутациядан дамиды. Мутацияға ұшырайтын - подоциттің, оның кіші аяқтарының арасындағы саңылаулы диафрагманың белоктары. Ең жиі кездесетіні:
1. Нефрин синтезінің бұзылуы, оның гені NPHS1 мутациясы
2. Подоцин синтезінің бұзылуы, NPHS2 генінің мутациясы
3. Тағы бір НС туғызатын - WT-1 геннің (Вильмс ісігінің гені) мутациясы.
Фин типтес НС - NPHS1 мутациясы. Аутосомды-рецессивті ауру. Нәресте туғаннан ісіну және т.б. НС белгілері болады. Жүктілік кезде қанда α-фетопротеин жоғары болады. Морфологиялық өзгеріс – өзекшелер өте кеңейген. Диагноз клиникалық белгілерімен білінеді. Жанұясында бұл ауру болмаса туа біткен сифилис, ЦМВ-инфекциясы туғызатын туа біткен НС не инфантильді НС-ды қарастыру керек.
Емі. 20% альбумин инфузиясы және жоғары белокты диетамен емдейді. Ісінуге байланысты фуросемид 1-5 мг/кг/тәул. беріледі. «Фармакологиялық нефрэктомия» - индометацин жоғары дозасы және АӨФи немесе бір жақты нефрэктомия гипоальбуминемияны азайтуға көмектеседі. Түбінде – трансплантация.
NPHS2, подоцин генінің 30 түрлі мутациясы кездеседі. Ауру бір жаста, кейде кешірек те дамиды.
Морфологиялық өзгеріс – ФСГС. Стероид-резистентті ФСГС-ң ішінде табылуы мүмкін.
Емі. Иммуносупрессивті ем қолданылмайды. АӨФ ингибиторы, АТ II рецепторларының блокаторы қолданылады.
WT-1 генінің мутациясы Denis-Drash синдромын туғызады. Морфологиялық өзгеріс - диффузды мезангиальды склероз. НС мен қатар еркек псевдогермафродитизмі және Вильмс ісігі болуы мүмкін (кейде толық емес синдром). Бұлармен қатар тағы да НС-мен білінетін туа біткен синдромдар (Schimke, Nail-Patella т.б.) бар.
Бүгінгі таңда подоциттің 90-ға жақын белоктары табылып отыр, сондықтан жанұялық НС-ң көп түрлері әлі анықталмаған деп болжауға болады. Сонымен тұжырымдай келе айту керек: НС өте ерте басталса және дисморфизм белгілері болса аурудың генетикалық түрін іздеу керек.