 |
|
Потери жидкости и электролитов при ДКА.
| Физиологическая потребность | Потери | |
| Вода | 1500-2000 мл/м2 | 60-100 мл/кг |
| Натрий | 45 мэкв/м2 | 5-13 мэкв/кг |
| Калий | 35 мэкв/м2 | 4-6 мэкв/кг |
| Хлорид | 30 мэкв/м2 | 3-9 мэкв/кг |
| Фосфор | 10 мэкв/м2 | 2-5 мэкв/кг |
| Магний | 0,5-1,5 мэкв/кг |
Уровни натрия и калия в сыворотке крови могут быть нормальными, низкими или высоким, но нормальный или высокий уровень этих электролитов не отражает существующего их дефицита, обусловленного осмотическим диурезом. Состояние баланса калия более точно можно оценить при определении его уровня в клетках (эритроциты) или по данным ЭКГ (уплощенные зубцы Т и волны U во II отведении характерны для гипокалийгистии; заостренные зубцы Т типичны для гиперкалийгистии). В любом случае исходно низкая концентрация калия в плазме свидетельствует о значительном его дефиците и требует быстрого восполнения.
Уровень фосфата в сыворотке может быть любым, но это также не отражает его истинного дефицита, но восполнения его в первые часы лечения не требуется.
При ДКА обычно обнаруживают повышение уровней мочевины, амилазы в сыворотке крови, активности АлАТ и АсАТ, но это не имеет диагностического значения. Лейкоцитоз при ДКА (10000-20000) не обязательно вызван инфекцией.
Наряду с кетоацидозом при гипоксии и недостаточном кровоснабжении тканей развивается лактатацидоз. Кроме того, на фоне инфузионной терапии может развиваться гиперхлоремический ацидоз, сохраняющийся еще некоторое время после устранения кетоацидоза.
Осмотический диурез с большой потерей жидкости и электролитов в сочетании с гипергликемией приводит к гиперосмоляльности плазмы, однако при умеренной гипергликемии повышение осмоляльности плазмы небольшое (менее 320 мосм/л). При уровне гликемии выше 50 ммоль/л осмоляльность плазмы повышается, иногда очень существенно, что является причиной гиперосмолярной комы.
У 10% больных ведущими нарушениями, приводящими к развитию комы, могут быть гиперосмолярность или лактатацидоз.
12.2.2. Гиперосмолярная кома бывает у детей, имеющих дополнительные потери жидкости (кроме полиурии), например, при кишечной инфекции, ожоге; не получающих достаточного количества жидкости или получающих гиперосмолярные растворы при искусственном вскармливании или много сладких напитков, вследствие чего гипергликемия может быть выше 50 ммоль/л. Осмоляльность плазмы повышена не только за счет гипергликемии, но и в результате гипернатриемии (обычно выше 155 ммоль/л). Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем ДКА, характеризуется выраженным эксикозом при отсутствии ацидоза и ранним появлением неврологической симптоматики (афазия, галлюцинации, судороги, гипертермия).
12.2.3. Лактатацидоз чаще развивается у детей с сахарным диабетом и гипоксемией при врожденных пороках сердца, тяжелой анемии, пневмонии, получавших бигуаниды. Характеризуется быстрым развитием ацидоза вследствие накопления лактата с симптомами псевдоперитонита, дыханием Куссмауля при минимальной дегидратации. Клинические и лабораторные данные, характеризующие различные варианты коматозных состояний при сахарном диабете, представлены в таблице 12.9.
Таблица 12.9.
Клинические и лабораторные показатели при различных вариантах коматозных состояний при сахарном диабете.
| Симптомы | Вид комы | ||
| ДКА | Гиперосмолярная | Лактатацидотическая | |
| Анамнез | Ухудшение состояния чаще после респираторной инфекции или гриппа | Употребление сладких напитков, заболевания с большой потерей жидкости | Хроническая гипоксия, обусловленная заболеваниями сердца, крови, легких. |
| Начало | Постепенное в течение 3-5 дней | Постепенное в течение 10-12 дней | Постепенное, в течение 3-5 дней |
| Эксикоз | выражен | резкий | умеренный или нет |
| Боли в животе | есть | нет | интенсивные |
| Симптомы псевдоперитонита | есть | нет | выражены значительно |
| Токсическое дыхание | появляется, начиная со II стадии | нет | есть |
| Судороги | нет | часто | нет |
| Уровень глюкозы крови (ммоль/л) | 20-30 | 50-100 | 12-30 |
| Наличие глюкозы в моче | +++ | +++ | +++ |
| Уровень кетоновых тел в крови (ммоль/л) | 1,7-17 | 1,7 и ниже | 1,7 и ниже |
| Уровень молочной кислоты в крови (ммоль/л) | 0,4-1,4 | 0,4-1,4 | >1,4 |
| Кетоновые тела в моче | +++ | ± | ± |
| Уровень натрия в сыворотке | N или ¯ | | N |
| Осмоляльность плазмы (мОсм/кг) | не выше 320 | 330-500 | |
| рН крови | 7,3-6,8 | 7,38-7,45 | 7,2-6,8 |
| BE (ммоль/л) | -3-20 и ниже | 0±2 | -10 и ниже |
 |
Все мероприятия проводятся под контролем
1. Основных клинических показателей: артериальное давление, частота пульса, объем мочи, температуры тела, частоты дыхания;
2. Лабораторных данных: уровня глюкозы в крови и моче, кетоновых тел в крови и моче, уровня электролитов (калий, натрий, хлор), Hb, Ht, pH, BE крови, ЭКГ, показателей свертывающей системы крови, кислотно-основного состояния;
3. Неврологического статуса.
Таблица 12.10.