Основные принципы лечения ДКА

I стадия (кетоз)	II стадия (прекома)	III стадия (кома)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
1. Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической потребности (1500-2000 мл/м²/сут.) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности или 150-200 мл/м²/сут.). Этот объем нужно возместить за 48 часов. Значительные потери жидкости (с мочой, через ЖКТ) также требуют восполнения. 2. Необходимый объем жидкости также можно рассчитать по формуле: 90 – (возраст в годах х 3) = суточный объем жидкости (в мл/кг/сут.) 3.В первые 1-2 часа вводят 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 500 мл/м² в час. 4. По мере восстановления ОЦК, нормализации АД и диуреза скорость введения растворов снижают. При нормальных ОЦК и АД скорость инфузии должна быть примерно 200-300 мл/м² в час. 5. При уровне гликемии £ 14 ммоль/л к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы.
Если у ребенка нет рвоты и выраженного эксикоза, можно ограничится струйным в/в введением 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 5 мл/кг, а остальное количество жидкости дать через рот в виде соков, минеральной воды, подслащенного чая. Если введение жидкости через рот невозможно, проводят инфузию 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1-6 часов.	В зависимости от тяжести состояния длительность инфузионной терапии может продолжаться в течение 8 – 24 часов.	Больным в состоянии шока или близким к шоку для восстановления ОЦК в первые 2 часа вводят солевые растворы и плазму или 5 % раствор альбумина в дозе 20 мл/кг.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Инсулин короткого действия (актрапид) разводят в 0,9% растворе хлорида натрия, чтобы в 2 мл раствора содержалась 1 ЕД инсулина (125 ЕД инсулина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида). При помощи инсулинового насоса раствор вводят внутривенно капельно, регулируя скорость его введения, до устранения ДКА (8-24 часа).
Вводят инсулин короткого действия (актрапид) в дозе 0,15-0,25 ЕД/кг в/м или п/к каждые 2-4 часа под контролем гликемии. Ребенка следует поить подслащенным чаем, минеральной водой, соками, пища – жидкая, углеводы дают без ограничений, исключаются жиры.	Начальная скорость введения инсулина 0,05-0,1ЕД/кг в час. Эффективность инсулинотерапии оценивают по скорости снижения гликемии (оптимально – 4 – 5 ммоль/л в час). При отсутствии эффекта в течение 2 часов, скорость введения инсулина удваивают. Чрезмерно быстрое снижение гликемии требует дополнительного введения глюкозы. Уровень гликемии определяют каждые 1-2 часа, стараясь поддерживать стабильную концентрацию глюкозы в крови - 10-12 ммоль/л. Внутривенно инфузию инсулина продолжают до ликвидации ацидоза и нормализации водно-электролитных нарушений. Затем переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0,1 – 0,3 ЕД/кг каждые 2-4 часа, а в/в инфузию инсулина прекращают через 20-30 минут после первого подкожного введения инсулина.
ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА КАЛИЯ
По мере устранения ацидоза и введения инсулина калий поступает в клетки и его уровень в плазме крови снижается, что грозит серьезными осложнениями (нарушение сердечного ритма, парез кишечника, гипорефлексия и пр.). До начала введения препаратов калия необходимо исследовать его уровень в крови, однако при явных признаках гипокалиемии коррекцию начинают не дожидаясь результатов обследования. Используют 7,5% раствор калия хлорида, содержащего 1 мэкв калия в 1 мл или лучше калия фосфат, одновременно восполняющего дефицит фосфата. Контроль уровня калия в крови и по данным ЭКГ осуществляют каждые 2-4 часа в первые 48 часов лечения.
Дефицит калия восполняют назначением препаратов калия через рот.	При низком или нормальном уровне калия в крови и отсутствии олигурии препараты калия начинают вводить одновременно с инфузионной терапией; при исходно повышенном уровне - после нормализации концентрации в крови. Начальная скорость введения препаратов калия детям - 0,5 мэкв/кг в час, в дальнейшем - в зависимости от его уровня в крови: ¨ 3 и менее ммоль/л – 0,5 -0,6 ¨ 3-4 ммоль/л – 0,4 мэкв/кг/час; ¨ 4-5 ммоль/л – 0,3 мэкв/кг/час; ¨ 5–6 ммоль/л – 0,1-0,2 мэкв/кг/час; ¨ 6 и выше – введение прекращают. Если гипокалиемия сочетается с анурией, скорсть введения препаратов калия - 0,5 мэкв/кг в час при ежечасном контроле его уровня в крови.
КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА
Введение натрия гидрокарбоната устраняет внеклеточный ацидоз, но усиливает гипоксемию, способствует гипокалиемии и гипернатриемии, развитию алкалоза, задержке жидкости и появлению неврологических осложнений. Поэтому применение бикарбоната натрия оправдано только в случаях * угрожающей жизни гиперкалиемии, * сопутствующем лактатацидозе, * тяжелом ацидозе (pH ниже 6,9), осложненном шоком, не поддающимся инфузионной терапии.
Назначают щелочные минеральные воды (боржоми)	Не проводят	По показаниям вводят натрия бикарбонат 1-2 мэкв/кг (1мл 4,25% раствора содержит 0,5ммоль натрия гидрокарбоната) в течение 1-2 часов. Общая концентрация натрия в растворах не должна превышать 0,9%. Введение прекращают при рН 7,1-7,15.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В ходе лечения обяательно контролируют урови кальция, магния, при тяжелой коме - показатели системы свертывания крови с соответствующим лечением в случае выраженных нарушений. При наличии инфекции обязательно назначение антибиотиков.

При лечении больного с ДКА следует помнить, что

¨ нормализация уровня глюкозы в крови происходит быстрее, чем ликвидируется ацидоз, поэтому необходимо поддерживать оптимальный уровень глюкозы в крови 10-12 ммоль/л введением растворов глюкозы

¨ перистальтика кишечника восстанавливается медленно, в связи с чем в течение 1-3 дней после устранения кетоацидоза больному дают полужидкую и жидкую пищу;

¨ в ходе лечения ДКА могут возникнуть осложнения: отёк мозга, легких, сердечная недостаточность, гипогликемии и др.

Таблица 12.11.

⇐ Предыдущая 1 2 3 45