 |
|
Коматозное состояние.
Коматозное состояние. Кома при травме мозга. Диабетическая, гипогликемическая, уремическая, печеночная кома.
Коматозное состояние.
Коматозное состояние – состояние церебральной недостаточности, характеризующееся угнетением сознания и вторичным нарушениям дыхания, кровообращения и других жизненных функций организма.
Диагностические критерии коматозного состояния:
1. Снижение уровня сознания.
2. Снижение чувствительности к внешним раздражителям.
Виды коматозного состояния в зависимости от глубины нарушения сознания:
1. Оглушение (заторможенность, обездвиженность, затрудненность контакта). Если оглушение обусловлено психическим заболеванием, то его принято называть ступором.
2. Сопор (состояние сна, из которого можно вывести только частично и на короткое время сильным болевым раздражителем).
3. Кома. Кома – состояние полной утраты сознания с отсутствием реакции на любые раздражители и расстройством функции дыхания, кровообращения и обменных процессов. Это состояние, при котором больного нельзя разбудить, он лежит с закрытыми глазами. Виды ком по глубине: 1 степени (умеренная; 6-8 баллов по Глазго), 2 степени (глубокая; 4-5 балла по Глазго), 3 степени (запредельная, терминальная; 3 балла по Глазго, смерть мозга).
Основной патогенетический механизм коматозного состояния – гипоксия мозга, приводящая к отеку головного мозга (увеличение объема мозга вследствие повышения содержания жидкости
Классификация ком по причинам развития:
- Мозговая (первичная): ЧМТ, инсульт, воспаление (менингит, энцефалит), опухоль головного мозга.
- Внемозговая (вторичная): гипоксическая, метаболическая, токсическая.
Мозговая кома характеризуется быстрым началом и развитием, очаговой неврологической симптоматикой (анизокория, несимметричный двигательный ответ на боль), вялой реакцией зрачков на свет.
Внемозговая кома характеризуется медленным началом и развитием (исключение гипогликемия), отсутствием очаговой симптоматики (зрачки равновеликие, симметричный двигательный ответ на боль), живой реакцией зрачков на свет.
Лечение. Общие принципы лечения ком:
1. АВС. Стабилизация дыхания (см. острую дыхательную недостаточность) и кровообращения (см. шок).
2. Стабилизация шейного отдела позвоночника до момента исключения его повреждения.
3. В/в глюкоза 40% 1мл/кг, тиамин, налоксон.
4. Лечение отека головного мозга: приподнятый головной конец, осмодиуретики (маннитол), если больной на ИВЛ седация (пропофол, тиопентал натрия, диазепам).
5. Очень важен уход за больным (респираторный уход, ротация, обработка кожных покровов, кормление и др.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине любой комы доминируют нарушение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя, угнетение рефлексов на
внешние раздражения и расстройства регуляции жизнен но-важных функций. Больных в коме невозможно «разбудить» никакими, даже самыми
энергичными мероприятиями. Выделяют следующие формы изменения уровня сознания: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (I-III
степени). Степень выраженности нарушений сознания можно оценить по простой, но информативной клинической шкале Глазго
- Оглушение (13—14 балов по шкале Глазго) характеризуется сонливос-
тью, нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, но не
может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать 7 от 100.
- Сопор (9-12 баллов по шкале Глазго) — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз
на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Пациенты могут совершать автоматические стереотипные движения, локализовать
источник боли.
- Кома поверхностная (I степени, 7-8 баллов по шкале Глазго): разбудить больного невозможно, на болевые раздражения он реагирует простей
шими, беспорядочными движениями, не локализуя боль.
- Кома глубокая (II степени, 5-6 баллов по шкале Глазго): пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.
- Кома атоническая (III степени, 3-4 балла по шкале Глазго): полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздраже
ние. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, возможно угнетение сердечной деятельности.
Угнетение сознания и ослабление рефлексов (корнеальных, зрачковых, сухожильных, кожных) прогрессируют до полного угасания по мере углуб-
ления комы. Для очаговых поражений характерна односторонняя неврологическая симптоматика. Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзиньски, наблюдающиеся при поражении мозговых оболочек (менингите, менингоэнцефалите), также могут быть обусловлены отёком мозга и раздражением мозговых оболочек.
Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций ЦНС приводит к различным нарушениям дыхания с гипо- или гипервен
тиляциеи и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоеди-
няются в терминальном состоянии.
Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком.