Главная | Обратная связь

Пензенского государственного университета

Фамилия Имя Отчество (русскими буквами)
Фамилия Имя Отчество (английскими буквами в соответствии с паспортом)
Дата и место рождения	Число____ месяц___________год_______ Страна______________________город_____________________
Пол (нужное подчеркнуть)	мужской женский
Гражданство
Домашний адрес в стране постоянного проживания	Страна __________________Город____________________ Улица____________________________________________ Дом______ Квартира_____ Домашний телефон № (код)_________________________
Семейное положение (нужное подчеркнуть)	в браке не состоял(а); женат/замужем, разведен(а); вдовец/вдова; в браке, но живем раздельно
Факультет
Группа
Специальность
Уровень обучения в ПГУ (нужное подчеркнуть)	бакалавр, специалист, магистр, аспирант, стажер
Форма обучения	очная / заочная
Основа обучения (нужное подчеркнуть)	бюджетная / договорная
Дата поступления в ПГУ на данный факультет
Был ли переведен с другого факультета, университета, города? Если «да», то когда и откуда (название университета полностью)
Дата окончания университета
Вид деятельности, в которой проявили себя за время обучения в университете (нужное подчеркнуть)	общественная, научная, творческая, спортивная
Входил ли в состав студенческого самоуправления? Если «да», то в какой именно и в качестве кого.
Являлся ли старостой учебной группы (да / нет)?
В каких значимых мероприятиях принимали участие (конференциях, круглых столах, форумах, образовательных лагерях, межвузовских смотрах-конкурсах и т.д.)? (перечислить)
В каких значимых спортивных мероприятиях принимали участие (спортивных соревнованиях, спартакиадах и т.д.)? (перечислить)
Имеющиеся награды, дипломы, сертификаты, благодарственные письма, научные статьи. (перечислить)
E-mail, Социальные сети, Скайп, дом.тел., по которым Вас можно будет найти после окончания обучения
Где и в какой стране планируете работать после окончания обучения?
Ваше хобби

 

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» №152-152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях и при подготовке различных мероприятий ФГБОУ ВПО «Пензенским государственным университетом» (далее Оператор) и его структурных подразделений в соответствии с действующим законодательством.

К персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся:

- паспортные данные;

- данные документов об образовании, квалификации или наличии специальных знаний;

- сведения, содержащие информацию о номере домашнего телефона, мобильного телефона, личной электронной почты.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) и передавать их уполномоченным органам.

Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных об иностранных студентах.

Срок хранения персональных данных составляет семьдесят пять лет.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден. Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие дано мной _________________________________(дата) и действует бессрочно.

 

Дата «___»_______________201___г. _______________________________/________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)