 |
|
Тема 5. Взаимоотношения врача и больного.
Особую роль в создании взаимопонимания и положительных отношений между врачом и пациентом играет первое впечатление пациента о принимающем его или лечащем враче. Здесь важно все: его внешний вид, мимика, жестикуляция, тон голоса, тембр речи и т.д. Также при первом контакте с врачом у пациента может создаться впечатление, что врач понимает его и хочет ему помочь. В свою очередь, врачу следует учитывать, в каком психологическом состоянии пришел к нему на прием пациент. При этом напряженность, недовольство пациента, который, например, был вынужден добираться к врачу неудобным транспортом и который долго ждал своей очереди в приемной, не должны настраивать врача на враждебное отношение к пациенту, необходимо терпимо и тактично постараться установить контакт, расположить человека к себе, дать ему успокоиться и только затем начинать опрос.
Первое впечатление пациента о враче может сложиться под. влиянием эффекта «трансфера» (переноса), впервые описанного З. Фрейдом. Согласно этому эффекту, пациент подсознательно может отождествить врача с какой-нибудь эмоционально значимой для него личностью из детства, как правило, это отец или мать. Пациент бессознательно перенесет на врача те эмоции и чувства, которые испытывал по отношению к родителю или другой значимой личности, которую врач ему напомнил. В зависимости от того, какие у пациента были отношения с отцом (или матерью), в отношении врача проявится та же тенденция – либо положительная (доверие к врачу), либо отрицательная (и тогда проявится подозрительность, враждебность, ожидание подвоха и т.п.). Следует отметить, что трансфер может появиться не только во время первого впечатления, но также практически на любом этапе терапевтического процесса, особенно, если он продолжителен и взаимодействие врача и пациента происходит регулярно, систематически.
С другой стороны, отношение врача к пациенту, проявление к нему симпатии или антипатии может зависеть от «переноса эстетического стереотипа». Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, нежели некрасивые. Поэтому внешне симпатичный пациент вызывает у врача большую симпатию, даже если в действительности он требует меньшей помощи, чем пациент, провоцирующий своим внешним видом антипатию.
Важную роль в процессе восприятия человека человеком играют установки, которые приводят к возникновению различных социально-психологических эффектов.
Различают три типа установки на восприятие:
- позитивную;
- негативную;
- адекватную.
При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовности принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, его профессиональным статусом (академик, профессор, врач высшей категории и т.д.), его возрастом (более старший кажется и более опытным, знающим), а также внешним видом врача (солидная комплекция, в очках). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка включает возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств (например, «хирург – грубоват в общении, но руки у него золотые»).
Известно, что позитивная установка может быть обусловлена некоторыми внешними факторами. Например, размеренной манерой врача говорить, неторопливо проводить осмотр и манипуляции. Доверие возникает легче, если врач спокоен и уверен, но не надменен, если манера быстрая, решительная, настойчивая и сопровождается человеческим участием и деликатностью. Имеет значение такой внешний фактор как вид услуг, оказываемых врачом, – платные или бесплатные. Когда пациент получает платные услуги, он в большей степени доверяет врачу, нежели получая помощь бесплатно. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств позитивная установка основывается нередко на стоимости препарата («дорогой – значит, поможет»), оформлении его упаковки; цвете таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен эффект плацебо.
Плацебо – это пустышка, не содержащая лекарственное вещество, но способная оказать терапевтический эффект. При назначении плацебо и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной установки результаты лечения оказываются эффективнее, чем при лечении необходимыми лечебными препаратами.
Существенными являются ожидания участников диагностического и лечебного взаимодействия, в связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента.
К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача» относят его половозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Ж. Лакан определяет пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента:
1) пол;
2) возраст;
3) национальность (раса);
4) вероисповедание;
5) сексуальная ориентация.
Наиболее значимыми являются личностные и характерологические свойства, однако большинство пациентов расценивают идеального врача как лицо одного с ним пола, вероисповедания, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту. Учет факторов пола и сексуальной ориентации особенно ярко представлен в сексологической практике, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. В последние годы, в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Значимыми становятся такие качества, как толерантность, национальная терпимость, отсутствие национальных предубеждений. Более того, из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтение следующим: уважительности, внимательности, любовь к профессии, доброте, вежливости, душевности, чуткости и чувству юмора. Наиболее существенными в образе идеального врача с точки зрения пациента являются способность к эмпатии и стиль общения.
Различают четыре психологических типа врача:
1) сопереживающий;
2) эмоционально-нейтральный;
3) директивный;
4) недирективный.
Сопереживающий тип врача включает такие качества, как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, сопереживать вместе с пациентом колебание его состояния и самочувствия, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом.
Тип врача, называемый эмоционально-нейтральным, подразумевает сочетание таких качеств, как эмоциональное безразличие к глубинным проблемам пациента, нежелание поддерживать пациента в его субъективных эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению.
Под директивным психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указывающего, как следует поступать и что делать в случае заболевания. Такой врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы, он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется определенными схемами лечения, аксиомами, строя взаимоотношения с пациентами как отношение учителя и ученика, родителя и ребенка. Директивный врач исключает возможности сомнений пациента, негативно относится к перепроверке диагноза у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случае критики его действий.
Недирективный психологический тип врача противоположен директивному. Он включает ориентацию на партнерство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения пациента, как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.
Ориентация пациента на тот или иной эталон врача связана с личным опытом общения пациента с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала врача происходит сравнение с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других авторитетных людей. Таким образом, пациент руководствуется в выборе врача личностными особенностями, опытом общения и своими пристрастиями.
Пациент имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Врач поставлен в совершенно иные условия: он не имеет права выбирать пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком.
Врач также выстраивает образ предпочитаемого пациента.
В понятие идеального пациента врач включают следующие характеристики:
1) малую осведомленность в медицинских вопросах;
2) веру и отсутствие сомнений в силах и умении лечащего врача;
3) готовность беспрекословно выполнять назначения;
4) умение кратко и четко излагать проблему и жалобы;
5) отсутствие ипохондрии.
Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с пациентом, не оговаривая особенности эмоциональной настроенности общения. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицину как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и, следовательно, зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что неблагоприятный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявление его некомпетентности. Ответственность пациента за негативный исход его болезни несравнима с ответственностью врача – таков мотив выбора врачом директивного способа взаимодействия.
В процессе формирования положительных межличностных отношений с пациентом врачу необходимо особое внимание уделять следующим факторам.
Во-первых, очень важным является уверенное поведение медицинского работника, адекватное ситуации. При любых, самых неожиданных, опасных ситуациях, как бы ни был врач шокирован, напуган, подавлен допущенной ошибкой, он не должен показывать своей растерянности пациенту. Уверенный стиль поведения помогает сформировать у последнего «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, его способность контролировать ситуацию и определять прогноз, что позволяет пациенту сохранять веру в благополучный исход событий.
Во-вторых, это характеристики невербального поведения: открытые позы, располагающие к общению; коммуникативные и экспрессивные жесты, рассчитанные на произведение определенного впечатления; мимические реакции, выражающие доброжелательность, спокойную уверенность; межличностная дистанция, отражающая степень эмоциональной близости в каждый момент общения в зависимости от поставленных тактических задач.
В-третьих, важен и внешний вид врача, особенности его речи: доверительная, властная или спокойная, уверенная интонация, плавная, хорошо построенная речь. Это повышает степень доверия к полученной информации и уверенность в профессиональной компетентности врача.
В процессе восприятия людьми друг друга возникают различные эффекты ("ореола", "новизны" и т.д.), оказывающие влияние как на формирование впечатления о человеке, так и на взаимодействие с ним. При этом, возникать они могут и у пациента по отношению к врачу, и наоборот.
Выделяют следующие виды общения (СИ. Самыгин):
1. «Контакт масок» — это формальное общение. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.
2. Примитивное общение. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Например, руководитель. Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.
3. Формально-ролевое общение. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например, у участкового врача на приеме.
4. Деловое общение. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.
5. Духовное межличностное общение. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает такого контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.
6. Манипулятивное общение. Многим может быть известен манипулятивный прием, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть:
1) снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента;
2) демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.
В настоящее время многие специалисты считают, что необходимо постепенно из процесса общения и лексикона вывести такие понятия, как «больной», заменив понятием пациент, ввиду того, что само понятие «больной» несет определенную психологическую нагрузку. А обращения к заболевшим людям типа: «Как Ваши дела, больной?», применять недопустимо, и необходимо стараться повсеместно заменять такого рода обращения к пациенту обращениями по имени, имени отчеству, тем более, что само имя для человека, его произношение, является психологически комфортным.