Главная | Обратная связь

Общая симптоматика и течение

Развитие Кома может быть очень быстрым, почти мгновенным, или постепенным — в течение нескольких часов или дней.

Быстрое развитие возможно при Кома любой этиологии, но чаще оно наблюдается при эпилепсии, гипогликемии, черепно-мозговой травме, инсультах. Больной внезапно теряет сознание и в ближайшие минуты или часы развиваются все признаки глубокой Кома. Отмечается шумное, часто стерторозное (храпящее) дыхание, дыхание типа Чейна — Стокса (смотри полный свод знаний Чейна — Стокса дыхание) и другие виды расстройства дыхания, колебания артериальное давление с тенденцией к снижению, анизовазотония (особенно при неврологический Кома), различные нарушения ритма и темпа сердечных сокращений, расстройства функций тазовых органов.

Медленное развитие Кома включает период прекоматозного состояния с постепенным углублением расстройств сознания и угнетением рефлекторных реакций. Вначале наблюдается вялость психических процессов, иногда периоды психического и двигательного возбуждения, развивается сонливость, сменяющаяся спячкой, затем сопорозное состояние. Больной пробуждается только под влиянием сильных звуковых или болевых раздражений на короткое время, на вопросы не отвечает или отвечает односложно, нечётко, часто неправильно. В период сопора больной может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели. При переходе сопорозного состояния в коматозное с его последующим углублением постепенно утрачиваются рефлексы на все виды раздражений, отмечается снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, затем выпадение корнеальных и глоточных рефлексов, прогрессируют нарушения вегетативных функций и изменения на ЭЭГ.

Н. К. Боголепов (1963) по тяжести коматозного состояния различает 4 степени Кома: лёгкую, выраженную, глубокую и терминальную, или «запредельную».

Первая степень Кома характеризуется утратой сознания и реакций больных на сильные раздражители, но выявляются психомоторные автоматизмы, бессознательные координированные жестикуляции; зрачковые, корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные — снижены или отсутствуют, сухожильные — повышены или снижены. Определяются расходящееся косоглазие и маятникообразные движения глазных яблок. На ЭЭГ — умеренные диффузные нарушения в виде нерегулярной альфа-активности, низкоамплитудной медленной активности и появления так называемый без доминантной кривой.

Вторая степень Кома соответствует более глубокому торможению коры и подкорки с расторможением стволовых и спинальных автоматизмов. Спонтанные движения становятся менее сложными и менее координированными. Зрачковая реакция на свет угасает, зрачки часто сужены. Корнеальные и глоточные рефлексы сохранены. Кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы (смотри полный свод знаний Рефлексы патологические), защитные рефлексы (смотри полный свод знаний), горметония (смотри полный свод знаний) и мышечная дистония. Отмечаются тахипноэ, стерторозное дыхание, различные нарушения дыхательного ритма. На ЭЭГ — альфа-ритм отсутствует, доминирует медленная активность, билатерально регистрируются пароксизмальные вспышки медленных или острых волн с преобладанием их в передних отделах полушарий мозга.

Третья степень Кома характеризуется выключением функций среднего мозга и моста мозга. Зрачки обычно сужены, на свет не реагируют, корнеальные рефлексы отсутствуют, отмечается гипотония круговых мышц глаза, диффузное снижение сухожильных рефлексов и тонуса скелетных мышц. Снижаются температура тела и артериальное давление, дыхание нарушено, часто выражен цианоз. На ЭЭГ — диффузная медленная активность низкой амплитуды, периоды «биоэлектрического молчания».

Четвертая степень Кома отличается глубоким нарушением функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания и прогрессирующим снижением АД. Определяется двусторонний мидриаз и полная арефлексия. На ЭЭГ признаки биоэлектрической активности отсутствуют. Жизнь больного поддерживается только специальными лечебный мероприятиями. При длительной искусственной вентиляции лёгких возможно появление признаков рефлекторной деятельности спинного мозга.

Приведённые степени Кома относятся к периодам её развития, соответствующим глубоким расстройствам сознания. Для ранней диагностики Кома как патологический состояния клинические, значение имеет выделение периодов прекомы. С этой целью целесообразно различать 4 стадии развития Кома, из которых первые две соответствуют прекоме: I стадия — психическое беспокойство, сонливость днём при возбуждении ночью; нарушение координации сознательных движений, начальные изменения на ЭЭГ. II стадия — сомноленция с резким торможением реакций на сильные раздражители, включая болевые; повышение, затем ослабление сухожильных рефлексов; изменения ЭЭГ соответствуют описанным для первой и второй степеней Кома. III стадия — глубокий сон; больные в контакт не вступают, однако болевая чувствительность у некоторых больных сохранена; наблюдаются мышечная дистония, спастические сокращения отдельных групп мышц; мочеиспускание и дефекация непроизвольны; выраженные изменения ЭЭГ. IV стадия — глубокая Кома с полной а рефлексией, тяжёлыми расстройствами вегетативных функций; резкое ослабление биоэлектрической активности на ЭЭГ.

При выходе из коматозного состояния под влиянием лечебный мероприятий наблюдается постепенное восстановление функций центральная нервная система обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале восстанавливаются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии спутанного сознания, оглушенности, иногда отмечаются бред и галлюцинации. Нередко в период выхода из Кома наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушённого состояния. У больных с гипогликемической Кома и при некоторых других её видах при выходе из Кома возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием сознания.

.

Диагноз

При развёрнутой клинические, картине Кома диагноз не труден. Более сложно своевременное распознавание прекоматозного состояния, что требует особого внимания к небольшим изменениям психики, поведения и расстройствам сна у больных с заболеваниями, течение которых может осложниться Кома,— при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, остром и хронический гепатите, уремии, токсикозе второй половины беременности, дыхательной недостаточности, отравлениях и другие.

Дифференциальный диагноз между Кома разного происхождения, бывает очень труден из-за общности их клинические, проявлений и в связи с частой невозможностью получения анамнестических данных. Правильному распознаванию этиологического варианта Кома способствуют опрос родственников и лиц, окружавших больного, учёт особенностей течения Кома, а также выявление объективных симптомов основного заболевания.

Опрос может дать сведения о ранее установленном диагнозе болезни или её признаках (изменения аппетита, жажда, наличие рвоты или поноса, судорожных припадков и другие), о первых проявлениях Кома, быстроте её развития.

При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, состояние кожи и подкожной клетчатки, характер дыхания, а также на позу, которая может иметь особенности у больных с менингитом (опистотонус, согнутое положение ног), с отёком мозга, в частности при уремии (положение на боку с согнутыми и приведёнными ногами), с поражением одного из полушарий мозга при инсульте (асимметрия лица, положения тела и активности конечностей). Резкое похудание, кахексия позволяют заподозрить хронический истощающее заболевание внутренних органов, поражение гипофиза, тиреотоксикоз. Ожирение может быть у больных сахарным диабетом, алкоголизмом, а также нередко у больных с апоплектической Кома Отеки, их распределение и характер позволяют заподозрить эклампсию, болезни почек и сердца. Изменения цвета кожи помогают распознаванию печёночной Кома (интенсивная желтуха), анемической и гемолитической Кома (резкая бледность или бледно-жёлтая окраска), отравления угарным газом (розовая окраска). Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек характерна для диабетической и уремической Кома Для гипогликемической Кома характерна избыточная потливость, которая бывает также при гиперкапнии, тиреотоксикозе.

Стерторозное дыхание чаще наблюдается при апоплектической и экламптической Кома, куссмаулевское дыхание при сахарном диабете. Такие же изменения дыхания возможны при уремической и печёночной Кома Диагностическое значение имеет установление необычного запаха в выдыхаемом воздухе: ацетона или прелых яблок — при диабетической Кома, алкоголя — при алкогольной Кома, мочи — при уремической Кома, «сырого мяса» — при печёночной Кома.

Высокая температура тела отмечается при инфекционно-токсической, тиреотоксической, апоплектической Кома и исключает гипотиреоидную Кома, протекающую с гипотермией. Снижение температуры тела свойственно многим видам Кома, часто наблюдается при гипокортикоидной, диабетической, угарной Кома.

Повышение артериальное давление бывает при апоплектической, экламптической, уремической Кома и при отравлениях никотином, фосфорорганическими соединениями. Резкое снижение артериальное давление с коллапсом характерно для гипокортикоидной и гипотиреоидной Кома, наблюдается также при диабетической, хлоргидропенической, барбитуровой, многих токсических Кома Бессознательное состояние при коллапсе неясного генеза обязывает к электрокардиографическому исследованию для исключения апоплектиформной Кома при инфаркте миокарда.

Полиурия свойственна диабетической Кома и требует обязательного исследования мочи на сахар и ацетон. Олигурия и анурия при отсутствии коллапса указывают на поражение почек в связи с отравлением или заболеванием (экламптическая Кома, уремическая Кома).

Неврологический обследование облегчает постановку диагноза при Кома, обусловленных первичным поражением центральная нервная система, если выявляются характерные симптомы очаговых нарушений или симптомы поражения оболочек мозга.

Уточнению диагноза Кома способствует целенаправленное лабораторный, рентгенологическое и инструментальное обследование больного с применением электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии, биохимический исследований крови, мочи, цереброспинальной жидкости и другие

Лечение и прогноз

Лечение Кома в каждом случае определяется её этиологией и патогенезом. Некоторая общность патогенетических механизмов при разных видах Кома обусловливает для части из них и общность лечебный мероприятий. При любом виде Кома необходима госпитализация. При Кома экзо и эндотоксического генеза проводится дезинтоксикационная терапия (смотри полный свод знаний), включающая осмотический диурез, при необходимости замещение крови, гемосорбционную детоксикацию, перитонеальный диализ (смотри полный свод знаний) или гемодиализ (смотри полный свод знаний) с помощью аппарата искусственная почка (смотри полный свод знаний). С целью уменьшения набухания мозга, отёка оболочек и снижения ликворной гипертензии проводится дегидратационная терапия (смотри полный свод знаний Отёк и набухание головного мозга), в ряде случаев производится спинномозговая пункция (смотри полный свод знаний). При большинстве Кома показана кислородная терапия (смотри полный свод знаний), а при некоторых из них, например, при печёночной Кома, оксигенобаротерапия (смотри полный свод знаний Гипербарическая оксигенация).

При многих Кома проводятся мероприятия по коррекции нарушений баланса электролитов и кислотнощелочного равновесия, осуществляется симптоматическая терапия расстройств вегетативных функций (назначение дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, кортикостероидных гормонов и так далее).

Прогноз определяется степенью, характером и течением основного заболевания, а также сроками правильного распознавания Кома и начала патогенетической терапии. Кома при обширных первичных поражениях мозга, при уремии, прогрессирующей печёночной недостаточности, а также при отравлениях некоторыми ядами отличаются плохим прогнозом. Он более благоприятен при алкогольной, диабетической, гипогликемической и ряде других видов Кома, если проводится адекватное лечение, особенно на ранних стадиях развития Кома При некоторых Кома, например, при эпилептической и Кома при некоторых отравлениях, сознание и другие функции центральная нервная система могут восстанавливаться без лечения, когда действие патогенного фактора прекращается. Прогноз при глубокой Кома всегда тяжелее, чем при Кома лёгкой степени. После выхода из Кома, продолжавшейся несколько суток, возможны резидуальные изменения психики и неврологический статуса.