Главная | Обратная связь

Сбор данных о пациенте

Схема учебной сестринской истории пациента

Ф.И.О.пациента__________________ _

Пол ____________________________ Возраст _

Адрес ____________

Дата поступления __________

Дата выписки ___________

 

Проведения койко-дней _

Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)

мать

отец___________

ЖАЛОБЫ: при поступлении: __________________________________________ _

в настоящий момент:

Сбор данных о пациенте

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAМNESIS MORВI)

· когда началось;

· как началось;

· как протекало;

· какие исследования проводились, их результаты;

· какое лечение проводилось, его эффективность.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAМNESIS VITE)

· от какой по счету беременности родился ребенок, ее течение;

· течение родов (срочные, преждевременные, запоздалые);

· период новорожденности (как заживала пупочная ранка, заболевания кожи);

· развитие ребенка на первом году жизни;

· вскармливание на первом году жизни;

· особенности питания в настоящий момент (режим питания, любимые блюда и т.п.);

· условия, В которых живет ребенок;

· локомоторное развитие (с какого возраста держит голову, сидит, ходит);

· когда появились первые зубы;

· перенесенные заболевания;

· наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний);

· аллергологический анамнез (проявления аллергии у ребенка и его родственников,
непереносимость продуктов, лекарств).

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

• переливание крови, плазмы, реакция на них.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

· дата последнего посещения детского учреждения, наличие карантина в них;

· контакты с инфекционными больными;

· поездки, посещение родственников, знакомых в течение последнего месяца;

· результаты пробы Манту;

· профилактические прививки, полученные ребенком.

Объективное сестринское обследование

· Состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

· Обратить внимание на внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичным,
растерянным, уравновешенным, тревожным).

· Оценить:

-речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная,
громкая, шепотная, невнятная);

-внимание (отвлекаемость, неспособность сконцентрировать внимание,
внимателен);

-настроение (радостное, состояние недовольства, печальное, полного безразличия,

равнодушия );

-ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает,
где находится, в собственности личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).

· Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт
болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает
ситуацию).

· Оценить сознание (ясное, спутанное, отсутствует).

· Определить цвет кожных покровов (бледно-розовый, бледный, периоральный цианоз,

акроцианоз).

· Оценить состояние пупочной ранки (у новорожденного ребенка).

· Осмотр волосистой части головы (гнейс, перхоть, педикулез).

· Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах.

· Определить чистоту кожи, наличие патологических изменений (внимательно
осмотреть естественные складки).

· Определить эластичность кожи, тургор тканей.

· Оценит влажность кажи (в симметричных участках: на затылке, туловище, особенно

на ладонях и подошвах).

· Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат.

· Оценить форму головы, ее окружность.

· Пропальпировать швы черепа, затылочную кость.

· Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их
уровень по отношению к костям черепа, пульсацию).

· Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние.

· Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку, возможные патологические
изгибы.

· Оценить форму грудной клетки, ее окружность.

· Провести пальпаторное обследование перехода костной части ребра в хрящевую на
предмет наличия рахитических четок.

· Оценить форму конечностей, обследовать суставы (цвет, форму, размеры, местную

температуру, подвижность, болезненность).

· Оценить развитие мускулатуры, мышечный рельеф.

· Определить тонус, силу мышц.

· Проверить пассивные и активные движения ребенка.

· Оценить развитие двигательных умений.

· Осмотреть и пропальпировать лимфатические узлы: затылочные, подбородочные,

подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые.

· Осмотреть кончики пальцев, ногти (сбарабанные палочки», «часовые стекла»).

· Обратить внимание на состояние голоса ребенка (нормальный, осиплость, афония).

· Оценить характер кашля (слающий», влажный, сухой).

· Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, дистантные хрипы).

· Осмотреть проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа.

· Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на
крылья носа, межреберные промежутки, живот, надключичные области, яремную
ямку).

· Подсчитать ЧД, оценить результат.

· Провести осмотр зева.

· Исключить наличие отеков.

· Определить частоту и характер пульса. Оценить результат.

· Измерить АД. Оценить результат.

· Выявить признаки обезвоживания.

· Оценить форму живота, его участие в акте дыхания.

· Пропальпировать живот.

· Проверить желчепузырные симптомы Керра и Ортнера.

· Провести при необходимости осмотр ануса (определить его податливость, обратить
внимание на кожу вокруг ануса) .

· Определить частоту и характер стула.

· Проверить симптом Пастернацкопо.

· Определить частоту мочеиспусканий за сутки.

· Про верить менингеальные симптомы.