 |
|
Неврологические осложнения
• Эпидуральная гематома: боли в спине или ногах, ощущение тяжести, парез или паралич обеих ног (1:200 000).
• Эпидуральный абсцесс: боли в спине, болезненность в области инъекции при пальпации, повышение температуры тела и лейкоцитоз.
• Повреждение нервных окончаний: парестезии, парезы, параличи.
• Синдром передней позвоночной артерии: парез нижних конечностей; чувствительность нарушена незначительно и участками.
• Арахноидит и миелит: вторичная инфекция (например, восходящая через катетер).
• Синдром поражения «конского хвоста»: нарушение мочеиспускания, недержание стула (лампасная анестезия).
! Если по окончании действия анестезии возникают неврологические симптомы, необходимо уточнить их причину (КТ, миелография); при обнаружении признаков сдавления нервных структур следует незамедлительно выполнить нейрохирургическую операцию с ревизией этого участка и декомпрессией.
7.2.9. Сочетание спинальной и эпидуральной анестезии
Быстрая и надёжная интраоперационная анестезия, которая при необходимости может быть расширена и продлена в ходе операции или после неё. Техника выполнения
Предоперационные мероприятия - см. 1.1, 7.1.5, 7.2.4; подготовка - см. 7.1.6.
Материалы:набор (например, Espocan) для комбинированной спинальной и продлённой эпидуральной анестезии - игла для спинальной анестезии (26G), иглы Туохи (Tuohy) (18G), шприц, насадка катетера и бактериальный фильтр.
Пункция эпидурального пространства:в обычном режиме с использованием признака исчезновения сопротивления («loss of resistance», см. 7.2.6); затем отсоединить шприц и ввести спинальную иглу через просвет иглы для эпидуральной анестезии. Спинальную иглу, как правило, следует продвигать до тех пор, пока она не зафиксируется на конце эпидуральной иглы, прохождение твёрдой мозговой оболочки ощущается заметным «щелчком»; удалить мандрен иглы для спинальной анестезии и убедиться, что из павильона иглы поступает
ликвор; при правильном интратекальном положении иглы ввести местный анестетик (например, 0,5% раствор бупивакаина).
Эпидуральньш катетер:после выполнения спинальной анестезии спинальную иглу удаляют, а через просвет иглы для эпидуральной анестезии на желаемую глубину вводят эпидуральный катетер. Затем нужно извлечь иглу, до упора вставить катетер в катетерную муфту и плотно её завинтить. При помощи 0,9% раствора натрия хлорида удалить воздух из бактериального фильтра, присоединить его к катетеру и надёжно зафиксировать. Наконец, промыть катетер 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Важно!
• Если при продвижении спинальной иглы возникают парестезии, следует остановиться. Ещё до достижения конечной позиции положение иглы стабилизируют рукой, мандрен удаляют и проверяют, поступает ли ликвор из павильона иглы. При отсутствии ликвора спинальную иглу нужно потянуть на себя, при необходимости удалить её совсем, затем осторожно поправить положение эпидуральной иглы или пунктировать заново.
• Ввести тест-дозу анестетика (для исключения неправильного интратекального положения катетера) невозможно, если перед этим была выполнена спинальная анестезия.
• Если в ходе операции возникает необходимость расширить или продлить спинальную анестезию, следует вводить малые дозы анестетика с промежутками 3-5 мин между инъекциями вплоть до достижения желаемого уровня анестезии.
• В период действия спинальной анестезии эффективность введённых эпидурально местных анестетиков повышается, а начало их действия наступает раньше, чем при изолированной эпидуральной анестезии.
• Если операция окончена без дополнительного эпидурального введения анестетика, рекомендуется дождаться окончания действия спинальной анестезии, чтобы затем, как всегда, ввести тест-дозу.