 |
|
Пограничные личностные расстройства. Этиология, условия развития, структура и динамика пограничной организации личности
О. Кернберг – существуют три структурные организации: невротическая, пограничная и психотическая. Диагноз пограничной личностной организации базируется на трех структурных критериях:
1. диффузия идентичности
2. уровень примитивных защитных операций
3. сохранная, но при этом сниженная, способность к тестированию реальности.
Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером.
Демонстрируют преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и др.(примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других.
Сахраняется способность к тестированию реальности. Характерна неустойчивость, изменчивость оценок реальности. Пограничная личностная организация обнаруживает себя также во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкой толерантности к тревожности и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная и аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хронических и хаотических объектных отношениях, являющихся прямым следствием диффузии идентичности и распространенных примитивных защитных операций.
О. Кернберг, постулируя 4 стадии в развитии нормальных интернализованных объектных отношений, считал, что пограничная патология определяется фиксацией на третьей стадии, в норме приходящейся на период с 4го по 12й месяцы жизни. Такая стадия характеризуется диссоциацией либидозно-детерминированных и агрессивно-детерминированных Я- и объектных репрезентаций, т.е. определяется объектными и частичными Я-репрезентациями, а также примитивными защитными операциями и слабой способностью к тестированию реальности. Патологическая фиксация на этом уровне развития может детерминироваться как биологическими факторами (конституциональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая уязвимость к определенным аффектам), так и факторами окружения, такими как необычно интенсивные или грубые, брутальные ранние фрустрации. Позднее Кернберг стал разделять представления о соотношении пограничной патологии с субфазой «восстановление дружественных отношений» стадии сепарации-индивидуации по М.Малер.
Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являются ли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов.