 |
|
Пограничные расстройства личности (ПРЛ)
Пограничные состояния неврозов и психозов характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом, настроением, поведением, объектными связями и представлением о самих себе.
Эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности».
DSM-III-R
Устойчивый паттерн нестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя, возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пятьиз следующих признаков:
1.паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;
2.импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);
3.эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;
4.неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;
5.повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;
6.выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;
7.хронические чувства пустоты или скуки;
8.отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).
По Г.И.Каплану и Б.Дж.Сэдоку, пограничные больные почти всегда находятся в состоянии кризиса. Типичны колебания настроения. Больные то спорят, то у них отмечается депрессия и жалобы на отсутствие чувств.
Могут иметь место кратковременные психотические эпизоды (микропсихотические эпизоды), но не явно выраженные, и их психотические эпизоды не полностью очерчены, мимолетны или вызывают сомнение. Поведение больных с ПРЛ в высшей степени непредсказуемо; поэтому они редко достигают верхнего предела своего развития. Нездоровый характер их жизни находит отражение в их повторных действиях, направленных на саморазрушение. Такие больные могут резать себе запястье и совершать другие самоповреждающие действия, чтобы другие оказывали им помощь, или чтобы выразить гнев, или чтобы заставить сами себя замолчать, когда их переполняет аффект.
Поскольку они чувствуют себя сразу и очень враждебно и очень зависимо, личности с ПРЛ очень беспокойны в своих межличностных отношениях. Они могут быть очень зависимы от тех, с кем им хочется быть близкими, и могут обрушить страшный гнев на своих друзей, находясь в состоянии фрустрации. Пограничные личности не могут переносить одиночества, предпочитают фантастический поиск компании, не важно сколь неудовлетворительной, чем оставаться в одиночестве. Чтобы ослабить одиночество, они могут, хоть на очень короткое время, принимать за друга незнакомца или вступать в сомнительные связи. Они часто жалуются на хроническое ощущение пустоты и скуки, и отсутствие устойчивого ощущения подлинности (расплывчатая сущность), а когда их принуждаю признаться, выясняется, что они большую часть времени депрессивны, несмотря на другие яркие стороны аффекта.
Диффузная» идентичность, использование примитивных защит. Расщепление, проективная идентификация, примитивная идеализация и обесценивание. Понятие и оценка уровня проверки реальности
Все вышеперечисленное – характерно для пограничной личностной организации.
Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером.
Расщепление и др.(примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других.
Чтобы быть классифицированной как примитивная, защита должна обнаруживать наличие в себе двух качеств, связанных с довербальной стадией развития. Она должна иметь недостаточную связь с принципом реальности и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного “я”.
ЗМ, известный как “расщепление”, посредством которого личность разделяет свой опыт на категории “все хорошо” и “все плохо”, где нет места неопределенности и амбивалентности, считается примитивным. Предполагается, что он проистекает из времени, предшествующего периоду, когда ребенок открывает для себя константность объектов. Когда ребенок удовлетворен, присутствие матери связано для него с глобальным ощущением “хорошей матери”, а когда он фрустрирован — та же мать ощущается им как абсолютно “плохая мать”. Пока младенец не достиг этапа развития, когда он будет в состоянии признать, что перед ним в обеих ситуациях — один и тот же человек, в присутствии которого ему иногда хорошо, а иногда плохо, пока он не достиг этого этапа, каждое его переживание тотально, дискретно, определенно.
Тезис Ференци о постепенном замещении примитивных фантазий собственного всемогущества примитивными фантазиями о всемогуществе заботящегося лица по-прежнему важен в психоаналитической клинической теории. Любой может наблюдать, как горячо малыш стремится верить, что мама или папа могут защитить его от всех жизненных опасностей. Одним из способов, которым ребенок может уберечь себя от этих подавляющих страхов, является вера в то, что кто-то, какая-то благодетельная всемогущая сила обеспечивает защиту. У некоторых людей, однако, потребность идеализировать остается более или менее неизменной еще с младенчества. Их поведение обнаруживает признаки архаических отчаянных усилий противопоставить внутреннему паническому ужасу уверенность в том, что кто-то, к кому они привязаны, всемогущ, всеведущ и бесконечно благосклонен, и психологическое слияние с этим сверхъестественным Другим обеспечивает им безопасность. Они также надеются освободиться от стыда: побочным продуктом идеализации и связанной с ней веры в совершенство является то, что собственные несовершенства переносятся особенно болезненно; слияние с идеализируемым объектом — естественное в этой ситуации лекарство (примитивная идеализация). При нарциссизме – человек мотивирован поиском совершенства – как через слияние с идеализированными объектами, так и через совершенствование собственного Я. Структурно психология нарциссической личности базируется на зависимости от защиты – примитивной идеализации.
Примитивное обесценивание — неизбежная оборотная сторона потребности в идеализации. Поскольку в человеческой жизни нет ничего совершенного, архаические пути идеализации неизбежно приводят к разочарованию. Чем сильнее идеализируется объект, тем более радикальное обесценивание его ожидает; чем больше иллюзий, тем тяжелее переживание их крушения.
Проективная идентификация – когда проекция и интроекция работают сообща. Проекция — это процесс, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне. Проекция в своих пагубных формах несет опасное непонимание и огромный ущерб межличностным отношениям. В тех случаях, когда спроецированные позиции серьезно искажают объект или когда спроецированное содержание состоит из отрицаемых и резко негативных частей собственного “я”, возникают всевозможные проблемы. Интроекция — это процесс, в результате которого идущее извне ошибочно воспринимается как приходящее изнутри. . В своих благоприятных формах она ведет к примитивной идентификации со значимыми другими. В своих не столь позитивных формах интроекция, как и проекция, представляет собой очень деструктивный процесс. Наиболее известные и впечатляющие примеры патологической интроекции включают в себя процесс, названный, если учитывать его примитивность, несколько неудачно — “идентификация с агрессором”.
Другой путь, которым интроекция может приводить к патологии, связан с горем и его отношением к депрессии. Когда кого-то мы любим или глубоко к кому-то привязаны, мы интроецируем этого человека, и его репрезентация внутри нас становится частью нашей идентичности Если человек, образ которого мы интернализовали, умер, разлучен с нами или отвержен, мы чувствуем не только, что окружающий нас мир стал беднее, но также что мы сами как-то уменьшились, какая-то часть нашего собственного “я” умерла.
Тестирование реальности – оценка себя и окружающих. Для пограничной личностной организации характерна переменчивость, неустойчивость оценок реальности. Оценка тестирования реальности производится в структурированном интервью.
Варианты пограничной личностной патологии: шизоидная, шизотипальная, инфантильная, истероидная, антисоциальная личность. Клинические иллюстрации