 |
|
Волосатоклеточный лейкоз
Волосатоклеточный лейкоз
Определение. ВКЛ – хроническое В-клеточное заболевание, которое характеризуется наличием типичных волосатых лимфоидных клеток в периферической крови и костном мозге, панцитопенией и спленомегалией.
Критерии диагностики.
1. В анализе крови – панцитопения, в мазке определяются лимфоциты с овальным ядром, базофильной цитоплазмой с неравномерными выростами.
2. Костный мозг беден клеточными элементами, представлен в основном волосатыми лимфоцитами.
3. В трепанобиоптате – ретикулярный фиброз, инфильтрация волосатыми клетками.
4. В волосатых лимфоцитах определяется положительная тартратрезистентная реакция на кислую фосфатазу.
5. При иммунофенотипировании лимфоидных клеток - характерный фенотип (SmIg+CD19+CD20+ CD22+CD5-CD25+CD11c+FMC7+PCA-1+B-ly7+HC2+).
Лечение.
Показания к лечению:
1. Прогрессия заболевания (снижение гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 50 Г/л, нейтрофилов менее 1 Г/л).
2. Рецидивирующая инфекция.
3. Поражение костей.
4. Аутоиммунный синдром.
5. Инфильтрация тканей.
Спленэктомия приводит к 40% ремиссий. Основным методом медикаментозной терапии является назначение α-интерферона (Интрон А, Реальдирон, Роферон А). Его доза составляет 3 млн МЕ три раза в неделю как минимум в течение 12 месяцев. Полная ремиссия при этом наблюдается у 5-11% больных. Препаратом выбора является кладрибин, который можно комбинировать с преднизолоном в дозе 30-40 мг в сутки. Проведение одного курса лечения кладрибином приводит к полной ремиссии в 95% случаев.
ХМЛ. Эпидемиология
Хронический миелолейкоз
Определение. ХМЛ – клональное заболевание кроветворной системы с поражением полипотентной стволовой клетки (не ниже клетки-предшественницы миелопоэза), которая дифференцируется до зрелых форм.
Несмотря на то, что поражаются все три ростка кроветворения, в основном безудержный рост касается гранулоцитарного ростка.
Эпидемиология. Для ХМЛ и истинной полицитемии эти цифры колеблятся в пределах 1-1,5 на 100 000 населения. Чаще болеют мужчины 30-70 лет.
ХМЛ – ассоциируют со специфической хромосомной аномалией – Рh-хромосомой (филадельфийской), которую обнаруживают у 95 % больных. Филадельфийская хромосома была открыта в 1960 г в г. Филадельфия учеными Nowell и Hungerford. Представляет собой 22-ю хромосому, делетированный сегмент длинного плеча которой транслоцирован на длинное плечо 9-й хромосомы.
Классификация хронического миелолейкоза (Демидова А.В., 1995)
1. Клинические варианты:
2. Типичный (с филадельфийской хромосомой)
3. Атипичный (без филадельфийской хромосомы)
1. Морфологические варианты:
2. Хроническая эозинофильная лейкемия
3. Хроническая базофильная лейкемия
4. Хроническая моноцитарная лейкемия
5. Хроническая нейтрофильная лейкемия
1. Фазы клинического течения (стадии):
2. Хроническая (начальная)
3. Акселерации
4. Острая (терминальная, бластный криз).
ХМЛ. Клиника
Клиническая картина. Начальная стадия не диагностируется. Первый симптом развернутой стадии – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. При нарастании лейкоцитоза выше 20-30 Г/л возникают слабость, утомляемость, потливость. Тяжесть и боли в левом подреберье связаны с увеличением селезенки. В дальнейшем процесс медленно, но неуклонно прогрессирует (увеличение селезенки, печени, нарастание лейкоцитоза, снижение показателей красной крови и тромбоцитов). В терминальной (злокачественной, поликлоновой) стадии заболевания внезапное изменение всей картины заболевания: быстрый рост селезенки с развитием инфарктов в ней, появление без видимой причины лихорадки, болей в костях, возникновение анемии, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом.
Картина крови и костного мозга. В развернутой стадии нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Количество тромбоцитов чаще нормальное, в 20-30% случаев – тромбоцитоз. Возможно увеличение базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Могут появляться в периферической крови единичные бластные клетки без признаков атипизма. В костном мозге – почти полное замещение гранулоцитарными клетками. Увеличение количества мегакариоцитов. Соотношение лейко/эритро достигает 10:1-20:1. При бластном кризе количество бластов и промиелоцитов в периферической крови более 30%. В костном мозге количество бластов и промиелоцитов более 50% всех ядерных элементов. При помощи цитологического исследования и цитохимических реакций можно установить вариант бластного криза (миелоидный, лифоидный, смешанный).
Критерии диагностики хронической фазы ХМЛ:
1. Лейкоцитоз более 30 Г/л со сдвигом в лейкограмме.
2. Морфология гранулоцитоарных клеток нормальная, диспластичных гранулоцитов менее 10%.
3. Увеличение количества базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).
4. Снижение вплоть до полного отсутствия активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
5. Уровень тромбоцитов нормальный или повышенный, но менее 1 млн/мл.
6. Гиперплазия гранулоцитарного ростка гемопоэза со сдвигом влево в костном мозге.
7. Гиперплазия мегакариоцитарного ростка в костном мозге.
8. Редукция эритроцитарного ростка в костном мозге, индекс лейко:эритро более 10.
9. Наличие Ph-хромосомы в клеткам миело- и лимфопоэза.
10. В трепанобиоптате – гиперплазия гемопоэтических клеток с уменьшением жирового депо, наличие ретикулярного фиброза, гипермегакариоцитоз.
Критерии диагностики фазы акселерации ХМЛ:
1. Увеличение количества лейкоцитов, несмотря на проводимое лечение.
2. Лихорадка выше 38,5°С на протяжении недели без признаков инфекции.
3. Снижение массы тела более чем на 2 кг в течение 30 дней.
4. Снижение количества тромбоцитов более чем на 50% от исходного уровня в течение 30 дней.
5. Прогрессирующая тромбоцитопения менее 100 Г/л.
6. Прогрессирующее снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л.
7. Прогрессирующее увеличение селезенки.
8. Увеличение количества бластов более 10% в периферической крови или костном мозге.
9. Увеличение количества базофилов более 20% в периферической крови.
10. Появление дополнительных цитогенетических аномалий (удвоение Ph-хромосомы и др).
Критерии диагностики бластного криза ХМЛ:
1. Количество бластов и промиелоцитов периферической крови более 30%.
2. Количество бластов и промиелоцитов в костном мозге более 50% всех ядерных элементов.
3. Цитологически либо гистологически подтвержденные экстрамедулярные бластные инфильтраты.
Лечение. Стратегия лечебной тактики при ХМЛ подразумевает два варианта: паллиативная терапия, которая позволяет контролировать миелоидную пролиферацию (гидроксимочевина), и терапия, направленная на полную эрадикацию лейкемического клона, при этом конечной целью является выздоровление пациента (аллотрансплантация костного мозга, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток, иматиниб (гливек), препараты альфа-интерферона (интрон А, реальдирон, роферон-А)).
При хронической фазе ХМЛ гидроксимочевина назначается из расчета 40 мг/кг в сутки, уменьшение дозы наполовину возможно после редукции количества лейкоцитов до 20 Г/л и ниже, а затем доза индивидуализируется для поддержания нормального уровня лейкоцитов. Оптимальная доза α-интерферона составляет 5 млн/м2 ежедневно в виде монотерапии либо в комбинации с малыми дозами цитозара (10-20 мг/м2 в первые 10 дней месяца), длительность лечения 10-12 месяцев. Иматиниб (Гливек) является представителем нового класса антипролиферативных агентов – ингибиторов сигнальной трансдукции, селективно угнетающим bcr-abl тирозинкиназу.
Показания к аллотрансплантации костного мозга: возраст менее 45 лет, ранняя стадия заболевания, группа высокого или промежуточного риска.
В фазе акселерации применяют:
1. комбинация гидроксимочевины с малыми дозами цитозмна-арабинозида (50 мг в сутки) циклами по 10-15 дней.
2. Иматиниб (Гливек) в суточной дозе 400-600 мг на протяжении 3-6 месяцев под контролем показателей крови.
При бластном кризе применяют схемы ПХТ в зависимости от варианта криза (схема Хельцера, 7+3, VAD, TAD и др). Высокодозная химиотерапия с последующей транстплантацией костного мозга не проводится в связи с ее неудовлетворительными результатами. Необходимо отметить, что эффективного метода лечения бластного криза ХМЛ в настоящее время не существует.