Здавалка
Главная | Обратная связь

Переломы костей стопы.



К ним относятся переломы таранной кис­ти (изолированные переломы заднего отростка, шейки и тела), пяточ­ной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной, кли­новидной костей, переломы плюсневых костей, фаланг пальцев. Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают переломы пяточных и плюсневых костей.

Причины повреждений связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении стоя. При таком механизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позвоночник, так как возможны компрессионные переломы его.

 

Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно консервативное. При переломах без смещения накладывается глубокая задняя гипсовая лонгета. При переломах со смещением проводят одномоментное вправление с последующим наложе­нием задней гипсовой повязки. При показаниях - оперативное лечение в основном с применением фиксации спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

 

Переломы таранной кости составляют 0,5 % от всех переломов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики стопы суставов - голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного. Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги.
Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции. Трудности диагностики иногда возникают при изолированных переломах заднего отростка таранной кости - так называемых шепердовских переломах - и обусловлены наличием добавочной треугольной кости, которая иногда имеется только на одной стороне.

Лечение. При переломах таранной кости без смещения отломков лечение заключается в иммобилизации стопы под прямым углом задней гипсовой повязкой типа «сапожка» с пригипсованым каблком. Продолжительность иммобилизации 8-10 недель. После снятия гипсовой повязки разрешают дозированную нагрузку на стопу; полная нагрузка разрешается при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации - в среднем через 10-12 нед.
Лечение переломов таранной кости со смещением отломков – одномоментная ручная репозиция под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой типа сапожка с хорошо отмоделированным сводом.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения (неэффективность репозиции и т.д.) производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами. Правильность проведения спиц контролируют рентгенологически. Хорошие результаты дает применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Аппарат позволяет не только производить репозицию и прочно фиксировать отломки, но и выполнять различные манипуляции в области раны.

В случае разрушения суставной поверхности блока таранной кости или ее выраженного повреждения операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. При обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость удаления кости (астрагалэктомия).

Переломы пяточной кости. По данным литературы, закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1-2,9 % от всех повреждений костей скелета. Основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на ноги (83 %), в остальных случаях переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления.

Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол Белера. С помощью показателей этого угла травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде - результаты лечения. Угол Белера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20-40°. При переломе угол Белера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение.

В случае падения пострадавшего с высоты с приземлением на бугры пяточных костей необходимо фиксировать внимание на возможности сочетанных повреждений пяточных костей и позвоночника и в сомнительных случаях проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы.

Лечение. В основу лечения переломов пяточной кости должен быть положен принцип строго индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях они позволяют добиться вполне благоприятных исходов.
После исчезновения отека больному накладывают заднюю гипсовую лонгету до подколенной ямки с хорошо отмоделированным сводом стопы.

При свежих переломах хороший результат может быть достигнут с помощью одномоментного скелетного вытяжения пяточной кости в сочетании с ручной репозицией, выполняемой под наркозом, с фиксацией отломков тремя спицами под контролем рентгенографии.

Лечение с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации дополняет известные методы лечения переломов пяточной кости. Примененные по показаниям, эти методы обеспечивают вполне благоприятные исходы

У многих больных с тяжелыми внутрисуставными переломами пяточных костей артродезирование подтаранного сустава является практически единственным способом восстановления опороспособности стопы. Сильные боли, которые испытывают такие больные при ходьбе, обусловлены микроподвижностью в подтаранном суставе в связи с образованием фиброзного блока. Замыкание сустава позволяет стабилизировать патологически измененную стопу и уменьшить выраженность болевого синдрома.

 

 

Переломы костей среднего отдела стопы.
В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы являются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушаются анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем ведет к таким серьезным нарушениям, как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения стопы, к длительной хромоте, болям, потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности.
Клиническими признаками переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей являются резкий отек в среднем отделе стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава, выраженная деформация этого отдела сразу после травмы, боль в месте перелома при пальпации и толкании пальца по оси, невозможность нагрузки поврежденной конечности. Окончательный диагноз устанавливают с привлечением данных рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах без смещения накладывается глубокая задняя гипсовая лонгета. При переломах со смещением проводят одномоментное вправление с последующим наложе­нием задней гипсовой повязки. Переломы костей среднего отдела стопы со смещением отломков, когда консервативные мероприятия не дают эффекта, лечат оперативно с трансартикулярной фиксацией отломков спицами.

 

Переломы плюсневых костей составляют 2,3 % от переломов костей скелета и 27,8-45 % от переломов костей стопы, бывают изолированными, множественными и могут сочетаться с переломами других костей стопы, чаще фаланг пальцев.
Различают переломы основания, диафиза и шейки плюсневых костей. Линия перелома может быть косой, поперечной, клиновидной и др. (рис. 4.3). В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падения тяжелого предмета на передний отдел стопы, попадания стопы под колесо движущегося транспорта. Бывают случаи и непрямого механизма травмы (падение с высоты, резкое подворачивание стопы). Перелом плюсневых костей возникает, когда развиваемая травмирующим предметом при падении на стопу сила превышает величину сопротивления плюсневых костей.
Локализация переломов плюсневых костей зависит от механизма травмы. При прямом механизме чаще подвергаются переломам II, III и IV плюсневые кости, при непрямом относительно чаще встречаются наружные переломы - IV и V плюсневых костей.

Типичной локализацией перелома V плюсневой кости является ее основание. Такой перелом возникает очень часто и является результатом резкого сокращения прикрепляющегося к основанию кости сухожилия короткой малоберцовой мышцы.

Клиническая картина. Клиническая картина свежих переломов плюсневых костей не всегда типична и зависит от характера травмы, локализации перелома, количества сломанных костей, наличия или отсутствия значительного смещения отломков.

Перелом плюсневых костей очень часто проявляется локальной болью в области перелома. Боль в месте перелома отмечается при потягивании за поврежденный палец. Перелом одной или двух плюсневых костей не приводит к деформации стопы. Это можно объяснить тем, что оставшиеся неповрежденными плюсневые кости выполняют функцию им-мобилизирующих шинок. Отек при переломах плюсневых костей может скрывать имеющееся иногда смещение отломков.

Рентгенодиагностика. Рентгенограммы плюсневых костей выполняют в прямой, боковой и полубоковой проекциях. В отдельных случаях перелом плюсневой кости можно выявить только при повторной рентгенографии и особой укладке стопы. Нередко на рентгенограммах, полученных в первые часы после травмы, перелом увидеть невозможно, и лишь спустя 2 нед, а иногда и 3-4 нед, при повторном рентгенологическом исследовании щель между отломками становится широкой и хорошо видна вследствие резорбции краев отломков кости. Проводя дифференциальную диагностику, следует помнить о возможности присутствия на рентгенограммах изображения добавочных косточек и не трактовать их как признаки перелома.

Лечение. Переломы плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением отломков лечат разгрузкой конечности с фиксацией ее глубокой гипсовой лонгетой до середины голени в виде сапожка. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, ФТЛ.

Большие трудности возникают при лечении переломов плюсневых костей со смещением отломков. Обязательным условием в таких случаях является тщательное сопоставление отломков. Наиболее простым способом репозиции отломков при переломах плюсневых костей со смещением является вправление их путем ручной тяги по оси за пальцы с одновременным давлением на отломок в сторону, противоположную смещению.

В случае неэффективности консервативного способа сопоставления отломков следует прибегнуть к оперативной адаптации отломков с фиксацией их металлическим интрамедуллярным стержнем (спицей) или диафиксация спицами через соседние плюсневые кости.
Показания к внутрикостному остеосинтезу: поперечные и косые переломы диафиза плюсневых костей со смещением отломков, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно. Противопоказания: внутрисуставные и продольные переломы плюсневых костей; переломы в области шеек и головок.

 

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.