Главная | Обратная связь

Вывихи костей стопы

Подтаранные вывихи стопы
Вывихи в подтаранном суставе, составляющие около 1 % от всех травматических вывихов, занимают в структуре вывихов костей стопы третье место после вывихов пальцев и вывихов в суставе Лисфранка. Малая подверженность этого сустава травматическим вывихам объясняется незначительностью его в функциональном отношении и его прочностью. В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой: подвертывание стопы внутрь, падение с высоты с упором на стопу в момент ее подошвенного или тыльного сгибания и подвертывания. При прямом механизме травмы повреждение подтаранного сустава часто носит характер переломовывиха.

Клиническая картина определяется характером смещения костей (кпереди, кзади, кнаружи, кнутри). Чаще всего происходит смещение стопы кнутри. Вывиху в подтаранном суставе сопутствуют сильные локальные боли. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление среднего отдела стопы вызывают выраженную болезненность, особенно на уровне таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов.

Рентгендиагностика. При подтаранных вывихах обычно повреждаются два сустава - таранно-пяточный и таранно-ладьевидный, функция голеностопного сустава при этом не страдает. Реже в подтаранном суставе наблюдаются переломовывихи, когда вследствие перелома шейки таранной кости ее дистальный фрагмент смещается вместе со всей стопой. В этом случае таранно-ладьевидный сустав оказывается неповрежденным. Исходя из изложенного, целесообразно различать два варианта повреждений подтаранного сустава: подтаранный и чрестаранный вывихи стопы. Такое разделение позволяет дифференцировать лечебную тактику.
Лечение. Вправление подтаранных вывихов в большинстве случаев осуществляется консервативными методами. При выраженном отеке вправлять вывихи лучше под общей анестезией, обеспечивающей необходимое расслабление мышц поврежденной конечности. После вправления стопу фиксируют гипсовой повязкой типа «сапожок» с хорошо отмоделированными сводами и пригипсованным каблуком на уровне середины стопы.

Показанием к операции является дважды не удавшаяся консервативная репозиция подтаранного вывиха. При операции обнажают таранно-пяточный и таранно-ладьевидный суставы. Обзор этих суставов обеспечивает контроль при открытом вправлении подтаранного вывиха, а также позволяет выявить причины неудач консервативной репозиции. Фиксация после вправления осуществляется спицами.

Переломовывихи таранной кости.
Переломовывихи таранной кости встречаются достаточно редко. Тяжесть повреждения определяется наличием сложного и трудно вправляемого переломовывиха, выраженными нарушениями кровоснабжения мягких тканей стопы вследствие перерастяжения их костными отломками (что иногда приводит к омертвению кожных покровов), а также развитием асептического некроза таранной кости различной степени выраженности.
Основной причиной переломовывиха таранной кости является чрезмерное, форсированное тыльное сгибание стопы, что под воздействием переднего края большеберцовой кости ведет к нарушению целостности шейки и тела таранной кости и вывиху ее проксимального фрагмента кзади. Вывихнувшийся фрагмент таранной кости обычно располагается на внутренней поверхности бугра пяточной кости,

Лечение переломовывихов таранной кости оперативное. Однако даже открытое вправление таранной кости часто бывает крайне затруднено из-за ущемления отломка между пяточным сухожилием и задним краем болыпеберцовой кости. Область перелома после вправления отломка и точной репозиции фиксируют двумя-тремя спицами Киршнера, проведенными трансартикулярно. Наружную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой типа «сапожок».

Вывихи стопы в суставе Шопара
В общей статистике частота вывихов стопы в суставе Шопара составляет менее 0,5 %.

Клиническая картина. При осмотре определяется характерная деформация стопы: выстояние на ее тыльно-внутренней поверхности таранной или ладьевидной кости. С развитием отека стопы выраженность деформации уменьшается.
Рентгендиагностика. Точный диагноз вывиха и переломовывиха в суставе Шопара можно установить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в 2 проекциях. Они позволяют также определить тип вывиха, степень смещения дистального отдела стопы, локализацию переломов костей

Лечение. Вправление вывиха производят под общей анестезией. Закрытая репозиция должна быть однократной, в случае неудачи прибегают к вправлению оперативным путем. Закрытую репозицию следует производить при отсутствии переломов костей, образующих сустав Шопара. При переломовывихе этим способом практически невозможно восстановить нормальные анатомические соотношения в суставе и сопоставить отломки костей.

Открытому вправлению подлежат вывихи, которые не удалось вправить консервативными методами, а также вывихи в сочетании с переломами таранной, ладьевидной или кубовидной кости. Во время операции устраняют препятствие к вправлению ладьевидной или кубовидной кости, производят репозицию костных отломков. Операцию заканчивают трансартикулярной фиксацией спицами.
Переломовывихи в суставе Лисфранка
По данным литературы, переломовывихи данной локализации составляют

1,9 % от всех травматических вывихов конечностей и 29,7 % от числа травматических вывихов стопы. В клинической практике эти повреждения встречаются весьма часто, хотя некоторые хирурги ввиду погрешностей диагностики относят их к редким. В большинстве случаев вывих в суставе Лисфранка сопровождается переломом плюсневых костей.

Классифицикация переломовывихи в суставе Лисфранка:
I- По характеру и локализации сопутствующих повреждений:
1) чистые вывихи плюсневых костей (полные, неполные);
2) переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные);

3) множественные повреждения стопы, включая переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные).
II. По виду и направлению смещения плюсневых костей: наружные, тыльно-наружные, внутренние, подошвенные, дивергирующие (расходящиеся), комбинированные (смещение плюсневых костей более чем в двух разных направлениях.
Причинами возникновения переломовывихов в предплюсне-плюсневом суставе чаще всего являются уличные, дорожно-транспортные, промышленные, спортивные травмы. Механизм переломовывиха в суставе Лисфранка может быть самым различным в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжести на стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием ее телом). Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы - при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы.
Клиническая картина. Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка чаще встречаются у лиц мужского пола, что объясняется характером выполняемой ими на производстве физической работы. Для клиники переломовывихов характерны сильные локальные боли. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка. При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы.

Рентгендиагностика: Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно установить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекциях. С их помощью получают достоверные данные о типе вывиха (тыльно-наружный, дивергируюший и др.), степени смещения плюсневых костей (полный или неполный вывих), локализации перелома костей (плюсневых, предплюсневых) и характера смещения отломков.

Лечение. Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной или общей анестезией. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах повреждения, когда отсутствует значительное смещение плюсневых костей.

Полное анатомическое вправление вывиха и восстановление конгруэнтности сустава консервативным способом возможны, если отсутствует интерпозиция мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда после повторной попытки закрытого вправления переломовывиха не удется устранить смещение плюсневых костей. После вправления костей и трансартикулярной фиксации сустава спицами дополнительно накладывают гипсовую повязку типа «сапожок» в положении легкой супинации и приведения, что способствует сближению разорванных связок с местами их прикрепления и ускоряет заживление. Через 6 недель спицы удаляют

Вывихи фаланг пальцев стопы
Вывихи фаланг пальцев стопы - относительно редкое повреждение опорно-двигательного аппарата. Различают два вида вывиха: в межфаланговом и в плюснефаланговом суставах. Механизм указанных повреждений в большинстве случаев непрямой (удар стопой о твердый предмет). Направление смещения при вывихе - к тылу, к подошве и в сторону.
Диагностика вывихов пальцев основывается на анамнезе, характерной деформации и положении пальца, его укорочении, ограничении функции, пружинящей неподвижности, а также на данных рентгенографии.
На первом месте по частоте стоят вывихи фаланг I пальца, преимущественно дистальной фаланги, чему способствует большая свобода движений в этом суставе и значительная функциональная нагрузка на I палец. Второе место по частоте занимают вывихи фаланг IV пальца.

Лечение. Вправлять вывих пальца следует по возможности до появления отека мягких тканей. При развившемся отеке шансы на успех вправления уменьшаются. Вправление производят по местной анестезией.