 |
|
Клиническая картина.
Начальный период – 1-2 суток – период воздействия этиологического фактора. Основной признак – снижение диуреза.
Олигоанурический период – около 2 недель. Малое количество мочи: менее 500 мл в сутки – олигурия, менее 50 мл – анурия. Азотемия. Сухая кожа, сухой язык с коричневым налетом. Сонливость днем, бессонница ночью. Заторможенность. Общая слабость. Из-за выделения продуктов метаболизма слизистыми – элиминационный гастрит, колит. Нарушение функции печени. Симптомы, связанные с гипергидратацией: увеличение веса, отеки, повышение АД и ЦВД, возможны анасарка, отек легких и головного мозга. Электролитные нарушения: повышены уровни калия и магния, снижены – натрия, кальция, хлора. Метаболический ацидоз (из-за ацидоза – дыхание Куссмауля). Возможно развитие миокардита, перикардита, плеврита. В ОАК: снижены гемоглобин и тромбоциты, повышены лейкоциты и СОЭ. В ОАМ: темный цвет, снижена плотность, много эритроцитов, цилиндров, белка, эпителиальных клеток.
Период восстановления диуреза (фаза начального диуреза (500 -1800 мл в сутки) и фаза полиурии). Восстанавливается клубочковая фильтрация, но с опозданием восстанавливается канальцевая реабсорбция. Симптомы обусловлены потерями электролитов и дегидратацией (внеклеточной, клеточной, общей).
Внеклеточная дегидратация: слабость, сухость кожи и языка, нет жажды (!), снижено систолическое АД, нитевидный пульс, спавшиеся вены, снижен тонус глазных яблок, нет аппетита, тошнота, рвота, гипонатриемия, гипохлоремия, признаки сгущения крови (повышены гемоглобин, эритроциты, гематокрит).
Клеточная дегидратация: тяжелое общее состояние, резкая слабость, мучительная (!) жажда, выраженная сухость кожи и слизистых, снижено АД, повышение температуры тела (!), значительное уменьшение веса, неврологические расстройства (!) (сонливость или беспокойство, галлюцинации, психозы), натрий крови может быть и сниженным, но чаще повышен.
В ОАК – гипохромная анемия. В ОАМ: снижена плотность, много эритроцитов, цилиндров, белка, эпителиальных клеток.
Период выздоровления– с момента нормализации диуреза, уровня мочевины и креатинина крови. Длится чаще 3-12 месяцев.
Лечение.
Начальный период.Устранение этиологического фактора.
1. При шоке любой этиологии – восполнение объема циркулирующей крови (внутривенно капельно реополиглюкин до 1200 мл, полиглюкин до 1000 мл, раствор альбумина до 200 мл, свежезамороженная плазма до 400 мл), стимуляторы сердечной деятельности (предпочтителен допамин внутривенно капельно очень медленно, т. к. еще стимулирует дофаминовые рецепторы в почках, увеличивая при этом почечный кровоток), преднизолон (только при доказанном аллергическом компоненте в этиологии основного заболевания: острый гломерулонефрит, системный васкулит, массивный гемолиз…).
2. При коллапсе, связанном с большой потерей жидкости из-за обильной рвоты, поноса – внутривенно капельно кристаллические растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.)
3. При травматическом шоке – обезболивание, антигистаминные препараты, хирургическое лечение.
4. При нефротоксической ОПН – гемодиализ, гемосорбция, унитиол внутримышечно.
5. При ренальной форме ОПН – лечение заболевания почек.
6. При постренальной форме ОПН – нефростомия.
7. При ОПН на фоне сепсиса – интенсивная антибиотикотерапия
Диуретическая терапия – при нормальном АД и объеме циркулирующей крови: маннитол 1 г на 1 кг веса (10-20% раствор в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно) (в первые часы ОПН), фуросемид (лазикс) внутривенно медленно (до 3 г в сутки).
Олигоанурический период. Лучший метод лечения – гемодиализ.
1. Диета с преимущественным содержанием углеводов и жиров, не менее 1500-2000 кКал в сутки, содержание белка меньше 20 г в сутки.
2. Учитывая высокий риск гипергидратации, оптимальное количество назначаемой жидкости = объем потерь воды с мочой и калом + 400 мл. Контроль веса.
3. Коррекция гиперкалиемии (приводит к нормализации и уровня натрия): исключить продукты, богатые калием (фруктовые соки, фрукты, картофель), внутривенно 20% раствор глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы), ионообменные смолы (внутрь Resonium A 15 г в сутки), при неэффективности – гемодиализ. Кратковременный эффект – от 10-20 мл 5 % раствора натрия хлорида или лактата.
4. Коррекция гипокальциемии – 20-40 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.
5. Коррекция ацидоза: под контролем показателей КЩР – 4.2% раствор натрия гидрокарбоната. Можно – щелочные минеральные воды, промывание желудка, кишечника раствором соды.
6. При наличии инфекционных осложнений – антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, эритромицин, цефалоспорины).
7. Дезинтоксикационная терапия: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция, внутривенно капельно гемодез.
Период восстановления диуреза.
1. Диета без ограничений поваренной соли (можно есть сколько хочется), с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов (особенно богатых калием), овощей, но без острых раздражающих почки продуктов (можно стол №5).
2. Объем потребляемой жидкости равен объему выделенной жидкости (кипяченая вода, разведенные фруктовые соки, маломинерализованные минеральные воды, компоты).
3. Лечение внеклеточной дегидратации: 2 г соли внутрь на каждый литр выделенной мочи, внутривенно капельно до 2-3 л в сутки 0.9% раствора натрия хлорида, внутривенно капельно раствор альбумина, плазма. Учитывая наличие клеточной гипергидратации, можно чередовать 10% раствора натрия хлорида (50-100 мл) и 20% раствор глюкозы (500 мл).
4. Лечение клеточной дегидратации: пить воды столько, сколько хочется, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 3-5 л в сутки.
5. Лечение общей дегидратации: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, с последующим добавлением 0.9% раствора натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические и коллоидные растворы.
6. Коррекция электролитных нарушений (особенно в полиурическую фазу). Для лечения гипокалиемии – на 1 л выделенной мочи 1 г калия хлорида, для лечения гипонатриемии – на 1 л выделенной мочи 2 г натрия хлорида.
7. Лечение анемии: препараты железа, рекомбинантный эритропоэтин. При гемоглобине ниже 50 г/л – эритроцитарная масса.
Период выздоровления – диспансерное наблюдение (контроль мочевины, креаринина, электролитов, ОАК, суточного диуреза), лечение основного заболевания, постепенное расширение диеты.
Почечная колика:
- это острый болевой приступ, вызванный внезапным нарушением оттока мочи: чаще всего из-за ущемления камня в мочеточнике, реже – обтурации сгустком крови, гноя почечной лоханки, мочеточника, еще реже – сдавление из вне и др. причины.