 |
|
Перевод больного в реанимационное отделение, катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.
2. Устранение дефицита инсулина:
· Используют только инсулин короткого действия (ИКД), введение предпочтительно осуществлять внутривенно.
· Глюкозу крови определяют каждый час.
· Первая доза ИКД вводится болюсом 10-14 ед. или 0.15 ед/кг.
· Затем через инфузомат – 0.1 ед/кг/ч, дозу удваивают, если через 2-3 часа гликемия не снижается.
· При снижении гликемии менее 14 ммоль/л скорость введения инсулина уменьшают до 0.5 ед/кг/ч.
· Оптимально медленное, плавное снижение гликемии со скоростью около 3-4 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (опасность отека мозга!).
· При уровне гликемии ≤14 ммоль/л – вводят 5-10% раствор глюкозы с целью профилактики гипогликемии (+ 3-4 ед. инсулина короткого действия на каждые 20г глюкозы).
· В отсутствии инфузомата, инсулин вводят 1 раз в час, очень медленно, в «резинку» трансфузионной системы; менее предпочтителен вариант в/в капельного введения, т.к. трудно титровать дозу и нужно добавлять альбумин в раствор.
· При стабилизации состояния, снижении гликемии до ≤11 ммоль/л – переходят на подкожное введение ИКД каждые 4-6 часов в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки.
3. Регидратация:
· Регидратация начинается одновременно с инсулинотерапией – 0.9% NaCl внутривенно под контролем диуреза и ЦВД.
· Правило: 1-й час – 1 литр, 2-й и 3-й час – по 500 мл. Далее – 250-500 мл/час. Скорость инфузии корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500 -1000 мл. В первые 12 часов терапии общее количество вводимой жидкости не должно превышать 10% массы тела.
4. Восстановление электролитного баланса. Устранение гипокалиемии:
· Контроль электролитов крови (К, Nа, Сl) – каждые 2 часа.
· При гиперкалиемии свыше 6 ммоль/л, а также при снижении диуреза менее 50 мл/час препараты калия противопоказаны.
· Если при поступлении исходный уровень калия был в норме или понижен (менее 5 ммоль/л), заместительную терапию раствором КCl начинают немедленно, т.е. одновременно с началом инсулиновой и инфузионной терапии. Доза корректируется по уровню К сыворотки. Целевая концентрация К 4-5 ммоль/л
5. Восстановление нормального кислотно-щелочного равновесия.:
· Показанием к введению 2% раствора натрия гидрокарбоната служат уменьшение РН крови ниже 7, а также уменьшение содержания в крови бикарбонатов до 5 ммоль/л и менее. Введение прекращается при РН=7,0 и более. Избыточная инфузия может вызвать тяжёлую гипокалиемию, гипернатриемию, отёк мозга.
· При невозможности определения рН/КЩС введение гидрокарбоната противопоказано!
6. Наиболее частая сопутствующая терапия:
· Антибиотики широкого спектра действия (высока вероятность инфекции).
· Гепаринотерапия (высока вероятность тромбоэмболических осложнений).
Гиперосмолярная неацидотическая кома (ГОНК):
· Характеризуется внутриклеточной дегидратацией и увеличением осмолярности плазмы без кетонемии. Летальность достигает 50%.
· Как правило, возникает у лиц старше 50 лет с сахарным диабетом 2 типа.