 |
|
Тема № 11Диференційна діагностика інфекційно-запальних захворювань сечової системи у дітей.
Задача № 1.У дівчинки 6 років після переохолодження підвищилася температура до 39°, з'явився біль у поперековій ділянці зліва, прискорене (до 8 разів на добу) і болюче сечовипускання. З анамнезу життявідомо, що дитина народилася в строк, з масою 2800, оцінка за шкалою Апгар 5 балів, в пологах дворазове обвивання пуповиною навколо шиї 2 рази. Вагітність перебігала з гестозом I і II половини. Спадковість обтяжена: у матери - цистит, у батька - сечокам'яна хвороба. Перенесені захворювання: ГРВІ з 3-х років по 4-5 разів на рік щорічно, цистит в 3 роки. Об'єктивні дані при вступі до стаціонару: ЧСС - 100 за 1 хв., АТ - 90/45 мм.рт.ст. Стан середньої важкості, температура 39,0°, шкіра бліда, набряків немає. Язик обкладений білим нальотом. Тони серця задовільної звучності. При пальпації - живіт м'який, болісність над лоном, в лівій клубовій області. Симптом Пастернацького позитивний зліва. Нирки не пальпуються. Результати лабораторного обстеження:Hb - 128г/л, Er - 4,5х1012/л, ШОЕ - 24 мм/годину, Lе - 12,8x109/л, П - 6%, С - 66%, Л - 22%, М - 6%, Э - 0. Загальний аналіз сечі: об’єм - 115мл, питома вага - 1016, колір - жовтий, каламутна, реакція - нейтральна, білок - ні, лейкоцити - скрізь в полі зору., еритроцити - 1-2 в полі зору.
Питання:
1. Встановіть попередній діагноз і проведіть диференціальну діагностику захворювань, що характеризуються сечовим синдромом
2. Складіть план подальшого обстеження.
Еталон відповіді:
1) Гострий пієлонефрит, активність 2 ступеня, без порушення функції нирок.
Диференціальна діагностика: цистит, інтерстиціальний нефрит, гломерулонефрит.
2) Лабораторні дослідження: біохімічний аналіз крові з визначенням креатиніну і сечовини, загальний аналіз сечі, проба Нечипоренко і Зимницького, бактеріологічне дослідження сечі, мазок з піхви ; аналіз добової екскреції солей; дослідження на ентеробіоз і дисбіоз;
Інструментальні дослідження: УЗІ органів сечовидільної системи, рентгенурологічне обстеження (після ліквідації запального процесу).
Задача № 2У дівчинки 11 років протягом року спостерігаються болі в животі, не пов'язані з прийомом і характером їжі, іноді турбують болі у попереку. Апетит знижений, дитина відзначає втому наприкінці дня, сон неспокійний. При амбулаторному обстеженні в аналізі сечі білок - 0,33%, питома вага - 1014, лейкоцити до 20-25 у п/зр., епітеліальні клітини у незначний кількості, еритроцити 0-2 у п/зр., солі - оксалати у незначній кількості. Об'єктивні дані під час надходження:ЧСС - 92 за хв, АТ - 100/70 мм рт.ст. Стан хворої середньоважкий, дівчинка бліда, периорбітальний ціаноз; набряків немає. Симптом вистукування (Пастернацького) у проекції нирок позитивний справа. Пальпація живота безболісна. Нирки не пальпуються. Результати обстеження:Er 4,1x1012/л, Hb - 120г/л, КП - 0,87, Lе - 9,4x109/л, э - 2%, п - 4%, с - 50%, Л - 38%, М - 6%, ШОЕ - 17 мм/годину. Дані аналізу сечі – питома вага 1015, білок 0,066%., лейкоцити у великій кількості, еритроцити до 2-х у п/зр. Ступінь бактеріурії 100000 в 1 мл сечі, виділено паличку протея. Аналіз сечі по Зимницькому – коливання питомої ваги - 1010-1021, добовий діурез - 1200мл, денний діурез - 700 мл, нічий діурез - 500 мл. Біохімічний аналіз крові: - загальний білок - 62г/л, сечовина - 6 ммоль/л, креатинін - 0,07 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л. Клубочкова фільтрація - 60 мл за хв. Дані УЗД нирок і сечового міхура: двосторонній міхурно-сечовідний рефлюкс.
Питання:
1. Встановіть діагноз. Оцінить функцію нирок.
2. Вкажіть яке дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу та охарактеризуйте ступені міхурно-сечовідного рефлюксу (МСР).
Еталон відповіді:
1) Хронічний обструктивний пієлонефрит, рецидивний перебіг, зниження фільтраційної функції нирок. МСР 2ст.
2) Ступені МСР за даними рентгенконтрастного дослідження (мікційна цистографія)
- 1 ступінь – закидання контрастної речовини лише в сечовід
- 2 ступінь – контраст в сечоводі, мисці і чашечках, без їх розширення, форнікси нормальні
- 3 ступінь – легке або помірне розширення сечоводу і миски, немає або легка згладженість форниксів
- 4 ступінь – помірне розширення і/або звитість сечоводу, помірне розширення миски і чашечок, порушення структури форниксів
- 5 ступінь – виражене розширення і/або звитість сечоводу, миски і чашечок, більшість чашок невиразні
Задача № 3Дівчинка 9 років, поступила у відділення з приводу болів у поперековій ділянці, почастішання сечовипускання. Дитина від I вагітності, що протікала з токсикозом І половини. Пологи на 38-му тижні. Маса при народженні 3000 г, довжина 52 см. В анамнезі часті ГРЗ (більше 6 разів на рік). Даному захворюванню передувало переохолодження. Наступного дня з'явився головний біль, адинамія, біль в животі і поперековій ділянці зліва, температура підвищилася до 39°С. Катаральних явищ не було. Протягом подальших 4 днів продовжувала високо лихоманити, спостерігалася поллакіурія, сеча була каламутною із специфічним запахом. Під час вступу до стаціонару стан середньої важкості, температура тіла 38°С, шкіряні покриви бліді, набряків не спостерігається. Симптом постукування (Пастернацького) позитивний з обох боків, більш зліва. При пальпації лівої нирки болючість. Загальний аналіз крові: НЬ - 120 г/л, Ер - 4,5х1012/л, Le - 10,5x109/л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, ШОЕ - 28 мм/годину. Загальний аналіз сечі: реакція - нейтральна, білок - 0,09%о, лейкоцити - суцільно всі поля зору, еритроцити - 1 в п/з, солі - оксалати, бактерії +++.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72,0 г/л, СРБ - +++, серомукоїд - 0,3, сечовина - 4,3 ммоль/л. Посів сечі: виділено кишкову паличку в кількості 100 000 мікробних тіл/мл.
УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва - 107x42x13 мм, права - 94x37x13 мм. Ехо-сигнал від збірної системи змінений з обох боків, більше зліва, розширений. Підозра на подвоєння лівої нирки.
Питання:
1. Cформулюйте та обґрунтуйте попередній діагноз.
2. Охарактеризуйте критерії активності пієлонефриту.
Еталон відповіді:
1) Вторинний обструктивний пієлонефрит на фоні вродженої аномалії розвитку сечової системи
2)Критерії активності ПН
- I ступінь активності : температура < 37,5°C , інтоксикація незначна, лейкоцитоз < 10х109, ШОЕ < 15 мм/год, СРБ -/+
- II ступінь активності: температура < 38,5°C , інтоксикація помірна, лейкоцитоз < (11 – 14) х109, ШОЕ < (16 – 24) мм/год, СРБ ++
- III ступінь активності: температура > 38,5°C , інтоксикація значна, лейкоцитоз > 15х109, ШОЕ > 25 мм/год, СРБ -/+
Задача №4 Дівчинка 4 років після переохолодження пред'являє скарги на болі в надлобковій ділянці, часті хворобливі сечовипускання малими порціями.Дитина від II вагітності, яка перебігала без патології. Пологи в строк. Маса при народженні 3300 г, довжина 50 см. Період новонародженості перебігав без особливостей. В анамнезі ГРЗ 1 – 2 рази на рік, ознаки атопічного дерматиту. Під час надходження до відділення температура 36,7°С, стан задовільний. Катаральних явищ немає. Болісність при пальпації в області сечового міхура. Симптом постукування (Пастернацького) у проекції нирок негативний. Сеча каламутна, із специфічним запахом, об'єм разових порцій становить 10 – 20 мл. Загальний аналіз крові: НЬ - 140 г/л, Ер - 4,5х1012/л, Лейк 8,5x109/л, ШОЕ 5 мм/годину. Загальний аналіз сечі: реакція - лужна, білок - 0,033‰, лейкоцити - суцільно всі поля зору, еритроцити незмінені 15-25 у п/з, слиз +, бактерії ++. Посів сечі: висіяна кишкова паличка в кількості 1000 мікробних тіл/мл.
УЗД сечовивідної системи: нирки розташовані правильно, ліва - 95x41x11 мм, права - 94x42x12 мм. Чашечно-мискова система обох нирок не розширена, кортико – медулярне диференціювання збережене; стінка сечового міхура 3,5мм, шарувата, об'єм залишкової сечі 110мл.
Питання:
1. Обґрунтуйте діагноз.
2. Складіть план лікування дитини.
Еталон відповіді:
1) Гострий цистит
2) Рясний питний режим (слабо-лужні мінеральні води, морси ягідні розведені); антибактеріальна терапія (цефалоспоріни II або захищені пеніциліни або фосфоміцину трометамол), уросептики (фурамаг); рослинні уроантисептики (канефрон); спазмолитики (дротаверин, папаверин); фізіотерапія (варіанти: струми надтональної частоти, цинк-електрофорез, пелоїд-терапія).
Задача №5Дівчинка 9 років пред'являє скарги на періодичні болі в животі та поперекової ділянці, що виникають після занять фізкультурою; іноді при сечовипусканні виникає відчуття відходження піску. В анамнезі прояви атопічного дерматиту. Стан дитини задовільний, температура 36,6 °С. Шкірні покриви бліді, чисті. Тони серця ясні, дихання везикулярне. Живіт м'який, визначається болючість при пальпації по ходу сечоводів з обох боків, симптом постукування у поперековій ділянці сумнівний. Середня частота сечовипускань – 3 - 4 рази на добу. Добовий об'єм сечі коливається від 350 до 750 мл.
При обстеженні в аналізі сечі білок - 0,033%, питома вага - 1018, лейкоцити 2-3 в п/зр., еритроцити 2-4-8 в п/зр., епітеліальні клітини поодинокі, солі – оксалати ++.
Біохімічний аналіз сечі: білок 0,03 мг/добу, креатинін – 0,041ммоль/л, кальцій 4,1 ммоль/сут, фосфор - 21 ммоль/сут, оксалати - 60 мг/сут.
При ультразвуковому дослідженні нирки розташовані правильно, ліва - 97x40x11 мм, права - 96x42x12 мм. Кортіко - медулярне диференціювання збережене, миска зліва 7,9мм, справа 8,1мм, гиперехогенні включення 1,3 – 1,4мм в просвіті мисок обох нирок і сечовому міхурі.
Питання :
1. Обґрунтуйте діагноз.
2. Складіть план лікування дитини.
Еталон відповіді:
1) Дисметаболічна нефропатія, оксалатно-кальцієва кристалурія.
2) Лікування
- Питний режим: водне навантаження - чай, соки (персиковий, сливовий), кисломолочні продукти, трав’яні збори, мінеральні води
- Регулярне використання лікувальної дієти з обмеженням продуктів, що містять високий рівень щавлевої кислоти (салат, щавель, ревінь, шпинат, петрушка, кріп; буряк, ріпа, редька, редис, перець, цибуля, морква, помідори, бобові), обмеження кальційвмісних продуктів (сир, шоколад, какао, вершкове масло);
- Медикаментозна корекція із застосуванням вітамінів групи В, препаратів магнію, мембраностабілізаторів, антиоксидантів, кристалолітиків.
Задача №6Мати дитини 2 років скаржиться на появу у дитини млявості, зниження апетиту, спраги. Періодично на тлі субфебрильної температури спостерігається блювота. Дитина відстає у фізичному розвитку, зріст 78см. М'язовий тонус знижений. Вальгусна деформація нижніх кінцівок. За даними лабораторного обстеження: біохімічний аналіз крові - рівень кальцію крові 2,0 ммоль/л, рівень фосфору крові 0,6 ммоль/л, сукцинатдегідрогеназа 15,03 ум. од. (норма 18-23 ум. од.), лактатдегідрогеназа 13,42ум. од. (норма 10-17 ум. од.), метаболічний ацидоз (рН=7,3; ВЕ=-11 ммоль\л), лужна фосфатаза 360 Од/л.
Аналіз сечі – об'єм 350 мл, питома вага 1002, реакція 7,2, білок 0,033‰, глюкоза 20 г/л, фосфор 45 ммоль/доб, кальцій 2,5 ммоль/доб, зниження титраційної кислотності сечі. При рентген - дослідженні ознаки системного остеопорозу, стоншування кіркового шару трубчастих кісток, розпушування зон росту, відставання темпів росту кісткової тканини від біологічного віку дитини.
Питання:
1. Встановіть попередній діагноз.
2. Перелічить основні біохімічні порушення при цьому захворюванні, що характеризують порушення тубулярних функцій
Еталон відповіді:
1) Синдром Де Тоні -Дебре - Фанконі
2) Біохімічні порушення
- Зниження рівня кальцію крові;
- Зниження рівня фосфору крові;
- Підвищення лужної фосфатази;
- Розвиток метаболічного ацидозу (рН=7,35-7,25; ВЕ=-10…-12 ммоль\л) внаслідок дефекту реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях;
- нормальна екскреція кальцію з сечею;
- підвищення кліренсу фосфатів сечі;
- розвиток глюкозурії ( > 20-30 г\л );
- розвиток генералізованої гіпераміноацидурії;
- порушення функції амоніоацидогенезу — зниження титраційної кислотності, підвищення рН сечі > 6,0;
- розвиток гіпокаліємії.
Задача №7Дитина 6 років госпіталізована зі скаргами на підвищення температури до 39,5 °С, слабкість, кашель, зниження апетиту. При обстеженні виявлена асиметрія физикальных даних, укорочення перкуторного звуку справа в підлопатковій ділянці, там же крепітуючі хрипи, ознаки активності запального процесу в гемограмі, вогнищево-зливні інфільтративні зміни легеневій тканині на рентгенограмі, на підставі чого діагностовано пневмонію й призначено комбіновану антибіотикотерапію (цефтриаксон, амікацин). На 6-й день лікування з'явилися скарги на головний біль, слабкість, поліурію. При лабораторному обстеженні: нейтрофільоз, еозинофілія, креатинін - 0,044 ммоль/л, ШКФ - 102 мл/мін, в загальному аналізі сечі - питома вага 1002, білок 0,33 г/л, еритроцити 6-8 у п/зр, лейкоцити 2-4 у п/зр, гіалінові циліндри 2-3 у п/зору.
Питання:
1. Поясніть яке ускладнення розвинулося у дитини на фоні пневмонії.
2. Перелічить основні варіанти захворювання та визначте, саме до якого варіанту відноситься наведений приклад.
Еталон відповіді:
1) Гострый тубулоінтерстиціальний нефрит
2) Основні варіанти тубуло-інтерстициіального нефриту
- Токсико-алергічний (внаслідок прийому медикаментозних препаратів, отруєння солями важких металів, при гострому гемолізі, підвищеному розпаді білку (при травмі).
- Дисметаболічний внаслідок порушення метаболізму оксалатів, уратів, цистіну, метаболічного ацидозу, дефіциту калію, магнію, порушення обміну кальцію
- Поствірусний внаслідок дії вірусів (грипу, парагрипу, аденовірусів, ентеровірусів)
- Дизембріогенетичний внаслідок персистування незрілих структур у дітей з дисплазією ниркової тканини
- Циркуляторний внслідок розладів гемодинаміки при аномаліях нирок та ниркових судин
- Аутоімунний внаслідок відкладення імунних комплексів на базальних мембранах канальців
- Ідіопатичний - при невстановленій причині захворювання.
Задача №8Хлопчик 5 років надійшов до відділення зі скаргами на часті болісні сечовипускання. Захворювання почалося гостро після переохолодження. При обстеженні: температура тіла 36,8.С, загальний стан не порушений, спостерігається болючість при пальпації у ділянці сечового міхура. Симптом постукування у проекції нирок сумнівний з обох боків. Частота сечовипускань більше 15 разів на добу, періодично реєструється термінальна гематурія. Сеча каламутна, з різким запахом, об'єм разових порцій 20 – 30 мл. Загальний аналіз крові: НЬ - 129 г/л, Ер - 4,5х1012/л, Лейк 7,5x109/л, ШОЕ 6 мм/годину. Загальний аналіз сечі: реакція - лужна, білок - 0,035‰, лейкоцити – 50-70, місцями скупчення, еритроцити незмінені 15-25 у п/з, слиз +, бактерії ++.
Питання:
1. Обґрунтуйте діагноз і проведіть диференціальну діагностику.
2. Складіть план подальшого обстеження і лікування дитини.
Еталон відповіді:
1) Гострий цистит
2) План подальшого обстеження: бактеріологічне дослідження сечі; уролейкограма; визначення бактерій, що вкриті антитілами; УЗД сечової системи; урофлоуметрія; за необхідності цистоскопія (після завершення гострого запального процесу);
План лікування: підвищений питний режим (слаболужні мінеральні води, морси ягідні); антибактеріальна терапія (цефалоспоріни II або захищені пеніциліни, або фосфоміцину трометамол) у поєднанні з уросептиками (фурамаг); рослинні уроантисептики (канефрон); спазмолитики (дротаверин, папаверин); фізіотерапія (струми надтональної частоти, цинк-електрофорез, пеллоїд-терапія).
Задача №9Дівчинка 7 років надійшла до відділення зі скаргами на підвищення температури до 38,5°С, біль у бічних відділах живота й натужування під час сечовипускання. В анамнезі протягом останніх 2 років повторні епізоди інфекції сечовидільної системи. Спадковість обтяжена по захворюваннях сечової системи: у матусі цистит, пієлонефрит, у бабусі по лінії мами хронічний пієлонефрит, сечокам'яна хвороба. Аналіз сечі: питома вага 1010, білок 0,047‰, лейкоцити 50-60 у п/зр, бактерії +++. Добові коливання питомої ваги сечі 1007-1023, співвідношення денного і нічного діурезу 3/1. При бактеріологічному дослідженні сечі виділена E. Coli 10 5 КУО/мл. При УЗД нирок порушення кортико-медуллярного диференціювання з обох боків. За даними мікційної цистоуретрограми наявність контрастної речовини в сечоводах, мисках, чашечках, без їх розширення, форнікси не змінені.
Питання:
1. Обґрунтуйте діагноз.
2. Охарактеризуйте основні особливості протирецидивної терапії.
Еталон відповіді:
1) Хронічний вторинний пієлонефрит, рецидивний перебіг, без порушення функції нирок. Двосторонній міхурно-сечовідний рефлюкс 2 ступеня.
2) Протирецидивна антибактеріальна терапія поводиться після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів і призначається у разі ризику рецидиву захворювання, хронічного пієлонефриту, за наявності природжених аномалій сечової системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.
При вторинних хронічних пієлонефритах використовують альтернуючу схему протирецидивної терапії з призначенням вікової дози антибактеріального препарату (з урахуванням чутливості) по 10-12 днів щомісячно протягом 6-9 місяців. Для посилення ефекту використовуються комбінації з фітотерапією (безперервно або по 10 днів кожного місяця).
Задача №10Дівчинка 15 років знаходиться у стаціонарі з приводу хронічного рецидивуючого пієлонефриту. Під час надходження скарги на болюче сечовипускання, біль у животі і поперековій ділянці більше зліва. Ознаки захворювання з'явилися наступного дня після незахищеного статевого контакту. При обстеженні: самопочуття не порушене, шкірні покриви бліді, набряків немає, температура 37,0°С. Симптом постукування у проекції нирок позитивний зліва. Загальний аналіз крові: НЬ - 120 г/л, Ер - 4,0х1012/л, Лейк - 10,5x109/л, ШОЕ - 17 мм/годину. У загальному аналізі сечі об'єм 100мл, питома вага 1015, білок 0,33‰, лейкоцити 10-15 в п/зр, еритроцити 15-20 в п/зр. При УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва - 102x40x13 мм, права 103x37x13 мм, кортико - медулярне диференціювання збережене, миска зліва 15мм, справа 10мм. За даними ПЛР-аналізу в сечі визначається Mycoplasma genitalis. Оглянута гінекологом – діагноз вульвовагініт.
Питання:
1. Обґрунтуйте діагноз.
2. Які клініко-лабораторні показники характеризують мікоплазмову етіологію процесу, і які антибактеріальні препарати активні відносно Mycoplasma.
Еталон відповіді:
1) Хронічний пієлонефрит, рецидивний перебіг, без порушення функції нирок. Вульвовагініт.
2) Характерні ознаки микоплазмового пієлонефриту: хронічний рецидивний перебіг, незначна виразність клінічних проявів, розлади сечовипускання, супутня патологія генітального тракту, сечовий синдром з мікрогематурією, мікропротеїнурією й лейкоцитурією, зазвичай відсутність бактерій.
Відносно мікоплазми активні антибактеріальні препарати групи макролідів: азитроміцин (азимед), кларитроміцин (клацид), спираміцин (роваміцин), рокситроміцин (ЛЕК), джозаміцин (вільпрафен).