 |
|
Правовые аспекты оказания амбулаторной психиатрической помощи
Амбулаторной называют разновидность психиатрической помощи, которая оказывается во внебольничных условиях, т.е. без помещения лица в стационар. Ее отличительной особенностью является то, что пациенты продолжают проживать в привычных для себя условиях и даже сохраняют возможность осуществления трудовой деятельности, хотя при этом периодически посещают врача-психиатра. Содержанием амбулаторной психиатрической помощи, как и психиатрической помощи вообще, является обследование психического здоровья, диагностика психических расстройств, их лечение, психопрофилактическая и реабилитационная помощь, а также уход за лицами, страдающими психическими расстройствами.
Основным учреждением, оказывающим амбулаторную психиатрическую помощь, является психоневрологический диспансер. Кроме того, получение внебольничной помощи по месту жительства возможно в дневных стационарах, специализированных психиатрических и психотерапевтических кабинетах, созданных на базе общемедицинских учреждений. Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Выбор вида, в котором амбулаторная психиатрическая помощь должна оказываться конкретному лицу, является важным моментом деятельности врача-психиатра, поскольку от правильности такого выбора во многом зависит эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.
Представляется обоснованным в качестве одного из видов амбулаторной помощи назвать также скорую психиатрическую помощь, хотя на нее и отсутствует прямое указание в тексте ст. 26 Закона. Дело в том что врачи-психиатры бригад скорой помощи оказывают ее в общественных местах, на дому, в различных учреждениях, т.е. во внебольничных условиях, а также, при необходимости, осуществляют доставку пациента в психиатрический стационар. Несмотря на безусловную важность данного звена психиатрической службы, правовой статус его до настоящего момента не определен.
Существующая дихотомия видов амбулаторной психиатрической помощи предполагает, что каждый конкретный пациент в определенный момент времени может получать ее только в форме либо консультативно-лечебной помощи, либо диспансерного наблюдения. В зависимости от изменений психического состояния лица возможен переход от одного вида помощи к другому, причем число таких изменений вида помощи одному и тому же лицу в принципе не ограничивается.
Как уже было сказано, выбор вида амбулаторной психиатрической помощи определяется медицинскими показаниями. К медицинским показаниям относятся наличие определенного психического расстройства, его характер, тяжесть, особенности течения и прогноза, влияние на поведение и социальную адаптацию данного лица, на его способность самостоятельно и разумно решать вопросы о психиатрической помощи, предлагаемой врачом-психиатром. Основным различием консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения служит степень обязательности и добровольности ее получения лицом, страдающим психическим расстройством, и, соответственно, степень допустимости врачебного вмешательства. Лицам с менее тяжелыми расстройствами психики, имеющими более благоприятное течение и прогноз, амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно-лечебной, т.е. исключительно на добровольных основах. За лицами с тяжелыми расстройствами психики, имеющими неблагоприятное течение и прогноз, устанавливается диспансерное наблюдение, дающее право врачу-психиатру оказывать больному психиатрическую помощь независимо от согласия последнего.
Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Таким образом, она воплощает в себе общий принцип добровольности обращения за психиатрической помощью и служит проявлением гуманизации отечественной психиатрии. Лицо, получающее консультативно-лечебную помощь, вправе самостоятельно (с учетом врачебных указаний) определять причины и поводы обращения к врачу-психиатру, выбирать время и частоту контактов с врачом, решать для себя, следовать или не следовать врачебным рекомендациям. Факт добровольности обращения за консультативно-лечебной помощью следует подтверждать письменным оформлением согласия или, при необходимости, отказа от лечения.
В качестве примеров медицинских показаний для оказания консультативно-лечебной диагностической помощи можно привести следующие психические расстройства:
легкие (непсихотические) органические расстройства вследствие сосудистых, травматических, инфекционных, интоксикационных и других поражений головного мозга при невыраженном снижении интеллекта и без грубых расстройств поведения, препятствующих социальной адаптации;
последствия перенесенного острого психоза или психотический приступ с высокой вероятностью благоприятного исхода в виде выздоровления или полноценной ремиссии;
непсихотические аффективные расстройства;
невротические расстройства, психогенные нарушения физиологических функций, острые реакции на стресс;
расстройства личности (психопатии) в состоянии компенсации;
специфические нарушения развития в детском возрасте, если они не резко выражены и не препятствуют процессу обучения и социальной адаптации (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, легкая умственная отсталость);
эпилепсия при отсутствии психотических расстройств и выраженных изменений личности.
Несмотря на минимальный объем ограничений и предоставление значительной свободы пациенту в принятии решений, все лица, которым оказывается консультативно-лечебная помощь, имеют право на получение полного объема лечебно-реабилитационных мероприятий и льгот. К последним можно отнести получение листков временной нетрудоспособности, установление облегченных условий труда или инвалидности, получение направлений на госпитализацию в психиатрические больницы, право на бесплатное получение лекарств, предоставление жилищных и иных льгот, предусмотренных для лиц с психическими расстройствами, и т.п. Кроме того, возможно анонимное оказание консультативно-лечебной помощи.
Другим видом амбулаторной психиатрической помощи является диспансерное наблюдение. В соответствии со ст. 27 Закона его отличительными особенностями являются следующие:
диспансерное наблюдение может устанавливаться только за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;
оно может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя, следовательно, по признаку добровольности диспансерное наблюдение существенно отличается от консультативно-лечебной помощи;
диспансерное наблюдение осуществляется путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания больному необходимой медицинской и социальной помощи, что подразумевает проявление врачом-психиатром активности в оказании помощи больному даже в тех случаях, когда со стороны самого больного такой инициативы не обнаруживается.
Установление диспансерного наблюдения дает врачу-психиатру право проводить осмотры больного с той частотой, которая требуется для полноценного оказания психиатрической помощи, независимо от согласия самого больного (см. раздел "Процедура недобровольного психиатрического освидетельствования"). Вопрос о частоте осмотра лиц, в отношении которых осуществляется диспансерное наблюдение, решается индивидуально. Как правило, осмотр производится не реже одного раза в течение календарного года, а в особых случаях (например, при наблюдении за лицами, представляющими опасность) - не реже одного раза в месяц. Кроме того, осмотр может быть заменен получением сведений о больном другими путями, исключающими разглашение врачебной тайны или компрометацию больного.
В понятие диспансерного наблюдения помимо регулярных осмотров больных входит оказание больным амбулаторной психиатрической помощи в ее полном объеме. При этом особое значение и большой удельный вес приобретают социальная помощь и весь комплекс социально-реабилитационных мероприятий.
Как следует из содержания ч. 1 ст. 27 Закона "О психиатрической помощи...", диспансерное наблюдение может быть установлено за пациентами, психическое расстройство которых отвечает следующим трем критериям:
1) психическое расстройство должно быть хроническим или затяжным;
2) его болезненные проявления должны быть тяжелыми;
3) тяжелые болезненные проявления должны быть стойкими или часто обостряющимися.
К категории хронических относятся психические расстройства, которые в силу присущих им закономерностей развития болезненного процесса имеют длительное течение - от нескольких лет до нескольких десятков лет и даже на протяжении всей жизни индивида. Как правило, речь идет о таких психических заболеваниях, как шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз, психозы позднего возраста, а также о некоторых типах психических расстройств, возникающих вследствие органического поражения головного мозга (атеросклеротического, травматического, инфекционного, интоксикационного и иного происхождения). Выявление клинических признаков, характерных для таких заболеваний, дает врачу-психиатру основание квалифицировать данное психическое расстройство как хроническое независимо от того, имели ли место болезненные проявления в прошлом или диагноз заболевания установлен в начале его развития. Кроме того, в данную группу включают состояния, которые не являются заболеваниями в общепринятом смысле, а представляют собой нарушения психического развития - расстройства личности (психопатии) и умственная отсталость (олигофрения).
К затяжным относятся психические расстройства, продолжающиеся не менее года. Длительность их течения определяется не хроническим характером, а особенностями проявления, обусловленными личностными особенностями индивида. В качестве примера можно привести психогенную депрессию, возникающую в ответ на психическую травму, которая может при определенных условиях (особенности личности, повторные психотравмирующие переживания или длительно существующая стрессовая ситуация) принять затяжной характер.
Вторым обязательным критерием является тяжесть психического расстройства. Данное понятие отражает степень выраженности болезненных проявлений и степень нарушения психической деятельности в целом, включая понимание и оценку происходящего, собственной личности, способность адекватно строить свое поведение. К тяжелым относятся такие психические расстройства, которые не только имеют достаточно выраженные проявления, но и значительно снижают понимание окружающего мира и собственной личности, искажают оценки реальных событий и своего состояния, нарушают поведение, препятствуют поддержанию адекватного контакта с действительностью, а также лишают больного способности принимать осознанные решения относительно предлагаемых медицинских мер.
С позиций клинической психиатрии тяжелыми психическими расстройствами являются:
психозы, проявляющиеся синдромами помрачения сознания, выраженными аффективными (депрессивными и маниакальными), бредовыми, галлюцинаторными расстройствами;
выраженное слабоумие;
выраженные формы умственной отсталости, т.е. состояния задержки умственного развития, характеризующиеся интеллектуальной недостаточностью;
грубые изменения личности ("дефект" личности), обусловленные шизофреническим процессом, эпилепсией, другими заболеваниями при их неблагоприятном течении.
Следует учитывать, что тяжелые болезненные проявления при хронических и затяжных психических расстройствах могут не определять всей клинической картины заболевания, а появляться в виде отдельных эпизодов, обострений, сменяющихся периодами полного или частичного улучшения состояния (так называемыми ремиссиями) либо менее тяжелыми психическими расстройствами. Поэтому двух перечисленных признаков (наличие у пациента с хроническим и затяжным психическим расстройством тяжелых болезненных проявлений) в ряде случаев бывает недостаточно для установления за пациентом диспансерного наблюдения. В связи с этим возникает необходимость введения третьего критерия, который дополнительно характеризует длительность тяжелых болезненных проявлений на всем протяжении психического расстройства, т.е. какова их стойкость или частота обострений.
Тяжелые болезненные проявления следует считать стойкими, если к моменту осмотра больного они существуют не менее года и (или) если прогностические признаки течения психического расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более. Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или более одного раза в год. Частота обострений обычно определяется ретроспективно, путем анализа клинической картины заболевания в прошлом и (или) на основании прогноза его течения. Прогнозирование стойкости тяжелых болезненных проявлений, как и частоты обострений, представляет собой сложную задачу, требующую учета множества факторов, что требует высокого уровня профессионализма. Поскольку такой прогноз носит вероятностный характер, он нуждается в постоянной коррекции в процессе наблюдения за больным и его лечения.
Таким образом, только наличие всех трех квалифицирующих признаков (хронического или затяжного течения психического расстройства, тяжести болезненных проявлений и их стойкости или частоты обострений) дает основание для установления за больным диспансерного наблюдения. При отсутствии хотя бы одного из них или при сомнении в их наличии амбулаторную психиатрическую помощь следует оказывать лицу в консультативно-лечебном виде. Например, больные шизофренией с редкими и непродолжительными приступами при отсутствии выраженных изменений личности могут получать психиатрическую помощь без диспансерного наблюдения. Следует отметить, что лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, амбулаторная психиатрическая помощь может оказываться только в виде диспансерного наблюдения ввиду наличия всех трех перечисленных критериев.
Вопрос о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении решается не единолично врачом, а комиссией врачей-психиатров, которая назначается приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Комиссия принимает решение после освидетельствования пациента. Лишь в отдельных бесспорных случаях, при явном уклонении от комиссионного освидетельствования лица, в отношении которого рассматривается вопрос о необходимости установления диспансерного наблюдения, решение может быть принято заочно - по данным медицинской документации. Законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" врачам-психиатрам психиатрических стационаров не предоставлено право решать вопрос об установлении или прекращении диспансерного наблюдения. Их заключения по данному вопросу имеют рекомендательный характер.
Решение об установлении диспансерного наблюдения оформляется в виде письменного заключения, в котором должны быть изложены основные анамнестические сведения, отражены психическое состояние пациента, уровень его социальной адаптации, дана диагностическая оценка имеющегося или перенесенного психического расстройства и указаны основания, по которым принято решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения. Данная запись решения комиссии вносится в медицинскую документацию и удостоверяется подписями председателя и членов комиссии. Диспансерное наблюдение считается установленным или прекращенным с момента принятия комиссионного решения, которое в дальнейшем может быть обжаловано в установленном Законом порядке.
Несмотря на тяжесть и стойкость проявлений психического расстройства, которые являются обязательным условием назначения диспансерного наблюдения, не следует рассматривать данный вид амбулаторной психиатрической помощи как неизменный. Дело в том что многие психические расстройства, в том числе хронические и тяжелые, не являются безусловно фатальными. Под влиянием проводимого лечения либо вследствие биологических механизмов течения заболевания они могут иметь благоприятный исход. В этом случае возникают основания для отмены установленного ранее диспансерного наблюдения вследствие "выздоровления или значительного и стойкого улучшения психического состояния лица". Под выздоровлением понимается исчезновение болезненных проявлений психического расстройства и полное восстановление психического здоровья. Однако при заболеваниях, имеющих приступообразное или периодическое течение, исчезновение болезненных проявлений по миновании приступа еще не свидетельствует о прекращении болезни, которая после так называемого светлого промежутка, или ремиссии, может проявиться новым обострением. Встречаются случаи, когда вслед за несколькими частыми приступами наступают длительные, полноценные ремиссии, которые длятся годами и даже десятилетиями, а затем вновь прерываются приступами болезни. Такие случаи, где длительность ремиссии превышает 4-5 лет, можно приравнивать к выздоровлению, поскольку вероятность рецидива болезненных проявлений сравнима здесь с вероятностью возникновения болезни у здоровых людей.
Если у лица, за которым было установлено диспансерное наблюдение, исчезают не все болезненные проявления психического расстройства, а лишь тяжелые стойкие или часто обостряющиеся, то это свидетельствует о значительном улучшении психического состояния. В качестве примеров можно привести исчезновение психотических проявлений (синдромов помрачения сознания, выраженных аффективных, бредовых, галлюцинаторных, кататонических расстройств), значительную компенсацию слабоумия или умственной отсталости, сглаживание или коррекцию дефектов личности. При этом у лица могут оставаться менее тяжелые болезненные проявления психического расстройства, не нарушающие его социальной адаптации. Признаками значительного улучшения являются также существенное снижение частоты приступов, фаз, обострений заболевания и, соответственно, увеличение продолжительности полноценных ремиссий.
Значительное улучшение психического состояния может быть основанием для прекращения диспансерного наблюдения, если оно (улучшение) является стойким, т.е. вероятность возврата тяжелых болезненных проявлений минимальна. Достоверность такого прогноза возрастает с увеличением продолжительности наблюдения. Практически же, если состояние значительного улучшения сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики, оно может считаться стойким.
Лицо, в отношении которого диспансерное наблюдение прекращено, может впоследствии получать амбулаторную психиатрическую помощь в консультативно-лечебном виде, т.е. по просьбе или с согласия самого лица или его законного представителя. Однако после прекращения диспансерного наблюдения лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 23 Закона. В случае повторного обнаружения оснований для назначения диспансерного наблюдения оно может быть вновь возобновлено по решению комиссии врачей-психиатров.
Среди больных, состоящих под диспансерным наблюдением, в зависимости от особенностей их состояния участковым психиатром могут быть выделены различные группы в соответствии с принятой в данном регионе системой организации внебольничной психиатрической помощи. Принадлежностью к одной из выделенных групп определяются частота врачебных осмотров и другие параметры диспансерного наблюдения. Одной из наиболее значимых является категория больных, склонных к общественно опасным действиям, которые выделяются в группу активного диспансерного наблюдения (АДН). Работа с данным контингентом больных является важным разделом профилактики совершения возможных правонарушений и служит выражением закрепленной за психиатрией немедицинской функции - поддержания общественного порядка.
Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту организации амбулаторной психиатрической помощи, в практической деятельности врача-психиатра существует множество нюансов, которые необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Связано это с целесообразностью выделения среди контингента больных, находящихся под диспансерным наблюдением, разнородных групп пациентов. При формальном сходстве их правового статуса на деле степень принуждения и обязательности получения ими психиатрической помощи существенно различается. При слабоумии и стойком психическом дефекте, особенно в отношении недееспособных лиц, значительная доля ответственности по лечению и уходу за больными возлагается на их родственников и законных представителей. Однако при активном диспансерном наблюдении врачу отводится активная роль в проведении мероприятий, направленных на снижение социальной опасности больного, которые при необходимости могут осуществляться при содействии работников милиции.