Главная | Обратная связь

Система прав лиц, страдающих психическими расстройствами, при получении психиатрической помощи

 

Как отмечалось в первом разделе учебного пособия, психиатрическая помощь является разновидностью специализированной медицинской помощи. Поэтому лица, страдающие психическими расстройствами и получающие психиатрическую помощь, наделены всеми правами пациента, которые закреплены в Основах законодательства об охране здоровья граждан.

Пациент - это лицо, обратившееся в медицинское учреждение или к медицинскому работнику, занимающемуся частной практикой, за получением профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной медицинской помощи, независимо от того, болен он или здоров.

Права пациента закреплены в ст. 30 Основ. Указанная норма содержит перечень из 13 пунктов, в каждом из которых зафиксировано конкретное право гражданина, получающего медицинскую помощь. В перечне названы как права, которые непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи (право на уважительное и гуманное отношение, облегчение боли, выбор врача и др.), так и права, которые имеют к лечебно-диагностическому процессу лишь косвенное отношение (например, право на допуск к пациенту священнослужителя, на создание условий для отправления религиозных обрядов, право на допуск адвоката). Наибольшее значение имеют информационные права пациента (право на получение информации о состоянии здоровья и право на врачебную тайну), а также право пациента на самоопределение (в западной медико-правовой трактовке). Право на самоопределение включает в себя право согласиться на лечение и право отказаться от него.

Базовые права пациента, предусмотренные ст. 30 Основ, практически полностью воспроизводятся в ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. Но специальный закон закрепляет и ряд прав, которые не нашли отражения в Основах. В частности, речь идет о праве на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения; на помощь адвоката и т.д.

В статье 37 Закона о психиатрической помощи зафиксированы права пациентов психиатрических стационаров. Таким образом, лица, страдающие психическими расстройствами, при получении психиатрической помощи пользуются как общими правами, закрепленными в Основах, так и специальными, которые предусмотрены Законом о психиатрической помощи. Специальные права дифференцируются в зависимости от формы оказания психиатрической помощи, что выражается в установлении перечня прав пациентов психиатрических стационаров. В данном перечне содержатся права, которые не подлежат ограничению, и права, которые могут быть ограничены.

Не могут быть ограничены ни при каких условиях следующие права лиц, страдающих психическими расстройствами.

Право на уважительное и гуманное отношение к человеку, исключающее унижение его достоинства, является приоритетным. Международно-правовые документы запрещают бесчеловечное или унижающее достоинство обращение с людьми, что в полной мере распространяется и на лиц, страдающих психическими расстройствами. Уважительное и гуманное отношение к пациентам не исчерпывается только условиями их пребывания в психиатрическом учреждении, но обеспечивается главным образом врачами и иным медицинским персоналом, их обращением с больными. Отсюда вытекает необходимость особого внимания к подготовке врачей и особенно среднего и младшего персонала, контроля над их работой с точки зрения обращения с больными и в необходимых случаях привлечения виновных к ответственности.

Право на получение информации о своих правах, о характере психического расстройства и методах лечения также является важнейшим, поскольку оно лежит в основе принципа добровольности. Без предоставления пациенту в полном объеме соответствующей информации не может идти речи о правомерности получения согласия на лечение или на иной вид медицинской помощи. Не случайно в англоязычной литературе широко используется термин "информированное согласие", который обозначает решение, принятое человеком на основании полученных знаний, их рациональной оценки и без принуждения.

В действующем законодательстве не предусмотрено никаких ограничений права на получение информации в зависимости от правового статуса больного. Поэтому такие сведения должны предоставляться всем лицам с психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, в том числе госпитализированным недобровольно и находящимся на принудительном лечении. В доступной форме, а также с учетом возраста со своими правами следует знакомить и несовершеннолетних в возрасте до 15 лет.

Обязанность по предоставлению данной информации больному возлагается на лечащего врача. Выбор доступной формы и учет психического состояния не закреплен в правовых актах, что позволяет оставить определение окончательных формулировок на его усмотрение. Данная проблема в большей степени является этической, и при ее решении врач руководствуется возможными последствиями, которые могут возникнуть вследствие сообщения пациенту информации о диагнозе или других особенностях заболевания. Однако полностью отказать пациенту в медицинской информации он не вправе.

Право на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства, направлено на предупреждение разрыва социальных и семейных связей психически больного, а также на минимальное ограничение его свободы. Более подробно данный вопрос был рассмотрен в разделе "Принципы оказания психиатрической помощи".

С рассмотренной нормой тесно связано и право на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения. Срок пребывания в психиатрическом стационаре должен определяться состоянием психического здоровья лица и необходимостью его лечения. Длительная госпитализация имеет отрицательные последствия для самого больного (среди которых - социальная дезадаптация, затрудняющая его дальнейшую жизнь в обществе), для его родных и, наконец, для медицинского учреждения. Если члены семьи или законные представители несовершеннолетних или лиц, признанных недееспособными, отказываются забирать таких пациентов из больницы, то защита их прав возлагается на администрацию лечебного учреждения. Врачи вправе обратиться в орган опеки и попечительства для принятия соответствующих мер, вплоть до постановки вопроса о лишении родительских прав или об ответственности за злоупотребление опекунскими обязанностями.

Любое лицо, страдающее психическим расстройством, имеет право на все виды лечения, включая санаторно-курортное, по медицинским показаниям. При лечении лиц с психическими расстройствами должны действовать те же нормы и стандарты, что и при лечении больных с соматическими заболеваниями. Поэтому психиатрические лечебные учреждения должны иметь соответствующее оборудование, достаточное количество квалифицированного медицинского персонала и консультантов для обеспечения каждого пациента необходимыми видами медицинской помощи. Лица с психическими расстройствами имеют право обращаться в любое другое медицинское учреждение, оказывающее требующуюся им помощь. До момента вступления в силу Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" наличие психического заболевания являлось препятствием для проведения санаторно-курортного лечения. В настоящее время данный факт дискриминации устранен, и оно может назначаться пациенту по обычным медицинским показаниям.

Право на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, непосредственно связано с правом на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. При этом антисанитарное состояние помещения, в котором содержится психически больной, может рассматриваться как нарушение прав человека. Более того, если при оказании психиатрической помощи для пациентов будут созданы максимально комфортные условия, то возможности применения принципа добровольности будут существенно расширены. Соблюдение санитарно-гигиенических правил, устанавливаемых органами санитарно-эпидемиологического надзора в РФ, является обязанностью администрации психиатрического учреждения.

Предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки также является одним из основополагающих прав человека, которым обеспечивается неприкосновенность частной жизни и уважение человеческого достоинства.

Принципы проведения медико-биологических исследований с участием людей закреплены в Хельсинкской декларации, составленной в соответствии с Международным пактом о гражданских и политических правах. В Российской Федерации данный раздел медицины регулируется Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральным законом "О лекарственных средствах", Стандартом отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации", приказом Минздрава России от 24 марта 2000 г. N 103 "О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств". Общими требованиями перечисленных актов является запрет проведения любого биомедицинского исследования, включая клинические испытания новых лекарственных средств и методов, без получения предварительного письменного согласия гражданина. Запрещается принуждение граждан к участию в биомедицинском исследовании, а при получении согласия на такое участие им должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин также имеет право отказаться от участия в исследовании на любой его стадии без объяснения причин своего решения.

Как и любой гражданин, лицо с психическим расстройством имеет также право отказаться и от фото-, видео- или киносъемки, и от использования в качестве объекта учебного процесса. Перед началом любого из перечисленных действий этим лицам должны быть даны объяснения их сути и целей, предоставлена иная значимая информация. Следовательно, такие действия также могут проводиться только при получении согласия лица, страдающего психическим расстройством. Следует отметить, что форма такого согласия специальным образом в законе не оговаривается.

Следующее право, которое принадлежит лицам с психическими расстройствами, очень важно для обеспечения с их стороны доверия к решениям врачей-психиатров. Приглашение по требованию лица с психическим расстройством любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, позволяет привлекать к комиссионным решениям специалистов, которым пациент доверяет. В данном случае он будет выступать в качестве члена комиссии, независимого от психиатрического учреждения, где лечится пригласивший его пациент. Эта норма направлена не только на обеспечение независимого мнения при принятии врачебных решений, но и на достижение их большей обоснованности. Естественно, приглашаемый специалист должен дать свое согласие на участие в работе комиссии.

Право на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом, тоже содержится в международно-правовых документах. Потребность в юридической помощи и юридическом представительстве для лиц с психическими расстройствами очень велика. Во-первых, пациенту может быть трудно вследствие его психического состояния самостоятельно отстаивать свои права. Во-вторых, госпитализированный пациент может испытывать подобные трудности из-за нахождения в психиатрической больнице в изоляции. И наконец, пациенту не всегда может быть предоставлена полная медицинская информация, значимая для принятия решений о лечении. Представительству лиц с психическими расстройствами специально посвящена ст. 7 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Помимо предоставления лицам, страдающим психическими расстройствами, перечисленных неотчуждаемых прав, в законодательном порядке запрещено использовать психиатрический диагноз и факты обращения за различными видами психиатрической помощи в качестве оснований для ограничения прав и свобод больных. Если возникает вопрос о том, что по своему психическому состоянию человек не может самостоятельно осуществлять какое-либо свое право, то необходимо установить, что в соответствующем федеральном законе содержится основание ограничить это право, а затем рассматривать вопрос индивидуально в соответствии с установленной законом процедурой. Только когда суд или иной правомочный орган решит, что данное лицо не способно в силу состояния своего психического здоровья самостоятельно осуществлять свое право, на него можно наложить соответствующие правоограничения. И даже тогда у лица, не согласного с ограничением своих прав, есть возможность их обжаловать в судебном или ином порядке.

Таким образом, закон запрещает любое отличие, исключение или предпочтение, вследствие которых лица с психическими расстройствами могли бы быть поставлены в неравное положение с другими гражданами, а их права и свободы отменены или ограничены. Если на практике произойдет нарушение, приведшее к дискриминации лица с психическим расстройством, то виновное в нем должностное лицо должно нести ответственность. Такая ответственность может быть как дисциплинарной, предусмотренной трудовым законодательством, так и уголовной.

Все перечисленные права, которыми закон наделяет лиц, страдающих психическими расстройствами, действуют постоянно, на протяжении всей жизни пациента, и не ограничиваются какими-либо внешними условиями: местом жительства гражданина, наличием либо отсутствием фактов обращения за психиатрической помощью, а также формой ее получения.

Однако в результате ухудшения психического состояния может возникать необходимость госпитализации в психиатрический стационар. Помещение в психиатрическую больницу является для пациента серьезным стрессом, т.к. связано с его выпадением из привычных условий функционирования и круга общения, ограничением свободы передвижения и т.п., что может приводить к тяжелой дезадаптации. Особую значимость данная проблема приобретает в случаях госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. В связи с тем, что данная категория пациентов наиболее уязвима в плане нарушения их прав, в ст. 37 Закона о психиатрической помощи закреплены дополнительные гарантии их защиты.

Важнейшим правом каждого больного, поступающего в психиатрический стационар как в добровольном, так и в недобровольном порядке, является возможность получения информации об основаниях и целях госпитализации, а также о его правах. Сотрудник лечебного учреждения, сообщивший пациенту данные сведения, в обязательном порядке делает соответствующую запись в медицинской документации. В ходе дальнейшего пребывания в отделении каждый пациент имеет возможность свободного получения информации о своих правах, поскольку она размещается персоналом в доступном месте.

Права, которыми обладают пациенты психиатрических стационаров, делятся на те, которыми пациент может пользоваться по своему усмотрению и которые могут быть ограничены. Образующие первую группу права тесно связаны с перечисленными в Основах и ст. 5 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", которые предоставлены законом всем лицам, страдающим психическими расстройствами. Они направлены на защиту пациентов психиатрических больниц от возможной дискриминации и обеспечивают более полную реализацию ими своих гражданских свобод. Все лица, находящиеся на обследовании и лечении в стационарных условиях, вправе:

обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам обследования, лечения, выписки и соблюдения своих прав;

подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд или адвокату;

встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;

исполнять религиозные обряды, по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику;

выписывать газеты и журналы;

получать образование;

получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд.

Кроме того, пациенты имеют также права, которые могут быть ограничены:

вести переписку без цензуры;

получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

пользоваться телефоном;

принимать посетителей;

иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Особо следует отметить, что все перечисленные права являются равноприоритетными и их ограничения должны быть обусловлены особенностями болезненного состояния пациентов. Наложение правоограничений является вынужденной мерой, направленной на обеспечение жизни, здоровья и безопасности самого больного, других лиц, находящихся как в стационаре, так и вне его. При возникновении необходимости подобного ограничения личных прав пациентов данный вопрос решается заведующим отделением или главным врачом по представлению лечащего врача. Данное решение отражается в медицинской документации с обязательным указанием мотивов его принятия и срока действия.