 |
|
Шаг 4. Положение сидя, статичное
А. Высота гребней подвздошной кости в положении сидя
(для определения дисгенезии ТАЗА)
Старые переломы или дисгенезии таза могут проявляться в неравномерности размеров тазовой кости. Возникающая в результате асимметрия в положении сидя может оказаться достаточно стрессовой и вызывать симптомы в любой части тела. В этих случаях для выравнивания гребней подвздошной кости следует использовать подклинивание опущенной или меньшей по размерам стороны при помощи журнала или книги и наблюдать изгибы позвоночника. Такая анатомическая асимметрия обладает эффектами, схожими с наблюдающимися при укорочении одной ноги. Подклинивание меньшей стороны таза может оказаться важной частью лечения. В этом случае пациент должен носить с собой подкладку и сидеть на ней.
Рис. 6.35. Проверка высоты гребней подвздошных костей в положении сидя для выявления дисфункции таза
Разный размер тазовых костей (как результат тазового дисгенеза или перелома) может создавать повышенную нагрузку на позвоночник при сидении. Таким пациентам следует носить с собой подкладку для сидения. Глаза проводящего обследование, для сравнения высоты гребней, должны быть на одном уровне с руками.
Шаг 5. Положение сидя – динамическое
А. Тест с наклоном из положения сидя
(ТАЗ – крестцово-подвздошный отдел)
При оценке пациента в положении сидя мышцы ног (в частности, подколенные) не оказывают влияния на симметрию тазового сгибания. Положение сидя также повышает устойчивость подвздошных костей по отношению к нижним конечностям в силу того, что подвздошные кости покоятся на седалищных буграх и еще подперты бедренными костями в тазобедренных суставах. Крестец, который движется как часть позвоночника между двумя подвздошными костями, по сравнению с ними остается в достаточно свободном состоянии. Такое движение можно назвать крестцово-подвздошным и отличать его от подвздошно-крестцового движения (движение одной подвздошной кости относительно другой или относительно крестца). Крестцово-подвздошные дисфункции проявляются в большей степени при наклоне сидя, а при наклоне стоя – в меньшей степени. И наоборот, подвздошно-крестцовые дисфункции проявляются больше при наклоне стоя и меньше - при наклоне сидя. Объяснение механизма и интерпретации давалось в шаге 3Б и показаны на рис. 6.36 и 6.37.
Рис. 6.36. Тест с наклоном из положения сидя (крестцово-подвздошный).
Шаг 1. Выполнение теста в обратной последовательности повышает его надежность. Сначала пациента просят выполнить полный наклон, а потом находят ягодичные бугорки. Во время наклона ноги пациента широко разведены, локти находятся между лодыжками.
Рис. 6.37. Тест с наклоном из положения сидя (крестцово-подвздошный).
Шаг 2. Руки врача следуют за движением ягодичных бугорков при разгибании пациента. При этом движении легче всего заметить одностороннее движение подвздошной кости, указывающее на ограничение крестцово-подвздошного сустава с этой стороны.
Тест
1. Пациент садится на жесткий низкий стул. Колени широко разведены. Нога на полной стопе.
2. Врач садится непосредственно за пациентом, глаза – на уровне ЗВГПК пациента.
3. Большие пальцы врача располагаются на нижних склонах ягодичных бугорков пациента или на ЗВГПК.
4. Пациента просят выполнить максимально глубокий наклон вперед. Говорится следующее: «Разведите стопы и колени на ширину плеч и наклонитесь вперед, локти – между ногами».
Примечание. Наиболее частой ошибкой при выполнении этого теста является недостаточная глубина наклона. Для того, чтобы тест считался удачно выполненным, самыми важными являются несколько последних градусов. Таким образом, целесообразно после полного наклона сместить пальцы и провести новое определение положений ягодичных бугорков на задней части гребней подвздошной кости или ЗВГПК. Далее:
5. Пациента просят выпрямиться (разогнуть спину) примерно сантиметров на тридцать и остаться в таком положении. Врач внимательно наблюдает за своими пальцами, чтобы уловить любую асимметричность движений ягодичных бугорков или ЗВГПК (напрмер, одна из сторон движется, а вторая – нет). Повторить наклон и разгибание в том диапазоне несколько раз, чтобы быть полностью уверенным в результатах.
Примечание. Еще одна частая ошибка – врач позволяет своим пальцам уйти вверх за счет напряжения мягких тканей пациента возникающем при наклоне. Наиболее часто такое случается в самом начале наклона. Надо жестко удерживать давление пальцами на нижнем склоне отметок и следовать рекомендациям по шагу 5. Это поможет предотвратить ошибки.
Результаты
1. Оба ЗВГПК (или ЗПВ) должны при наклоне уходить вверх на одинаковое расстояние (иногда – вверх и назад).
2. Положительным тест считается, когда один ЗВГПК или ЗПВ уходит выше другого, после того, как тот прекращает движение; на стороне, с которой они будут выше, и будет ограничение или повреждение. При разгибании поврежденная сторона начинает движение первой.
3. Иногда «положительная» сторона уходит слегка назад и вверх в самом конце наклона. Это – «нормальный» вариант положительного теста. При оценке степени положительности теста надо принимать в расчет движение назад.
4. При получении положительного результата, чтобы установить окончательный диагноз, например, скручивание или разгибание крестца, подвывих подвздошной кости или передняя/задняя неклассифицированная ротация, следует использовать и другие тесты (на глубину крестцовых борозд, положения крестцовых ILA и положения других тазовых отметок).
5. Фактор переноса. Как уже говорилось при описании теста с наклоном из положения стоя, вы можете получить «эффект переноса» от теста стоя в тест сидя. Если по одной и той же стороне получается положительный результат в положениях и стоя, и сидя, надо сравнить относительное расстояние одностороннего сдвига вверх, чтобы решить, какой из тестов является положительным в большей степени. Если эти расстояния окажутся одинаковыми, то мы имеем дело либо с полным переносом, либо с комбинацией подвздошно-крестцовой и крестцово-подвздошной дисфункций с одной и той же стороны. Решением вопроса будет оценка тазовых отметок.
6. Случайные осложнения. При наклоне вперед некоторые пациенты (особенно тучные) могут испытывать резкие боли в груди, вызванные спазмом межреберных мышц или мышц живота. Это не серьезно: боли проходят после выпрямления.