 |
|
Эталон ответа на задачу
Диагноз: Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Геморрагический нетравматический шок. Алкогольный цирроз печени.
Обоснование диагноза: диагноз ставится на основании явных признаков желудочного и пищеводного кровотечения, признаков шока – периферические признаки: снижение АД и соответствующие признаки шока.
Дифференциальная диагностика с лёгочным кровотечением основана на анамнезе и признаках цирроза печени.
Неотложная помощь. Введение сосудосуживающих препаратов не показано, т.к. при их применение происходит чрезмерный вазоспазм, который ведет к необратимым изменениям в органах. При применении вазоконстрикторов все больные обречены на гибель от острой почечной, острой печеночной и острой дыхательной недостаточности. Эти осложнения развиваются при шоке на фоне чрезмерного вазоспазма, наблюдаемого в первые сутки.На первое место должна выходить массивная инфузионная терапия – на догоспитальном этапе, как минимум, 2 л. жидкости. Больной должен доставляется в стационар под капельницей, с катетором в вене. В стационаре восполнение ОЦК должно продолжаться. Соотношение коллоидов к кристаллоидам должно быть при тяжелом шоке и шоке средней тяжести – (при кровопотери более 1,5 л.) 1:1; при легком шоке – (при кровопотери менее 1,5 л) 1:2.
Скорость должна быть 400 мл за 1-1,5 минуты, всего не менее 2 литров на догоспитальном этапе. Из коллоидных растворов наиболее оптимальным является волекам, крупномолекулярный препарат, долго циркулирующий в крови. Можно вводить желатиноль, не оказывающий никакого воздействия на свертывающую систему крови и полиглюкин. Реополиглюкин не показан, т.к. он является антиагрегантом, который может спровоцировать более сильное кровотечение. Из кристаллоидов показаны препараты: р-р Рингера, ацесоль, трисоль, физ. раствор. Менее подходящим является раствор 5% глюкозы, т.к. он практически не удерживается в сосудистом русле. Примечание: по жизненным показаниям при отсутствии других кровозаменителей возможно введение 5% глюкозы, и реополиглюкина. Применение вазопрессоров в безысходной ситуации (АД<50 мм.рт.ст.) возможно только на фоне инфузионной терапии. Если начать введение норадреналина или допамина без инфузионной терапии, развивается фибрилляция желудочков.
Применение глюкокортикоидов по современным представлениям не оказывает положительного воздействия, но и не вредит больным. Их применение не обязательно.
На статисте студент демонстрирует технику осмотра области сердца, трактует возможные проявления патологических пульсаций, сердечного толчка, демонстрирует технику определения свойств верхушечного толчка, анализируя их в норме и при гипертрофии левого желудочка. Проводя перкуссию, студент называет границы сердца в норме, чем они образованы и куда смещаются при гипертрофии соответсвующих отделов сердца. На статисте студент демонстрирует технику аускультации сердца в 5 точках, даёт анализ полученных результатов в норме и анализирует возможные проявления изменения тонов, появления шумов.