 |
|
Эталон ответа на задачу
1.Диагноз: ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда (ангинозная форма). Гипертоническая болезнь III степени. Очень высокий риск.
Диагноз ангинозной формы ИМ поставлен на основании типичной картины (изменились привычные для больной боли - после периода постепенного учащения болей в течение 10 дней появились необычно интенсивные жгучие волнообразно протекающие боли, которые изменили иррадиацию, продолжительность (удлинились до 2-х часов), реакцию на нитроглицерин (он не купирует боли). Диагноз подтверждается типичными для ИМ изменениями на ЭКГ. ЭКГ: Ритм синусовый. Трансмуральный ИМ (распространённый передний).Острая ст.
2. Дифференциальная диагностика с нестабильной (прогрессирующей) стенокардией напряжения основана на изменении привычной для больной характеристики болевого синдрома, который стал интенсивнее, не купируется нитроглицерином, длится 2 часа ( при стенокардии боль длится не более 30 мин при условии снятия причины боли). Убедительно в пользу ИМ говорят данные ЭКГ. Дифференциальная диагностика с гипертоническим кризом основана на отсутствии выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, умеренных цифрах подъёма АД. Возможно, гипертензия связана со стрессом или, как компенсаторная, вызвана ишемическими изменениями в миокарде.
3.Оказание неотложной доврачебной помощи:
1.Вызвать кардиологическую бригаду, а до её приезда оказывать помощь в полном объёме в соответствии со «Стандартом»; уложить с приподнятым изголовьем.
11. ЭКГ (ЭКП);
12. Нитраты (Нитроглицерин 1-2 таб.) под язык или 1-2 дозы аэрозоля «Нитроминт») или Изосорбида динитират (Изокет-спрей) 1-2 дозы;
При сохранении боли – через 5 минут процедуру повторить
Ингаляция кислорода;
Аспирин 250-300 мг разжевать, запить водой;
Катетеризация периферической вены;
Медикаментозная терапия:
Нитраты (Изокет 10 мг или Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0.9% - 200 мл в/в капельно);
Морфина гидрохлорид 1% - 0.5-1 мл в/в, дробно или Неиролептоанальгезия (Фентанил 2 мл + Дроперидол 2 мл) в/в;
Анаприлин 10 – 40 мг перорально.
3. Студент демонстрирует на статисте технику определения свойств пульса в норме, а также называет их изменения при низком и высоком А/Д. Измерение АД и трактовка результатов проводится по методу Н. С. Короткова.
Свойства пульса
Вначале необходимо убедится, что пульс прощупывается на обеих руках. Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulses different).Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерий, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами; при сдавлении плечевой , подключичной артерии аневризмой аорты (митральный стеноз). Далее исследуют пульс на одной руке(где пульсовые волны лучше).
Ритм
У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, т. е. пульс ритмичен.Аритмичный пульс бывает при мерцательной аритмии, экстрасистолии.
Частота
Норма - 60-80 в мин. Брадикардия - редкий пульс - менее 60 в мин. Тахикардия -частый пульс, более 90 в мин. Пульс подсчитывается в течение 1 минуты (если пульс аритмичный), можно подсчитать за 15 сек., умножив результат на 4 (при ритмичном пульсе). Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а пульс – дефицитным. Это неблагоприятный признак для кровообращения, бывает при тахиаритмической форме мерцаний предсердий.
Пример : ЧСС – 120 в мин, частота пульса – 110 в мин. Дефицит пульса равен 120 – 110 =10
Напряжение пульса
Определяется той силой , которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Зависит от величины систолического АД. В норме - пульс удовлетворительного напряжения. При высоком АД - напряженный, твердый пульс. При низком АД артерия сжимается легко - пульс мягкий, слабого напряжения.
Наполнение пульса
Отражает наполнение исследуемой артерии кровью; обусловлено тем количеством крови, которое выбрасыва-ется в систолу в артериальную систему. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. В норме пульс удовлетворительного наполнения ( полный). При нарушении кровообращения, кровопотери наполнение пульса уменьшается - он называется пустым,слабого наполнения.
Величина пульса
Это понятие, объединяющее свойства наполнения и напряжения. Она зависит от величины колебания АД в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови , большом колебании давления в артерии , а также при снижении тонуса артериальной стенки, величина пульсовых волн возрастает - такой пульс называется большим или высоким.
1.Большой пульс или высокий наблюдается при недостаточности клапана аорты , при тиреотоксикозе , лихорадке. Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания АД в систолу и диастолу ,повышение тонуса стенки артерий приводит к уменьшению величины пульсовых волн -пульс становится малым.
Малый пульс наблюдается при сужении устья аорты или левого венозного отверстия , тахикардии ,острой сердечной недостаточности, шоке , при этом величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются - такой пульс называется нитевидным.
В норме пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, т. е. пульс равномерный. При аритмиях величина пульсовых волн различна, пульс называется - неравномерным. В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн - это перемежающий пульс (альтернирующий) Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений; обычно он наблюдается при тяжелом поражении миокарда.
Закончив исследовать пульс не лучевой артерии, его изучают на височной, сонной, бедреной, подколенной, артериях тыла стопы (для диагностики облитерирующего эндатериита ,атеросклероза, тромбоза сосудов Зависимость свойств пульса от величины АД
| АД | Наполнение | Напряжение |
| N 100/60 - 140/85 мм рт. ст. | Удовлетворительного наполнения (полный) | Удовлетворительного напряжения |
 140/90 мм рт.ст
| Удовлетворительного наполнения (полный) | Напряженный (твердый) |
 100/60мм рт.ст
| Слабого наполнения (пустой) | Слабого напряжения (мягкий) |
| МАЛЫЙ - НИТЕВИДНЫЙ |