Главная | Обратная связь

Определение долевой пневмонии. Представление об этиопатогенезе, клинической картине, принципах лечения ее.

Долевая (или с поражением двух сегментов), с типичным распространением процесса на плевру (плевропневмония), выраженной ОДН и тяжелой интоксикацией. Ранее она неточно обозначалась, как крупозная П. Данная П. требует госпитализации больного и является значимой клинической проблемой. Летальность при данной П.составляет 20-40%, а осложнения возникают у 20-25% больных. Для долевой П. сохранились следующие характерные черты: внезапность (развитие среди полного здоровья) с коротким потрясающим ознобом, но не более 1-3 часов(в 80%); наличие головной боли. Позднее появляются: лихорадка постоянного типа 38-39 С в 85% случаев (но у стариков и истощенных лиц температура тела часто нормальная!); плевральные боли в грудной клетке, на пораженной стороне, связанные с развитием парапневмонического плеврита в первый же день болезни (в 80%); кашель вначале сухой, потом продуктивный с вязкой мокротой слизисто-гнойной (чаще) или “ржавой”(в 35%); одышка, причем при обьемных поражениях легких или наличии кардиальной патологии - и в покое (в 60%); герпетические высыпания на губах, возле носа, на 2-4 день болезни (в 25%); различной степени выраженности цианоз и симптомы интоксикации - головная боль, общая резкая слабость (60%).

Довольно часто (до 50% !) долевая П. не распознается при жизни или больные поздно госпитализируются ( до 60%). В целом для долевой, пневмококковой П. характерно :

· развитие на фоне разнообразной патологии (ХНЗЛ, ИБС, сахарный диабет, туберкулез легких, хронический алкоголизм, онкологические заболевания) и снижения общей реактивности макроорганизма

· высокая лихорадка (88%),

· медикаментозный кризис (хороший, “обрывающий” эффект) с быстрой нормализацией температуры в пределах двух суток от начала лечения пенициллином, цефалоспоринами (в 75% случаев),

· симптомы консолидации легкого (60%),

· крепитация (65%),

· шум трения плевры (30-60%).

В современных условиях клиника данной П. все же может быть разнообразной, стертой и не укладываться в вышеприведенное классическое описание. Это определяется не только возбудителем, но и реактивностью больного.

3. Определение бронхиальной астмы. Клиническая картина приступа, причины развития, стадии ее. Принципы лечения и уход за больными, стра­дающими астмой.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалитель­ное заболевание дыхательных путей, приводящее к ост­рой бронхообструкции, обусловленной повышенной чувствительностью к определенным экзогенным и эндо­генным факторам.

Этиология.Различают предрасполагающие, причинно-значимые факторы, приводящие к развитию воспале­ния воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воз­действующие на воспаленные бронхи и приводящие к раз­витию приступа БА.

Предрасполагающие и причинно-значимые факторы (факторы риска): наследственность, атопия (повышенная способность к выработке IgE); аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 месяцев жизни); продукты жизнедеятельности клещей, домашняя пыль, споры плес­невых грибов, пыльца растений, перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных, птичий пух, аллергены тараканов.

Провокаторы (триггеры): инфекционные заболевания (прежде всего ОРВИ); прием β-адреноблокаторов; воздуш­ные поллютанты; аспирин и другие НПВП; физические нагрузки; резкие запахи; холодный воздух; синусит; желудочно-пищеводный рефлюкс.

Патогенез.Под воздействием различных стимулов воз­никает аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов по отношению к различным неспецифическим раздражителям, приводящие к обструкции бронхиального дерева с кашлем, хрипами, чувством сдавления в груди и затрудненным дыханием. Ведущая роль в воспалении при­надлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам.

Клиническая картина.Возникают приступы удушья с постепенным нарастанием проявлений, продолжающие­ся от нескольких минут до многих часов.

В период предвестников отмечаются: приступообраз­ный кашель, одышка, затрудненное отхождение мокро­ты, першение по ходу трахеи и гортани, слизистые выде­ления из носа.

В период разгара - вдох быстрый и порывистый, выдох продолжительный, затрудненный, активный; наблюда­ются сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающи­еся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (так называемые дистанционные хри­пы); лицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает страх, беспокойство; при перкуссии - коробочный перкуторный звук.

При тяжелом течении приступа отмечаются уменьше­ние количества дыхательных шумов, цианоз, парадок­сальный пульс (падение систолического давления на вдо­хе); участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры; больной принимает вынужденное поло­жение - сидя, опершись руками на колени (или спинку кровати, стула).

В период обратного развития возникает продуктивный кашель, отходит мокрота; количество свистящих хрипов уменьшается; появляются низкие жужжащие, иногда влаж­ные хрипы; самочувствие больного постепенно улучшается.

У некоторых больных (чаще женщин) приступы удушья провоцируются приемом ацетилсалициловой кис­лоты. Аспириновая БА часто сочетается с рецидивирую­щим или полипозным риносинуситом. У многих пациен­тов провоцирующим фактором может быть физическая нагрузка или спортивные упражнения, выполняемые на открытом воздухе (бег, игра в футбол и др.)- Вариант забо­левания с возникновением приступа удушья через неболь­шой промежуток времени после физической нагрузки по­лучил название «астмы физического усилия». Рентгенография грудной клетки выявляет гипервоз­душность легочной ткани.

Осложнения.Астматический статус - затянувшийся приступ БА, не купируемый обычными противоастматическими препаратами в течение суток; ателектазы; легоч­ное сердце.

Лечение.Выявляют, устраняют или ограничивают контакт с аллергенами. Проводят базисную медикамен­тозную терапию. Составление плана лечения обострений. Лекарственная терапия предусматривает применение противовоспалительных и бронхорасширяющих средств. Противовоспалительные (базисные) средства: глюко-кортикоиды - для ингаляций (беклометазон, бенакорт, ингакорт, фликсотид) и системного действия (преднизо лон, метилпреднизолон, триамцинолон); ингаляционно -стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия (интал), тайлед, дитек); внутрь - зафирлукаст (акколат), монтелукаст (сингулар), зилейтон.

Бронхорасширяющие средства: 1) стимуляторы β₂-адренорецепторов - короткого действия (салъбутамол, тер-буталин, битоптерол, броксотерол, фенотерол), дли­тельного действия (волъмакс, спиропент, серевент, формотерол); 2) антихолинергические препараты (атровент, тровентол, оксивент, беродуал, солутан); теофил-лины - короткого действия (теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, теофедрин, комбипек), длительного действия (теопек, эуфилонг, теостат, ксантивет, вентакс).

Профилактика. Включает устранение из окружаю­щей среды больного возможных аллергеисв, борьбу с про­фессиональнымн вредностями, исключение курения, тщательную санацию очагов хронической инфекции (осо­бенно в носоглотке).