 |
|
Симптоматические артериальные гипертензии, методы диагностики, профилактика их.
Симптоматические артериальные гипертензии (САГ) - вторичные АГ, возникающие вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД. Этиология. К развитию САГ приводит много причин:
• ренальные АГ — врожденные аномалии (гипоплазия почек, дистопия, гидронефроз, поликистоз); приобретенные (гломерулонефрит, туберкулез, опухоли, инфаркты почек); особую группу составляют АГ, обусловленные поражением магистральных почечных артерий, - вазоренальные гипертензии (атеросклероз артерий, аортоартериит, фибромышечная дисплазия);
• эндокринные АГ - первичный альдостеронизм (синдром Конна), феохромоцитома, параганглиомы, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, ожирение;
• гемодинамические АГ, обусловленные поражением сердца и артерий — коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, атеросклероз аорты и стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;
• нейрогенные АГ на почве заболеваний и органических поражений ЦНС - опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, травмы;
• АГ, экзогенно обусловленные — медикаментозные, алиментарные (например, алкоголь, отравление талием, тирамином).
Клиническая картина. Определяется симптомами АГ и основного заболевания.
Диагностика. При постановке диагноза учитываются:
• данные, свидельствующие о вторичной АГ - заболевания почек, инфекция мочевого тракта; употребление различных лекарств или веществ (пероральные противо зачаточные средства, носовые капли, кокаин, НПВП); мышечная слабость и тетания (альдостеронизм);
• данные, свидельствующие о поражении органов-мишеней - ЦНС (головная боль, головокружение, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, двигательные и чувствительные расстройства); сердца (тахикардия, боли в грудной клетке, одышка); почек (отеки, жажда, полиурия, никтурия, гематурия); периферических артерий (холодные конечности, перемежающаяся хромота);
• физикальное обследование - признаки эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ (тиреотоксикоз, синдром Иценко-Куншнга, феохромоцитома, акромегалия); пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота для исключения заболеваний аорты и реноваскулярной АГ.
Лечение. Терапия симптоматических АГ зависит от основного заболевания:
• при заболеваниях почек назначают любые гипотензивные средства; из мочегонных средств рекомендуют петлевые диуретики (фуросемид); применение калийсберегающих диуретиков нецелесообразно; ингибиторы АПФ уменьшают спазм эфферентных артериол почечного клубочка и уменьшают протеинурию;
• при синдроме Конна показано хирургическое лечение; восстановление нарушений водно-солевого обмена достигается низкосолевой диетой, назначением препаратов калия и спиронолактонов (алъдакток, верошпирон);
• для успешного устранения симптомов феохромоцитомы проводят ее хирургическое удаление. Из лекарственных средств эффективны феноксибензамин, фентоламин и празозин;
• если удаление опухоли при болезни Иценко-Кушинга невозможно, назначают бромокриптин (парлодел), резерпин, перитол и лучевую терапию;
• при ожирении необходимы нормализация массы тела, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ;
• при АГ, вызванной лекарственными средствами (эфедрин, контрацептивы) — β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики;
• алкогольной АГ - отказ от алкоголя, контроль за прекращением его приема, определение содержания а-глутамилтранспептидазы, клофелин, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.
В целом симптоматические АГ протекают более тяжело, чем эссенциальная, устойчивы к антигипертензивным средствам, рано дают осложнения.
11. Определение острой ревматической лихорадки, представление об ее этнологии и патогенезе. Основные симптомы и синдромы острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца, принципы их лечения.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита (ангины) у предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце, мозге).
Этиология. Единственная причина ОРЛ — перенесенная острая носоглоточная инфекция ревматогенными штаммами р-гемолитического стрептококка группы А. Существует семейная предрасположенность к заболеванию - выявлен специфический аллоантиген В-лимфоци-тов Д 8/17, являющийся генетическим маркером, определяющим предрасположенность к развитию ОРЛ.
Патогенез. Ревматогенные штаммы стрептококка обладают высокой контагиозностью. Важным признаком является наличие на их поверхности молекул М-протеи-на, который обеспечивает антифагоцитарную активность стрептококка. Образующиеся антитела к антигенам стрептококка прекрасно реагируют с антигенами миокарда, вызывая его повреждение (концепция молекулярной мимикрии). Системность поражений обусловлена длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в органах и тканях.
Патоморфология. Развитие патологического процесса в соединительной ткани проходит четыре фазы:
1. мукоидное набухание (распад гликозамингликанов, накопление гиалуроновой кислоты, повышение тканевой и сосудистой проницаемости, гидратация) 2 недели;
2. фибриноидные изменения (фибриноид с выходом в ткани фибриногена, фибриноид с фибрином, фибриноидный некроз) — 3 недели;
3. гранулематоз (образование гранулем Ашоффа на месте фибриноидного некроза, направленное на рассасывание продуктов распада соединительной ткани) 3—4 месяца;
4. склероз и гиалиноз (эволюция гранулемы в склероз).
Классификация Выделяют:
• Клинические варианты:
- острая ревматическая лихорадка;
- 
повторная острая ревматическая лихорадка.
• Клинические проявления:
1) основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки;
2) дополнительные - лихорадка, артралгии, серозиты, абдоминальный синдром.
• Степени активности:
- минимальная;
- умеренная;
- высокая.
• Исход:
- выздоровление;
- хроническая ревматическая болезнь сердца без порока сердца (возможен краевой фиброз створок); с пороком сердца (необходимо исключить другие причины его формирования - инфекционный эндокардит, кальциноз и т.п.).
Клиническая картина. В типичных случаях ОРЛ начинается внезапно, через 1-2 недели после ангины или фарингита с лихорадки (90%), мигрирующего полиартрита, редко — серозита. Нередко ОРЛ развивается исподволь — с субфебрилитета, болей в одном или обоих коленных суставах. Как системное заболевание ОРЛ характеризуется по-лисиндромностью с поражением сердца, суставов, нервной системы, кожи, реже - других органов и систем.
Ревмокардит наблюдается в 95% случаев. Он проявляется изолированным поражением миокарда, эндокарда, перикарда или в виде панкардита.
Миокардит отмечается практически у всех больных и обычно протекает нетяжело, характеризуется неприятными ощущениями в области сердца, легкой одышкой, сердцебиением, глухостью тонов, патологическими III и IV тонами с развитием ритма галопа, преходящим систолическим шумом в пятой точке, АВ-блокадой, блокадой правой или левой ножки пучка Гиса, удлинением электрической систолы и изменениями предсердного комплекса на ЭКГ.
Эндокардит — более неблагоприятная локализация процесса. Он проявляется систолическим шумом с «дующим» оттенком на верхушке и в пятой точке, занимающим большую часть систолы. Шум не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Изменение его тембра на более грубый и появление диастолического шума подтверждают диагноз эндокардита. На ЭхоКГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов, уменьшение подвижности задней митральной створки.
Перикардит встречается редко и сопровождается шумом трения перикарда, выпотом в его полость, определяемым рентгенологически и при ЭхоКГ, подъемом интервала S-T в стандартных отведениях на ЭКГ.
Повторные эпизоды ОРЛ наблюдаются на фоне миокардитического кардиосклероза и протекают с большей выраженностью и упорством сердечных жалоб.
Ревматический полиартрит (отмечается у 80% пациентов) сопровождается поражением крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых и лучезапястных). Отмечаются боль, отечность периартикулярных тканей, покраснение кожи над суставами. Характерны симметричность, мигрирующий характер («летучесть») и быстрая обратимость суставных поражений при лечении.
Ревматическая хорея развивается у 10-12% больных ОРЛ (чаще у детей и беременных женщин). Сопровождается гиперкинезами (бесцельными непроизвольными движениями), нарушениями статики и координации, сосудистой дистонией, изменениями психики. Может быть мышечная слабость (псевдопаралигическая форма). Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. Малая (ревматическая) хорея может рецидивировать, но к периоду полового созревания проходит бесследно.
Кольцевидная эритема (сыпь розового цвета округлой формы, бледная в центре) наблюдается приблизительно у 6% больных.
Ревматические узелки выявляют у 10% больных детей это плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагающиеся под кожей на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной кости.
Ревматический полисерозит (поражение серозных оболочек) отмечается при тяжелом течении ОРЛ и проявляется перикардитом, плевритом и перитонитом.
Диагностика. Используются диагностические критерии Джонса:
- большие критерии — кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки;
- малые критерии — клинические (артралгия, лихорадка); лабораторные (повышение СОЭ и уровня СРБ); инстру 
ментальные (удлинение интервала P-Q (P-R) на ЭКГ; признаки митральной или аортальной регургитации на ЭхоКГ);
- данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
1. повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител ;
2. позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена.
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию (3-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Прогноз. Определяется наличием эндокардита и формированием порока сердца («памятник угасшему эндокардиту»).
Лечение. Все пациенты ОРЛ должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и начального лечения. При выраженном кардите — соблюдение постельного и сидячего режима в первые 2-3 недели, достаточное количество полноценных белков в диете, ограничение поваренной соли.
Для санации очага стрептококковой инфекции в носоглотке используются антибиотики пенициллиновой группы. Назначают бензилпенициллин в суточной дозе от 1,5 до 4 млн ЕД в виде внутримышечных инъекций в течение 10-14 дней. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют эритромицин по 0,25 г 4 раза в день. В последующем вводят бициллин-5 по 1,5 млн ЕД каждые 3 недели, длительность терапии-до 5 лет.
Противовоспалительная терапия проводится глкжокортикостероидами или нестероидными противовоспалительными препаратами. Предпочтение отдается индометпацину и волъпгарену Глюкокортикостероиды применяют при тяжелом кардите, при максимальной и умеренной активности процесса.
12. Роль стоматолога в первичной и вторичной профилактике острой ревматической лихорадки.
Профилактика ОРЛ. Первичная профилактика направлена на устраненение факторов риска ОРЛ, имеющихся у здоровых людей. Она включает: 1) здоровый образ жизни правильное питание, закаливание, отказ от вредных привычек, соблюдение правил личной гигиены, занятия физкультурой и спортом, улучшение жилищных условий; 2) санацию очагов носоглоточной инфекции и полости рта; 3) диспансеризацию больных, перенесших ангину, фарингит и другие стрептококковые заболевания.
Вторичная профилактика направлена на раннее выявление изменений состояния здоровья, способствующих развитию ОРЛ, или самого заболевания, с целью своевременного оздоровления пациентов или предупреждения обострений уже имеющейся ОРЛ. Она включает: 1) диспансеризацию больных ОРЛ: с целью санации очагов инфекции полости рта и носоглотки больной осматривается стоматологом и лор-врачом 2 раза в год. Больные должны соблюдать постельный режим и проводить антибиотико-терапию (амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) при остром стрептококковом фарингите и ангине; 2) круглогодичную бициллинопрофилактику - регулярное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД каждые 3 недели на протяжении 5 лет после перенесенной ОРЛ. Всем больным, перенесшим ОРЛ, при интеркуррентных инфекциях и малых операциях (экстракция зуба, аборт и др.) показано парентеральное 
введение бензилпенициллина в течение 5 дней с последующим введением бициллина-5.
Третичная профилактика направлена на поддержание жизнедеятельности больного ОРЛ, предупреждение таких осложнений заболевания, как острая и хроническая сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит.