Здавалка
Главная | Обратная связь

Митральные пороки сердца, механизм возникновении, прямые и косвенные признаки их (в том числе клинические проявления в области головы, шеи, полости рта).



Митральная недостаточность - порок сердца, при котором створки митрального клапана во время систолы левого желудочка не закрывают полностью левое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит обратный ток крови (регургитация) из желудочка в левое предсердие.

Этиология. Ревматизм, инфекционный эндокардит, кальциноз митрального кольца (у пожилых), ИБС (разрыв хорд, папиллярных мышц, их дисфункция), синдром Марфана, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, амилоидоз сердца, травма створок митрального клапана.

Патогенез.Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к обратному току крови (регургитации) из левого желудочка в левое предсердие при систоле желудочков. Во время систолы в левом предсердии скапливается избыточное количество крови, что сопровождается его гипертрофией и дилатацией. Диастолическое наполнение левого желудочка также увеличивается, что сопровождается гипертрофией и дилатацией (преобладает). При де­компенсации левого предсердия ретроградно повышается давление вначале в легочных венах, а затем в легочной артерии (пассивная легочная гипертензия). Поэтому поздние стадии порока сопровождаются правожелудочковой недостаточностью.

Клиническая картина. На стадии компенсации жалоб нет. При застое в малом круге появляются одышка при физической нагрузке, изредка - приступы сердечной астмы, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с примесью крови). Позже - боли в области сердца, в правом подреберье (увеличение печени), отеки голеней.

При выраженном застое в малом круге осмотр выявляет умеренный цианоз. Характерны сердечный горб слева от грудины, пульсация в VI межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, обусловленная верхушечным толчком. При пальпации верхушечный толчок разлитой, усиленный, повышенной резистентности.

Перкуторно определяется смещение левой границы от­носительной тупости влево (дилатация левого желудочка) и верхней границы вверх (расширение левого предсер­дия). В далеко зашедших случаях порока - смещение пра­вой границы относительной тупости вправо (дилатация (правого желудочка и предсердия). Перкуторно и рентге­нологически определяется сглаженность талии сердца (митральная конфигурация). Гипертрофию и дилатацию перечисленных отделов сердца можно выявить на ЭКГ и ПриЭхоКГ.

В области верхушки выслушивается ослабление I тона и связанный с I тоном систолический шум, занимающий большую часть систолы или всю систолу. Шум лучше определяется после физической нагрузки в положении на левом боку и проводится в подмышечную область. Могут выслушиваться акцент II тона над легочной артерией (при гипертензии в малом круге) и III тон сердца (при деком­пенсации левого желудочка).

Диагностика. Основывается на выявлении прямых признаков порока по данным аускультации сердца, фоно и эхокардиографии.

Митральный стеноз — порок сердца, характеризую­щийся наличием препятствия току крови в виде сужения левого предсердно-желудочкового отверстия.

Этиология. Практически всегда митральный стеноз является исходом ревматического эндокардита, в единич­ных случаях — карциноидной опухоли или системной красной волчанки.

Патогенез. При уменьшении площади митрального отверстия с 4-6 см2 (норма) до 2 см2 и менее возникает пре­пятствие Движению тока крови из левого предсердия в ле­вый желудочек. Давление в полости левого предсердия по­вышается в 4-6 раз, что сопровождается его гипертрофи­ей и дилатацией. Повышение давления ретроградно расп­ространяется через легочные вены, не имеющие клапа­нов, к капиллярам и легочной артерии (пассивная легоч­ная гипертензия). Приблизительно у 30% больных, вслед­ствие раздражения барорецепторов, развивается рефлек­торный спазм артериол (рефлекс Китаева), что значитель­но повышает давление в легочной артерии до 60-200 мм рт. ст. (активная легочная гипертензия). Рефлекс Китаева спасает легочные капилляры от переполнения кровью, но приводит к выраженному повышению нагрузки на правые отделы сердца. Развиваются вначале гипертрофия и дилатация правого желудочка, а затем и правого предсердия. Клинически это проявляется симптоматикой нарушения оттока крови из большого круга кровообращения.

Клиническая картина. При умеренно выраженном, стенозе жалобы отсутствуют. При значительном сужении клапанного отверстия беспокоят слабость, утомляемость и одышка, которая вначале возникает при значительной физической нагрузке, а в последующем становится посто­янной и усиливается в положении лежа. При усилении одышки появляется кашель, реже - кровохарканье. Пе­риодически, чаще в ночное время, одышка принимает ха­рактер удушья, заканчивающегося развитием отека легких. Характерной жалобой является сердцебиение, обусловленное физической нагрузкой и/или мерцательной аритмией.

Больные выглядят моложе своего возраста. Лицо блед­ное, в области щек — резко очерченный румянец с цианотическим оттенком, отмечается цианоз губ и кончика носа. В области нижней трети грудины опре­деляется сердечный горб, который, как и видимые пуль­сации в области абсолютной тупости сердца и в эпигастрии, обусловлен гипертрофией и дилатацией правого же­лудочка. Сердечная и эпигастральная пульсации лучше определяются при пальпации.

Перкуссия выявляет увеличение левого (смещение гра­ниц относительной тупости вверх и влево в III межреберье) и правого (смещение правой границы относитель­ной тупости вправо) предсердий. Над верхушкой выслу­шивается трехчленный «ритм перепела»: усиленный Iтон с характерным хлопающим оттенком, II тон и тон (или щелчок) открытия митрального клапана, который регист­рируется вначале диастолы. Усиление I тона обусловлено усилением его клапанного компонента за счет недостаточ­ного поступления крови в левый желудочек. Поэтому к началу систолы створки митрального клапана остаются смещенными в полость желудочка и захлопываются с большей скоростью и амплитудой . Тон открытия возникает в связи с тем, что сросшиеся у основания створки митраль­ного клапана в момент его открытия провисают в полость левого желудочка и приходят в колебание. Сразу после то­на открытия митрального клапана выслушиваются убы­вающий (как следствие уменьшения градиента давления между левым предсердием и желудочком) протодиастолический шум. При сохраненной систоле предсердий (отсут­ствие мерцательной аритмии) выслушивается нарастаю­щий пресистолический диастолический шум.

На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, у части боль­ных - мерцание (трепетание) предсердий. При рентгено­графии - митральная конфигурация сердца (за счет уве­личения левого предсердия), расширение легочной арте­рии и правого желудочка, признаки интерстициального отека легких. ЭхоКГ позволяет рассчитать площадь митрального отверстия и градиент давления, из­мерить давление в легочной артерии, определить кальциноз створок, величину левого предсердия, наличие в нем тромбов.

Диагностика. Учитываются наличие диастолического дрожания при пальпации в области верхушки, данные аускультации («ритм перепела», диастолический шум) и ЭхоКГ.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.