Митральные пороки сердца, механизм возникновении, прямые и косвенные признаки их (в том числе клинические проявления в области головы, шеи, полости рта).
Митральная недостаточность - порок сердца, при котором створки митрального клапана во время систолы левого желудочка не закрывают полностью левое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит обратный ток крови (регургитация) из желудочка в левое предсердие. Этиология. Ревматизм, инфекционный эндокардит, кальциноз митрального кольца (у пожилых), ИБС (разрыв хорд, папиллярных мышц, их дисфункция), синдром Марфана, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, амилоидоз сердца, травма створок митрального клапана. Патогенез.Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к обратному току крови (регургитации) из левого желудочка в левое предсердие при систоле желудочков. Во время систолы в левом предсердии скапливается избыточное количество крови, что сопровождается его гипертрофией и дилатацией. Диастолическое наполнение левого желудочка также увеличивается, что сопровождается гипертрофией и дилатацией (преобладает). При декомпенсации левого предсердия ретроградно повышается давление вначале в легочных венах, а затем в легочной артерии (пассивная легочная гипертензия). Поэтому поздние стадии порока сопровождаются правожелудочковой недостаточностью. Клиническая картина. На стадии компенсации жалоб нет. При застое в малом круге появляются одышка при физической нагрузке, изредка - приступы сердечной астмы, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с примесью крови). Позже - боли в области сердца, в правом подреберье (увеличение печени), отеки голеней. При выраженном застое в малом круге осмотр выявляет умеренный цианоз. Характерны сердечный горб слева от грудины, пульсация в VI межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, обусловленная верхушечным толчком. При пальпации верхушечный толчок разлитой, усиленный, повышенной резистентности. Перкуторно определяется смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация левого желудочка) и верхней границы вверх (расширение левого предсердия). В далеко зашедших случаях порока - смещение правой границы относительной тупости вправо (дилатация (правого желудочка и предсердия). Перкуторно и рентгенологически определяется сглаженность талии сердца (митральная конфигурация). Гипертрофию и дилатацию перечисленных отделов сердца можно выявить на ЭКГ и ПриЭхоКГ. В области верхушки выслушивается ослабление I тона и связанный с I тоном систолический шум, занимающий большую часть систолы или всю систолу. Шум лучше определяется после физической нагрузки в положении на левом боку и проводится в подмышечную область. Могут выслушиваться акцент II тона над легочной артерией (при гипертензии в малом круге) и III тон сердца (при декомпенсации левого желудочка). Диагностика. Основывается на выявлении прямых признаков порока по данным аускультации сердца, фоно и эхокардиографии. Митральный стеноз — порок сердца, характеризующийся наличием препятствия току крови в виде сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Этиология. Практически всегда митральный стеноз является исходом ревматического эндокардита, в единичных случаях — карциноидной опухоли или системной красной волчанки. Патогенез. При уменьшении площади митрального отверстия с 4-6 см2 (норма) до 2 см2 и менее возникает препятствие Движению тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Давление в полости левого предсердия повышается в 4-6 раз, что сопровождается его гипертрофией и дилатацией. Повышение давления ретроградно распространяется через легочные вены, не имеющие клапанов, к капиллярам и легочной артерии (пассивная легочная гипертензия). Приблизительно у 30% больных, вследствие раздражения барорецепторов, развивается рефлекторный спазм артериол (рефлекс Китаева), что значительно повышает давление в легочной артерии до 60-200 мм рт. ст. (активная легочная гипертензия). Рефлекс Китаева спасает легочные капилляры от переполнения кровью, но приводит к выраженному повышению нагрузки на правые отделы сердца. Развиваются вначале гипертрофия и дилатация правого желудочка, а затем и правого предсердия. Клинически это проявляется симптоматикой нарушения оттока крови из большого круга кровообращения. Клиническая картина. При умеренно выраженном, стенозе жалобы отсутствуют. При значительном сужении клапанного отверстия беспокоят слабость, утомляемость и одышка, которая вначале возникает при значительной физической нагрузке, а в последующем становится постоянной и усиливается в положении лежа. При усилении одышки появляется кашель, реже - кровохарканье. Периодически, чаще в ночное время, одышка принимает характер удушья, заканчивающегося развитием отека легких. Характерной жалобой является сердцебиение, обусловленное физической нагрузкой и/или мерцательной аритмией. Больные выглядят моложе своего возраста. Лицо бледное, в области щек — резко очерченный румянец с цианотическим оттенком, отмечается цианоз губ и кончика носа. В области нижней трети грудины определяется сердечный горб, который, как и видимые пульсации в области абсолютной тупости сердца и в эпигастрии, обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Сердечная и эпигастральная пульсации лучше определяются при пальпации. Перкуссия выявляет увеличение левого (смещение границ относительной тупости вверх и влево в III межреберье) и правого (смещение правой границы относительной тупости вправо) предсердий. Над верхушкой выслушивается трехчленный «ритм перепела»: усиленный Iтон с характерным хлопающим оттенком, II тон и тон (или щелчок) открытия митрального клапана, который регистрируется вначале диастолы. Усиление I тона обусловлено усилением его клапанного компонента за счет недостаточного поступления крови в левый желудочек. Поэтому к началу систолы створки митрального клапана остаются смещенными в полость желудочка и захлопываются с большей скоростью и амплитудой . Тон открытия возникает в связи с тем, что сросшиеся у основания створки митрального клапана в момент его открытия провисают в полость левого желудочка и приходят в колебание. Сразу после тона открытия митрального клапана выслушиваются убывающий (как следствие уменьшения градиента давления между левым предсердием и желудочком) протодиастолический шум. При сохраненной систоле предсердий (отсутствие мерцательной аритмии) выслушивается нарастающий пресистолический диастолический шум. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, у части больных - мерцание (трепетание) предсердий. При рентгенографии - митральная конфигурация сердца (за счет увеличения левого предсердия), расширение легочной артерии и правого желудочка, признаки интерстициального отека легких. ЭхоКГ позволяет рассчитать площадь митрального отверстия и градиент давления, измерить давление в легочной артерии, определить кальциноз створок, величину левого предсердия, наличие в нем тромбов. Диагностика. Учитываются наличие диастолического дрожания при пальпации в области верхушки, данные аускультации («ритм перепела», диастолический шум) и ЭхоКГ. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|