 |
|
Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[6])
1.2. Имя ___________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество [7]______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
| 1.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком “V”) |
1.5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность[8] __________________
| 1.8. Серия | 1.9. Номер |
1.10. Дата выдачи ___________________________________________
1.11. Гражданство: ___________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[9]:
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
| ж) № дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира |
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
| лицо без определённого места жительства[10] |
1.13. Адрес места пребывания[11] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ______________________________
(республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт _________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
| ж) № дома (владение) | з) корпус (строение) | и) квартира |
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[12]:
а) вид документа ________________________
| б) серия | в) номер |
г) кем и когда выдан _________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______
(при наличии)
| 1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом): | домашний | служебный | |||||
| 1.17.2. Адрес электронной почты ________________. |
2. Сведения о представителе застрахованного лица[13]
2.1. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
| 2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: | |||||||
| мать | отец | иное | (нужное отметить знаком “V”) | ||||
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
| 2.6. Серия | 2.7. Номер |
2.8. Дата выдачи _____________________________________________
(число, месяц, год)
| 2.9. Контактный телефон: | код | домашний | служебный |
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
| Подпись застрахованного лица/его представителя[14] | Расшифровка подписи | ||
| Дата: ______________ | |||
| (число, месяц, год) | |||
| Заявление принял: ________ | |||
| (подпись представителя страховой медицинской организации) | (расшифровка подписи) | ||
Дата: _________________ М.П.
(число, месяц, год)
Приложение № 2
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
В ____________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
Ходатайство
______________________________
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица
Прошу зарегистрировать гражданина ________________________
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.[15])
в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице 1
1. Фамилия [16] ______________________________________________
2. Имя 2__________________________________________________
3. Отчество 2______________________________________________
| 4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком “V”) |
5. Дата рождения [17] :___________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения :__________________________________________
7. Гражданство: _____________________________________________
8. Адрес места пребывания:
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт ____________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________
| ж) № дома (владение) | з) корпус (строение) | и) квартира | ||||||||||
| 9. Контактная информация[18]: 9.1. Телефон (с кодом): | домашний | служебный | ||||||||||
| 9.2. Адрес электронной почты: ________________. | ||||||||||||
________________ ____________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
ходатайствующей организации)
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
Приложение № 3
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
В ______________________________
(наименование страховой медицинской организации)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче полиса обязательного медицинского страхования
(выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса [19]
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [20]:
| 1) полис обязательного медицинского страхования; | 1. | 1) в форме бумажного бланка; | |
| 2) переоформленный полис обязательного медицинского страхования; | 2. | 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; | |
| 3) дубликат полиса обязательного медицинского страхования . | 3. | 3) в составе универсальной электронной карты гражданина . |
в связи с2:
| 1) первичным получением полиса обязательного медицинского страхования единого образца; | ||
| 2) изменением фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения; | ||
| 3) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе; | ||
| 4) ветхостью и непригодностью полиса; | ||
| 5) утратой ранее выданного полиса; | ||
| 6) окончанием срока действия полиса [21]. |
1. Сведения о застрахованном лице
| 1.1. | Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[22] |
1.2. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[23])
1.3. Имя __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество [24]__________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
| 1.5. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком “V”) |
1.6. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: ______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
| 1.9. Серия | 1.10. Номер |
1.11. Дата выдачи ____________________________________________
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных[25]
2.1. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество ___________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
| 2.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком “V”) |
2.5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:_____________________________________
(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица[26]
| 3.1. | Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[27]. |
3.2. Фамилия ____________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
| 3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: | |||||||
| мать | отец | иное | (нужное отметить знаком “V”) | ||||
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________
| 3.7. Серия | 3.8. Номер |
3.9. Дата выдачи _________________________________________
| 3.10. Контактный телефон: | код | домашний | служебный |
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_____________ ________________________________
(подпись застрахованного
лица/его представителя)[28] (расшифровка подписи)
Дата: _______________________________
(число, месяц, год)
| Заявление принял: ________ | |
| (подпись представителя страховой медицинской организации) | (расшифровка подписи) |
Дата: _________________ М.П.
(число, месяц, год)
Приложение № 4
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
"___" ___________ 20__ г. N 0000000000000000
По настоящему временному свидетельству ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,
___________________________________________
(дата рождения, вид документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________
серия и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи)
Место рождения: ______________________________________________
| Пол: | муж. | жен. | (нужное отметить знаком “V”) |
имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» до «___» __________ 20___г.
Подпись застрахованного лица ______________________
Подпись представителя страховой медицинской организации________
М.П.
Приложение № 5
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации
____________________
(подпись, расшифровка подписи)
м. п.
"___" _____________ 20__ г.
Акт № _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными за 20____ г.
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе:
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность работника страховой медицинской организации)
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность работника страховой медицинской организации)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность работника территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20___ г.
| № стр. | Бумажные полисы (штук) | Электронные полисы (штук) | Временные свидетельства (штук) | |
| Признано недействительными, всего | ||||
| Списано и уничтожено |
Члены комиссии:
1. ___________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ___________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ___________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил __________________________________
(фамилия, имя, отчество и подпись представителя территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
«__» _____ 20___ г. «__» _____ 20___ г.
М.П. М.П.
страховой медицинской организации территориального фонда
обязательного медицинского страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
___________________________
(подпись, расшифровка подписи)
м. п.
"___" _____________ 20__ г.
Приложение № 6
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
Директору ________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________
(наименование территориального фонда)
от _____________________
(должность и фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации)
Уведомление
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить _____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________________________ .
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
| Реестровый номер | ||
| Полное наименование страховой медицинской организации | ||
| Полное наименование филиала страховой медицинской организации | 2.1 | |
| Краткое наименование страховой медицинской организации | ||
| Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации | ||
| Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации | 4.1 | |
| Код причины постановки на учет налогоплательщика страховой медицинской организации | ||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| Организационно-правовая форма страховой медицинской организации | ||
| Фамилия, имя, отчество, № телефона, факса руководителя, адрес электронной почты | ||
| Фамилия, имя, отчество, № телефона, факса руководителя филиала, адрес электронной почты | 8.1 | |
| №, дата выдачи, дата окончания действия лицензии | ||
| Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации |
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации
____________________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение № 7
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
Директору_________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________
(наименование территориального фонда)
от ________________________
(должность и фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации)
Заявление
об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _____________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить ______________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
с ________________
(число, месяц, год)
по причине ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации
_______________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
Приложение № 8
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
Директору _____________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________
(наименование территориального фонда)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации,
__________________________________
наименование медицинской организации
(реестровый номер ___________________)
Уведомление
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить __________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
| Реестровый номер | ||
| Полное наименование медицинской организации | ||
| Краткое наименование медицинской организации | ||
| Адрес (место) нахождения медицинской организации | ||
| Код причины постановки на учет налогоплательщика | ||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| Организационно-правовая форма медицинской организации | ||
| ФИО, № телефона, факса руководителя , адрес электронной почты | ||
| №, дата выдачи, дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность | ||
| Виды медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования |
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(число, месяц, год)
Приложение № 9
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
АКТ №___ от ________ 20____г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
по состоянию на ___________20___года
(месяц)
_______________________________ ___________________________________________
(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской организации)
обязательного медицинского страхования)
(руб.)
| № п/п | Наименование показателя | По данным страховой медицинской организации | По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования |
| 1. | Задолженность по оплате на начало отчетного месяца всего, в том числе: | ||
| 1.1. | по оплате медицинской помощи | ||
| 1.2. | по расходам на ведение дела | ||
| 2. | Общая сумма средств по заявкам на получение средств на оплату медицинской помощи | ||
| 3. | Перечисленная сумма средств на оплату медицинской помощи всего, в том числе: | ||
| 3.1. | из средств нормированного страхового запаса | ||
| 3.2. | по подушевым нормативам | ||
| 4. | Общая сумма средств на расходы на ведение дела | ||
| 5. | Перечисленная сумма средств на расходы на ведение дела | ||
| 6. | Задолженность по оплате на конец отчетного месяца всего, в том числе: | ||
| 6.1. | по оплате медицинской помощи | ||
| 6.2. | по расходам на ведение дела | ||
| 7. | Объем средств, подлежащих возвращению страховой медицинской организацией всего, в том числе | ||
| 7.1. | по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | ||
| 7.2. | средства, поступившие от юридических и физических лиц, ответственных за причинение вреда здоровью застрахованных лиц |
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования _________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации _________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 10
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
В _________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ №____
на _____________________________
(месяц, год)
от_________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в объеме ________________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель
медицинской организации _____________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер медицинской ___________ ________________
организации (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления заявки: «___»_____________20__ г.
Дата принятия заявки: «___»_____________20__ г.
Исполнитель _____________ ___________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
Приложение № 11
к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
Реестр счетов
______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за период с _______________________ по ___________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ___________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
| № п/п | Фами-лия, имя, отче-ство | Пол | Дата рож-де-ния | Место рожде-ния | Граж-дан-ство | Дан-ные доку-мента, удос-тове-ряю-щего лич-ность | Место жите-льства | Место ре-гист-рации | СНИЛС | № полиса обязате-льного меди-цинско-го страхо-вания | Статус застра-хо- Ванно-го (рабо-тающийнерабо-таю-щий) | Вид ока-занной меди-цинской помощи | Сроки оказания меди-цинской помощи | Объемы оказан-ной меди-цинской помощи | Стои-мость оказан-ной меди-цинской помощи | Диаг-ноз | Специ-аль- ность меди-цин- ского работ-ника, оказав-шего меди-цин- скую помощь | Ре- зультат обра-щения за меди-цинской по- мощью |
| Руководитель медицинской организации ____________________________ | Главный бухгалтер _____________________________ | ||||||||
| (подпись, расшифровка подписи) | (подпись, расшифровка подписи) | ||||||||
М.П.
Исполнитель_________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________ .
Приложение № 12
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от «28» декабря 2010 г № 1219н
Образец
Перечень
санкций, применяемых к медицинским организациям
| № п/п | Перечень дефектов, нарушений | Санкции | |
| Сумма, не подлежащая оплате уменьшение оплаты, возмещения | Размер штрафа | ||
| Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц | |||
| 1.1. | Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе | ||
| 1.1.1. | на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования | - | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.1.2. | на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации | - | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.1.3. | нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | - | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.2. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе | ||
| 1.2.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания | - | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.2.2. | повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания | возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания - | пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, |
| 1.3. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе | ||
| 1.3.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания | - | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 1.3.2. | повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания | возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания - | пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, |
| 1.4. | Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
| 1.5. | Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, формуляр лечения стационарного больного, согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
| Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованных лиц | |||
| 2.1. | Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.2. | Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации, в том числе | ||
| 2.2.1. | о режиме работы медицинской организации | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.2.2. | об условия оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе сроков ожидания медицинской помощи | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.2.3. | о видах оказываемой медицинской помощи | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.2.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.2.5. | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.2.6. | о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.3. | Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.4. | Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации, в том числе | ||
| 2.4.1. | о режиме работы медицинской организации | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.4.2. | об условия оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе сроков ожидания медицинской помощи | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.4.3. | о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.4.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.4.5. | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| 2.4.6. | перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесяти процентной скидкой со свободных цен | - | двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год |
| Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи | |||
| 3.1. | Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) | - | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи | ||
| 3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.2.2. | приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - |
| 3.2.3. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | |
| 3.2.4. | приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.2.5. | приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий | ||
| 3.3.1. | приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - |
| 3.3.2. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | |
| 3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.5. | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай первичного и повторного оказания медицинской помощи | - |
| 3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | |
| 3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.9. | Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - |
| 3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях | сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно | - |
| 3.11. | Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания |
| 3.12. | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством | - | пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | |||
| 4.1 | Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 4.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.3. | Отсутствие в первичной документации: | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства | |||
| письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях | |||
| 4.4. | Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6. | Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: | ||
| 4.6.1. | включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6.2. | несоответствие сроков лечения согласно первичной медицинской документации застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией | - |
| Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | |||
| 5.1. | Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | ||
| 5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме представленной медицинской помощи по реестру счетов | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4. | некорректное заполнение полей реестра счетов | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку) | сто процентов стоимо ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|